Diğer

Ankilozan Spondilit’te Kemik Mineral Yogunlugu

  • Bahar Çakmak
  • Hidayet Sari

Turk J Osteoporos 2003;9(4):-

ÖZETAnkilozan spondilit(AS) kronik inflamatuar romatizmal bir hastaliktir. Bu hastalardaki önemli ve sik bir komplikasyon da osteoporozdur. Ancak AS ile osteoporoz arasinda hastalik süresi, aktivitesi, fonksiyonel durum iliskisini ortaya koyan çalismalar çeliskilidir.Bu nedenle çalismanin amaci , ankilozan spondilitli hastalarda kemik mineral yogunlugu kaybi ile hastalik aktivasyonu ve fonksiyonel durum arasindaki korelasyonu ortaya koymakti.Çalismaya Modifiye New-York, ESSG ve Amor kriterlerine göre tani koydugumuz 21 erkek ve 5 kadin hasta alindi. Hastalik süresi ve hastalarin yasi-cinsi sorgulandi. Ileri dönemdeki olgular( ankiloz gelismis lomber omurgaya sahip ) çalismaya alinmadi. Hastalarin lomber bölge ve femur boynu bölgelerinin DEXA( Hologic) ile kemik mineral yogunlugu(KMY) ölçüldü. Her hastanin hastalik aktivasyonu belirleyicileri olarak BASDAI, fonksiyonel durum için BASFI indeksleri kullanildi. Hastalarin KMY degerleri ile hastalik süresi, BASDAI, BASFI indekslerinin korelasyonu arastirildi.Hastalarimizin KMY; lomber omurgada ve femur boynunda %11,5 osteoporoz sinirlarinda idi. Ama lomber bölgesinki KMY degerleri ile gerek hastalik süresi , gerekse BASFI ve BASDAI gibi hastalik aktivasyonu indeksi arasinda korelasyon saptanmadi. Femur boynu bölgesindeki KMY degerleri ile hastalik süresi arasinda zayif ters korelasyon var iken , BASFI ve BASDAI gibi hastalik aktivasyonu indeksleri ile korelasyon saptanmadi. Sonuç olarak; AS’li hastalarda, hastaligin kendisi disinda osteoporozun da sekonder olarak hastaligin prognozunu ve komplikasyonlarini etkiliyebilecegi düsünülmeli, teshis ve tedavi programinda bu konuya yer verilmelidir.Anahtar kelimeler: AS, osteoporosis, hastalik aktivitesiSUMMARYAnkylosing Spondylitis (AS), a chronic inflammatory rheumatic disease. One of the most frequent and important complications in these patients is osteoporosis. There are controversial studies on the correlation of osteoporosis and disease duration, activity and functional status.Twenty-one male and five female patients diagnosed as AS according to Modified New York, ESSG( European Spondyloartropaties Study Group) and Amor criteria were included in this study. Disease duration and age-sex of the patients was assessed. Patients with ankylosed lumbar spine in late stages of the disease were excluded. Bone mineral density (BMD) was measured by DEXA( Hologic) at lumbar and femoral neck regions. BASDAI was used for evaluation of disease activity and BASFI index for functional status evaluation.Correlation of BMD with disease duration, BASDAI and BASFI indexes was assessed.BMD at lumbar spine and femoral neck regions was found to be osteoporotic in 11,5 % of the patients. In the lumbar region there was no correlation between BMD and disease duration, BASFI and BASDAI indexes. BMD values of femoral neck showed a weak inverse correlation with disease duration, while no correlation was found between BMD and BASFI and BASDAI. As a conclusion in AS patients osteoporosis besides the disease itself many secondarily influence disease prognosis and complications. Therefore osteoporosis should be evaluated in the management and follow-up of AS patients.Key words: AS, osteoporosis, disease activiy

GIRIS VE AMAÇ

Ankilozan spondilit, etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komsu yapilarda belirgin inflamasyon ile karakterize, omurgada progresif kemik füzyonuna yol açan kronik inflamatuar romatizmal bir hastaliktir. AS omurgayi hareketsiz birakmakta, ileri dönemde omurga ve tutulum yaparsa özellikle kalçada sakatlik, özürlülük yapmaktadir. AS’li hastalardaki önemli ve sik bir komplikasyonun osteoporoz oldugu düsünülmektedir. Osteoporoz mekanik streslerin omur cisimlerinden sindesmofit köprüler yüzünden uzaklasmasina veya inflamatuar sürece baglanmaktadir (1,2).Ancak AS’in kendisinin mi, yoksa immobilizasyonun mu osteoporozda rolü oldugu tartismalidir. Ayrica AS’in hastalik süresi, hastalik aktivasyonu ve fonksiyonel indeksler ile arasindaki iliskiyi gösteren çalismalarda tartismali sonuçlar çikmaktadir.Bu nedenle bu çalismada kesin AS tanisi konmus hastalarin kemik mineral yogunlugu (KMY) kaybi ile hastalik süresi , hastalik aktivasyonu ve fonksiyonel indeksler arasindaki korelasyonu ortaya koymayi hedefledik.


Çalismamiz 06.2002 - 06.2003 tarihleri arasinda I.Ü. Cerrahpasa Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalinda yapildi. Aktif dönemdeki Modifiye New York, Amor ve ESSG kriterlerine göre kesin AS tanisi konan 26 hasta çalismaya alindi. Ileri dönemdeki (tam ankiloz gelismis lomber omurgaya sahip) hastalar ve sistemik hastaligi olan (kardiak problemler, karaciger, böbrek, kan hastaliklari), kooperasyon güçlügü olan hastalar çalismaya alinmadi.Hastalarin yasi, cinsiyeti, kilo-boyu, meslegi, anamnezi, fizik muayene bulgulari, KMY, laboratuar ve radyolojik tetkik sonuçlari degerlendirildi.Hastalarin kemik mineral yogunlugu ölçümü dual enerji X ray absorbsiometri( DEXA; Hologic QDR 4500 SL, Bedford.MA) ile yapildi.Hastalarin fonksiyonel degerlendirmesi BASFI indeksi ile; hastalik aktivitesi ise BASDAI indeksi ile yapildi.Bath AS fonksiyonel indeks (BASFI) 1990’da gelistirilmistir. VAS ile degerlendirilen 10 maddeden olusur. Maddelerin ortalamasi alinarak 0-10 arasinda belirlenir. Dougados fonksiyonel indeksi ile karsilastirildiginda, BASFI’nin daha kisa oldugu, hafif dizabiliteyi tanimlamada daha duyarli oldugu görülmüstür. Fizik tedavi uygulananlarda tedavi etkinliginin degerlendirilmesinde ayirtedebilme (diskriminatif) kapasitenin daha iyi oldugu belirtilmistir (3,4). Bath AS hastalik aktivite indeksi (BASDAI), hastalik aktivitesi, hastalik progresyonu ve prognozu konusunda bilgi verir. Hasta tarafindan da uygulanabilir.Vizüel analog skala ile yorgunluk, spinal ve periferik eklem agrisi, lokalize hassasiyet, kalitatif ve kantitatif olarak sabah tutuklugu degerlendirilir.Yaklasik bir dakikada cevaplanabilir, güvenilir ve duyarli bir ölçümdür (4,5). Istatistiksel analiz: Verilerin degerlendirmesi SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programinda yapildi. Karsilastirmalarda Mann Whitney U, ki-kare test kullanildi.Pearson korelasyon analizi ile iliskiler degerlendirildi. P 0.05 anlamli kabul edildi.BULGULAR

Çalismamizdaki hastalar 21 erkek ve 5 kadin hastadan olusmaktaydi. Hastalarimizin yas ortalamasi 38,6 idi. Hastalik süresi yeni tani alan hastalar ile 240 aydir tanisi konmus hastalardan olusmakta idi.L1-4 bölgesindeki KMY degerlerine göre hastalarin %42,3’ ü normal, %46,2’si osteopeni, %11,5’i osteoporozdu. Femur boynu bölgesindeki KMY degerlerine göre ise hastalarin %34,6’ ü normal, %53,8’si osteopeni, %11,5’i osteoporoz idi (tablo 1, tablo 2).L1-L4 ile femur boynu bölgesi degerleri arasinda zayif derecede pozitif korelasyon vardi (42) (Tablo 3 ) (Sekil 1).Femur boynu bölgesindeki KMY degerleri ile hastalik süresi arasinda zayif ters korelasyon var iken (319), BASFI ve BASDAI gibi hastalik aktivasyonu indeksi ile korelasyon saptanmadi. (Tablo 3) (3,4).L1-L4 bölgesindeki KMY degerleri ile ise gerek hastalik süresi , gerekse BASFI ve BASDAI gibi hastalik aktivasyonu indeksleri arasinda korelasyon saptanmadi (Tablo 3) (Sekil 5).


TARTISMA

Ankilozan spondilit(AS) etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komsu yapilarda belirgin inflamasyon ile karekterize, omurgada progresif kemik füzyonuna yol açan kronik inflamatuar bir hastaliktir. AS’li hastalardaki önemli ve sik bir komplikasyon da osteoporozdur. Osteoporoz mekanik streslerin omur cisimlerinden sindesmofit köprüler yüzünden uzaklasmasina veya inflamatuar sürece baglanmaktadir (3).Bessant ve Keat’in literatür taramasinda osteoporoz insidansi %18-62 arasindadir. 30 yillik dönemdeki takiplerde vertebral kompresyon fraktürü riski %14 iken normal populasyonda %3.4’dü. Patogenez erken dönemde TNF a ve IL-6, geç dönemde ise mobilite azligi ve ekstraspinal kemige bagli vertebral destege baglanmaktadir (7). Hastalarimizin KMY degerleri % 11,5 osteoporoz sinirlarinda idi. Hiçbirinde kompresyon kirigi yoktu. Bu durumu aktif günlük yasam aktivitelerine sahip genç erkek hasta agirlikli olmalarina baglamaktayiz.Maillefert ve arkadaslari 54 hastada 2 yillik takip çalismasinda AS’li hastalarda KMY’ daki degisim hizini ve patogenezi arastirmislardir. Bu çalismada AS’de osteoporoz gelisiminde fiziksel kisitlilik , inflamatuar süreç, tedavi yan etkisinin rolüne bakilmistir. Bu çalismaya göre inflamatuar süreci AS’de osteoporoz patogenezinde sorumlu tutmuslardir (9).Speden ve arkadaslari 50 premenopozal ve 16 postmenopozal hastada yaptiklari çalismada, KMY daki azalma , düsük kemige spesifik alkalen fosfataz ve osteokalsin ile karakterize idi (10).Yilmaz ve Özaslan ise 44 AS ve 41hastadan olusan kontrol grubunda kemik formasyon markirlarini incelemislerdir. Sonuçta osteoblastik aktivitenin normal , osteoklastik aktivitenin yüksek olabilecegi belirtilmektedir (11). Bu da bize AS’de hastaligin direkt kendisinin kemik yikiminda sorumlu oldugunu düsündürür.Mitra, Elvins ve arkadaslarinin çalismasinda 66 AS, 39 kontrol grubunda KMY ile fraktür riski iliskisine bakilmistir. Sonuçta düsük KMY ile vertebra fraktürü arasinda ve hastaligin süresi arasinda korelasyon bulunamamistir. Fraktür ile hastaligin süresi arasinda pozitif korelasyon vardi. AS’de osteoporoz patogenezinde mobiliteden ziyade sitokinler suçlanmistir.Testosteronun da tartismali rolü bulunmaktadir (12). Mitra, Elvins ve Collins’in bir diger çalismalarinda 56 erkek AS’li ve 52 kontrol hastasinda kemik mineral yogunlugunu, serum testosteron, seks hormon baglayici protein, FSH, LH degerleri incelenmistir. Sonuçta cinsiyet hormonlarinda istatiksel anlamli degisiklik bulunmamaktaydi. AS’de KMY ile vertebral fraktür varligi arasinda korelasyon saptanmamistir (13).Meirelles ve arkadaslari 30 hastada yaptiklari çalismalarinda KMY kaybinin femur proksimalinde daha iyi degerlendirildigini belirtmektedirler (8). Bizim olgularimizda erken dönem olmalari nedeniyle sindesmofit gelisimi az olmasi sonucu lomber bölge kemik yogunlugu ile femur boynu kemik yogunlugu arasinda zayif da olsa dogru bir korelasyon oldugu görülmüstür. Ileri AS’li olgularda lomber bölge KMY degerleri, sindesmofitler aldatici olacagindan kalça tutulumu yoksa femur boynu bölgesi incelemesinin hastanin kemik yapisini daha objektif gösterecegi akilda tutulmalidir (3).Hastalarimizda ileri osteoporoz , fraktür yoktu ama AS’li hastalarda küçük travmalar bile spinal fraktüre neden olabilir. Spinal kord yaralanma insidansi yüksektir. Duyu kaybindan komplet hasara kadar degisebilen klinikle karsilasilabilir (12).Ayrica ortalama yasi 38 olan hastalarimizin büyük bir kisminda saptanan osteopeni (%46) ileri yaslarda hastalik ve yasin ilerlemesi ile osteoporoza ve kiriklara sebeb olabilir. Genç yastaki bu patolojinin önlemini almak gerekir. Osteoporoza bagli omurga kirigi gelisebilecegi düsünülmeli, teshis ve tedavide göz önünde bulundurulmalidir.


1. Arnett FC. Ankylosing spondylitis.In:Koopman WJ.Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology. Baltimore,Willams and Wilkins, . 1997;0:0-0.

2. Van der Linden. Ankylosing spondylitis.In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB.Textbook of Rheumatology.Philadelphia:WB Saunders Company, . 1997;0:0-0.

3. 3.Haslock I. Ankylosing spondylitis:Management.In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Philadelphia, Mosby,1998:. 0;0:0-0.

4. Rouf J, Stucki G. Comparison of the DFI and the BASFI. A literature review. J Rheumatol . 1999;26:955-960.

5. 5.Küçükdeveci A.Spondilartropatilerinde siniflama ve hasta izlem parametreleri.Türk Fiz Rehab Derg 2001: (47):. 0;0:113-117.

6. A Calin, J-P Nakache, A Gueguen, et al. Defining disease activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (BASDAI) an appropriate instrument? Rheumatology . 1999;38:0-0.

7. Bessant R, Keat A. How should clinicians manage osteoporosis in Ankylosing Spondylitis.J Rheumatol . 2002;29:9-1511.

8. Meirelles ES,Borelli A, Camargo OP. Influence of disease activity and chronicity in Ankylosing Spondylitis on bone mass loss.Clin Rheumatol . 19999;18:8-364.

9. Maillefert JF, Aho LS, El Maghraoui A, Dougados M, Roux C. Changes in bone density in patients with Ankylosing spondylitis: a two year follow-up study. Osteoporos Int . 2001;12:9-605.

10. Speden DJ,Calin AL et al. Bone mineral density, calcaneal ultrasound, and bone turnover markers in women with Ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 2002;29:21-516.

11. Yilmaz N,Özaslan J. Biochemical bone turnover markers in patients with Ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol . 2000;19:8-92.

12. Mitra D,Elvins M,Speden DJ. The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral density.Rheumatology . 2000;39:9-85.

13. Mitra D, Elvins DM, Collins AJ. Testesterone and TFI in mild ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1999;26:0-2414.