Diğer

Ankilozan Spondilitte Kemik Yogunlugu Ölçüm Yöntemleri ve Kemik Döngüsü Parametrelerinin Özellikleri

  • Füsun Sahin
  • Nurdan Kotevoglu
  • Banu Kuran

Turk J Osteoporos 2005;11(3):-

ÖZETAnkilozan spondilit, omurga ve periferik eklemlerde olagan disi ve asiri yeni kemik olusumu ve kalsifikasyon ile karakterize olmasina ragmen, enflamatuar artritlerin bilinen genel özelliklerinden olan osteoporoza neden olan bir hastaliktir. Mevcut büyük kemik olusumlarinin kemik yogunluk ölçümünü etkilemesi nedeniyle osteoporozun varliginin  ve takibinin yapilmasinda sorunlar olmakta ve en dogru tani yöntemi bulunmaya çalisilmaktadir. Ayrica tani ve takipte yer tuttugundan, inflamatuar hastaliklarda kemik metabolizmasi ve döngüsü de detayli olarak bilinmelidir. Bu yazida ankilozan spondilitte kemik yogunluk ölçümü ve kemik döngüsü parametrelerinin degeri ve kullanimi ile ilgili bilgiler literatür isiginda tartisilmistir.Anahtar kelimeler: Ankilozan spondilit, osteoporoz, kemik mineral yogunlugu, kemik yapim ve yikim göstergeleri  SUMMARYAnkylosing spondylitis, characterised with excessive new bone formation and calcification in spine and peripheral joints, causes osteoporosis which is a general component of inflammatory arthritis. Since is excessive bone formation  affects bone mineral density, there are problems in diagnosis and follow-up of osteoporosis efforts made for finding the right diagnostic tool. Besides bone metabolism and turn-over in inflammatory diseases should be known in detail, because it has a place in diagnosis and follow-up. In this review, bone mineral density in ankylosing spondylitis, the importance and usage of bone turn-over parameters are discussed in the light of literature data.Key words: Ankylosing spondylitis, osteoporosis, bone mineral density, bone formation and resorbtion markers

GIRIS

Ankilozan Spondilit (AS) etyolojisi tam olarak ortaya konamamis esas olarak sakroiliak eklemleri ve aksiyal iskeleti etkileyen periferik eklem tutulumunun da olabilecegi kronik enflamatuar bir hastaliktir (1). Omurga ve periferik kemiklerde entezis bölgelerinin enflamasyonu erken hastalikta lokal kemik erozyonlarina veya tendon yapisma bölgesi etrafinda osteoporoza (OP) neden olur. Ancak hastalik ilerledikçe omurgada yeni kemik formasyonu ve ankiloz ortaya çikar. AS’de OP’un en fazla suçlanan nedeni; immobilite ve kullanmamadir. Bunun yani sira kikirdak-kemik döngüsündeki bozukluk, hastalik aktivitesi ile iliskili olarak kemik göstergelerindeki artis (2), makrofaj interlökin düzeylerindeki artis (3,4) da suçlanmaktadir. AS’li erkek hastalarda yapilan çalismalarda omurga tutulumuna ait minör radyografik belirtiler varken, hastaligin erken dönemlerinde hem omurga hem de kalça kemik mineral yogunlugunda (KMY) kontrollere göre anlamli düsük degerler belirtmektedir (5). Azalmis aksiyel KMY ile artmis vertebral fraktür prevalansi AS’de OP’un tani ve takibinde degerlendirme yöntemlerinin denenmesine neden olmustur(6,7). KMY ölçümünde kullanilan ve AS’li hastalarda çalisilmis yöntemler söyledir (Tablo 1).


SINGLE FOTON ABSORPSIYOMETRI (SPA):

Teknik, bazi izotop kaynaklari veya x-isini tüplerinden kaynak alan gama isini fotonlarinin iletiminin ölçülmesi prensibine dayanmaktadir. Yumusak doku kalinliginin sabit oldugu bölgelerde kullanilabildigi için sadece distal radius ve ulnada ölçüm yapilabilir. Kortikal kemik hakkinda bilgi vermesi, trabeküler kemik hakkinda yeterli bilgi vermemesi nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir (8,9). AS’li hastalarda yapilmis 2 çalismada apendiküler OP göstermede basarisiz oldugu saptanmistir (10,11).


DUAL FOTON ABSORPSIYOMETRI:

SPA’nin aksiyal iskeleti degerlendirememesi nedeniyle gelistirilmis bir yöntemdir. Lomber bölgenin yanisira tüm vücut ve femur da ölçülebilir. Ölçüm yaptigi bölgede trabeküler ve kortikal kemigin birlikte yogunlugunu yansitmakta ve yalanci negatiflik orani yüksek bir sistemdir. Tedavi maliyetinin yüksek olmasi, yüksek radyasyon orani ve tedavi takibinde güvenilir olmamasi nedeniyle tercih edilmemektedir (8,9). Bu teknikle yapilan 2 çalismada erken hastalikta vertebradaki BMD kaybi göstermekle birlikte ilerlemis hastalikta gösteremedigi belirtilmektedir (5,6,7,8,9,10,11)


DUAL X-RAY ABSORPSIYOMETRI (DEXA):

Daha yeni, daha kisa sürede uygulanabilen, daha düsük radyasyon dozu veren bir kemik yogunluk ölçüm yöntemidir. Lomber bölge, proksimal femur, distal radius ve tüm vücuttta ölçüm yapilabilmesi hem trabeküler hem de kortikal kemigin degerlendirilmesine olanak verir. Osteofitler, hiperostoz, aort kalsifikasyonlari, yumusak doku kalsifikasyonlari, skolyoz, metal implantlar, vertebral kiriklar yalanci negatif sonuçlar elde edilmesine neden olabilir. Yanlis sonuçlari en aza indirgemek için yaygin olarak kullanilmamakla birlikte lateral çekimler yapilabilir. Bunun için standart makinelerde hasta lateral dekübit pozisyonunda yatirilarak veya masanin etrafinda 90 derece dönebilen C-kollu tarayicilar kullanilabilir (8,9). AS’li hastalarda lateral dekübit DEXA taramasi posteroanterior (PA) taramaya göre teknik olarak daha zordur ve presiziyon kaybi meydana gelir. Presiziyon hatasi PA taramada %1-2 olarak tahmin edilmektedir, lateral taramada ise bu hata %2,5-5’dir. Ancak C bar ile hasta supin yatarken yapilabilen lateral çekimlerde bu hata azalmaktadir (12). Ondokuz AS’li hastanin kontrollerle karsilastirildigi bir çalismada; L1-4 ve L3 PA KMY’de kontrollere göre fark saptanmamis, lateral L3, femur boynu ve toplam kalça KMY ise kontrollere göre en az -1,0 SD düsük olarak bulunmustur. PA L1-4 ve L3 ile ölçüm yapilan 1 hastada osteoporoz saptanmasina ragmen lateral L3 ile 5 hastada osteoporoz tanisi konmustur. Ayrica lateral L3 KMY kalça KMY ile korele bulunmustur (12). AS’li hastalarda OP saptanmasinda femur boynu KMY ölçümleri daha fazla önem tasimaktadir ve üzerinde daha çok çalisilmis bir konudur. 11 yillik hastalik süresi ve 6,5 cm bel Schoberi (BS) olan hastalarda hem lomber hem femur boynunda KMY azalmasi görüldügü halde 20,3 yillik hastalik süresi olan, BS 5 cm’nin altinda olan hastalarda femur boynunda KMY azaldigi halde lomber omurga KMY normal sinirlarda bulunmustur (5). Donnelly ve arkadaslarinin (7) yaptigi bir çalismada ise 87 hasta (62E, 25 K) incelendiginde hafif hastalikta (BS 4 cm’den fazla ) ve orta derecedeki hastalikta (BS 2-3,9 cm) hem lomber bölge hem de femur boynunda KMY düsükken, agir hastalikta (BS 0-1,9 cm) lomber bölge KMY artarken femur boynunun azalmaya devam ettigi bulunmustur. Sonuçta hastalik ciddiyeti ve süresi arttikça lomber KMY’nun normal degerlerde saptanmasi, femur boynu KMY’nun azalmaya devam etmesi nedeniyle AS’li hastalarin tani ve tedavi takibinde femur boynu KMY ölçümü önerilmistir (7). Hastalik aktivitesi ile OP arasindaki iliskiyi degerlendiren çalismalar incelendiginde: 71 erken AS’li hastanin (10 yil) degerlendirildigi çalismada L2-4, femur boynu, total vücut KMY ve kemik mineral içerigi (KMI) bakildiginda; lomber ve femur boynu KMY, total vücut KMY ve KMI kontrollere göre düsük olarak bulunmustur ama DEXA ölçümleri ile hastalik aktivite degerleri (ESR, CRP, BASDAI) arasinda anlamli iliski saptanmamistir. Bu çalismada da yine hastalik süresi ile femur boynu KMY korele olarak bulunmustur (13). Hastalik aktivitesi ile OP arasinda iliski bulunmamasi ise hastalik aktivitesinin her zaman laboratuar parametreleri ile ortaya konamamasi ve hastaligin uzun, kronik gidisatina baglanmistir. Ancak sakroiliak eklem tutulumun fazla oldugu siddetli hastalikta sakroiliak tutulumun derecesi arttikça femur boynu KMY’nun azaldigi saptanmistir (14). Periferik artritin ise risk grubunda yer almadigi artriti olanlar ve olmayanlar arasinda OP yönünden anlamli fark olmadigi tespit edilmistir. Ayni sekilde KMY’nin enflamatuar barsak hastaliginin eslik ettigi olgularda farklilik göstermedigi de saptanmistir (7)DEXA ile ölçüm yapilabilen diger bölgeler incelendiginde; distal radius KMY’nun AS’li hastalarda normal kontrollere göre farkli olmadigi (10), tüm vücut KMY’nun ise femur boynu KMY’na ek faydali bilgi vermemesi nedeniyle önerilen yöntemler arasina girmemislerdir (7). AS’li hastalarda KMY’nun cinsiyet ile olan iliskisi arastirildiginda; 87 hastanin incelendigi çalismada (62E, 25K) erkeklerde lomber KMY’nun (0,99gr/cm2) kadinlara göre (1) anlamli olarak daha düsük oldugu bulunmustur (7). AS’li kadinlarda cinsiyet ve yas eslesmis kontrol grubuna göre kalça KMY 0,39 SD asagidadir, bu deger erkeklerde 1 SD asagida olarak saptanmaktadir (14). Bir baska deyisle normal kontrollere göre femur boynu KMY degerleri premenopozal kadinlarda %5, erkeklerde ise %10 azalmis bulunmaktadir (5,6,7,8,9,10,11,12,6,7,8,9,10,11,12,13,14).Fraktür orani ise kadinlarda %8,3, erkeklerde %13,7 olarak saptanmis, erkeklerde kirik riski 4 kat artarken kadinlarda benzer bulunmustur. Vertebra fraktürlerinin yasa, hastalik süresine ve hastalik siddetine göre artis gösterdigi belirtilmektedir (7). Kadin hastalarda menopoz durumuna göre inceleme yapildiginda; 50 pre ve 16 postmenopozal AS’li kadinin incelendigi çalismada her iki grupta da kontrollere göre femur boynu ve total kalça KMY anlamli olarak düsük bulunmustur. Ortalama t skoru postmenopozal kadinlarda -2,2, premenopozal kadinlarda -1,1 olarak bulunmusken, z skorlarina bakildiginda yas artisi ile birlikte skorda artis izlenmemis ve iki grupta da -0,39 olarak saptanmistir. Lomber omurga KMY’da ise AS ve normal kontroller arasinda fark bulunmamistir. Kadinlarda yasa bagli kaybin ötesinde hastalik süresi ile kalça KMY’da progresiv artis görülmedigi belirtilmistir (14).Özet olarak; AS’li hastalarin DEXA ile OP tetkikinde su anda femur boynu KMY en kiymetli ölçüm yöntemidir. Omurga ölçümü için lateral çekim yapilabilir. Erken hastalikta hem lomber hem femoral kayip olurken ilerleyen hastalikta lomber ölçümler normale dönmekte femoral kayip artmaktadir.


KALKANEAL ULTRASON (QUS):

Yöntemin en önemli avantaji küçük, ucuz ve tasinabilir bir ekipman olmasi, radyasyon içermemesidir. Kalkaneus ve patellada trabeküler kemigi, tibiada kortikal kemigi ve falankslarda integral kemigi degerlendiren teknikler vardir. Yapilan çalismalarda yasli bireylerde kemik mineral yogunlugundan bagimsiz olarak fraktür riskinin belirlenmesinde yararli oldugu bildirilmistir. Ancak genç kadinlarda kemik mineral yogunlugu ile korelasyonu zayif bulunmustur (8,9). Normal populasyonda da kalkaneal ölçüm ile kalça ve lomber KMY arasinda orta derecede bir iliski ortaya konmustur (15,16) Bir diger dezavantaji belirleyicilik özelliginin zayif olmasi ve tedavi takibininde yeterli duyarlilikta olmamasidir (8,9).Erken AS’li 71 (hastalik süresi 10 yil) hastanin degerlendirildigi çalismada L2-L4 ve femur boynu KMY ve KMI, kalkaneal QUS kullanildiginda QUS parametrelerinin (ses zayiflamasi, ses hizi, sertlik) kontrol grubuna göre hafifçe düsük oldugu ancak bu düsüklügün istatistiksel olarak anlamli olmadigi saptanmistir. Incelendiginde; QUS parametrelerinin yalnizca OP hasta grubunda düsük oldugu bulunmustur. DEXA ölçümleri ve QUS degerleri arasindaki iliskiye bakildiginda ise orta dereceden iyi dereceye kadar iliski bulunmustur.QUS degerlerinde yalnizca azalmis KMY olan hastalarda azalma görüldügünden, ayrica kontrol grubuna göre anlamli farklilik saptanmadiginda KMY’a ek bilgi saglamadigi bildirilmistir (13).Bir baska çalismada 18 pre ve 5 postmenopozal AS’li kadinda kalkaneal QUS yapildiginda; sadece kalkaneal ses hizi ile kalça KMY arasinda anlamli iliski saptanmistir. Ayrica kalkaneal QUS ölçümleri hiç bir kemik döngüsü belirteci ile korele bulunmamistir. Yine hastalik aktivitesi belirteci olarak CRP ile QUS arasinda anlamli iliski bulunmamistir (14). AS’li hastalarda artmis kirik riski, ekstremiteden çok aksiyel iskelette oldugu için apendiküler KMY’nu saptamaya yönelik görüntüleme tekniklerinin, kalkaneal QUS gibi, kullanilmasinin, özellikle henüz dikkatli bir validasyonu yapilmadigi için, çok mantikli görünmedigini belirten yazarlar da bulunmaktadir (17).


En önemli özelligi trabeküler ve kortikal kemigi ayri ayri degerlendirebilen tek tani yöntemi olmasidir. Trabeküler kemigin degerlendirilmesinde vertbra, kortikal kemigin degerlendirilmesinde radius kullanilabilir. Üç boyutlu anatomik bir lokalizasyona olanak tanir ve bu sekilde degerlendirilen bölgenin tamami hakkinda bilgi verir. Trabeküler agi göstermede ve osteoporotik hastalari saglamlardan ayirmada faydalidir (8,9). AS’li hastalarda yapilan tek çalismada özellikle lateral lomber omurga QCT, AP lomber KMY yüksek olan hastalarda azalmis trabeküler kemik dansitesini göstererek tani degerini yükselttigi saptanmistir(11). QCT’nin dezavantajlari ise sistemin pahali olusu ve verilen radyasyon dozudur (8,9).Sonuç olarak; AS’li hastalarin OP saptanmasinda QCT mi, lateral L3 DEXA mi, yoksa femur boynu DEXA mi uygulansin dendiginde cevap; 3 yöntemin de birbirine benzer hassasiyette olmalari nedeniyle elde hangisi mevcutsa o kullanilabilir seklinde olmaktadir (17).KEMIK DÖNGÜSÜ GÖSTERGELERI:

Kemik metabolizmasini degerlendirirken; mineral matriks için kalsiyum metabolizmasi, organik matriks için biyokimyasal göstergeler (kollojen döngüsü), ve kemik hücrelerinin islevlerinin degerlendirilmesi esastir. Kemik kalitesini biyokimyasal açidan degerlendirmede kemik döngüsü göstergelerinin yeri ve önemi büyüktür (18) (Tablo 2).


VITAMIN-D VE PTH

Kemik metabolizmasindaki önemli rolleri nedeniyle AS’li hastalarda Vitamin-D ve PTH’nin özellikleri ile ilgili de çalismalar yapilmistir.Vitamin D metabolitleri enflamatuar prosesi regüle etmede ve hem osteoblast hem de osteoklastlar üzerinde önemli rol oynarlar (25,26). 1,25(OH)2D3’nin azalmis serum seviyeleri intestinal Ca absorbsiyonunda azalmayi indükleyebilir ve hastalik aktivitesi periyodlari negatif Ca balansinin hizlanmasina neden olabilir (27). 1,25(OH)2D3’nin osteoblast aktivitesini etkileyerek ALP, osteokalsin, osteopontin, matriks Glaprotein’i için mRNA indüksiyonuna, kollajen için mRNA baskilanmasina neden oldugu bilinmektedir. Yüksek hastalik aktivitesinin Vitamin D metabolitleri üzerindeki etkisini açiklayacak 2 olasi mekanizma vardir: 1- 1a-hidroksilaz aktivitesindeki supresyona bagli 1,25(OH)2D3 azalmasi 2- Immunokompetan hücrelerdeki Vitamin D reseptörüne 1,25(OH)2D3 baglanmasinin artmasi (27,28).AS’de 1,25(OH)2D3 düzeyinin incelendigi çalismalara bakildiginda: Hastalik süresi 1-34 yil arasinda degisen 70 AS’li hasta üzerinde yapilan bir çalismada 1,25(OH)2D3 ve PTH düzeylerinin kontrollere göre az oldugu, serum Ca, Kemik ALP, renal Ca ekskresyonunda farklilik olmadigi belirlenmistir. Yine bu çalismaya göre 1,25(OH)2D3 ve PTH düzeylerinin, hastalik aktivitesi (ESR, CRP, BASDAI) ile negatif yönde korelasyon gösterdigi saptanmistir. Üriner DPD’nin de hastalik aktivitesi parametreleri ile güçlü bir korelasyon gösterdigi bulunmustur(27). Ancak 1,25(OH)2D3 düzeyleri ve PTH düzeyleri arasinda kontrollere göre fark olmadigini belirten çalismalar da mevcuttur (12,13,14,15,16,17,18,19).Sonuç olarak; AS’li hasta çalismalarinda formasyonun azaldigini bildiren yayinlarin yanisira (19,20,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29) rezorbsiyonun arttigina dair veriler elde eden çalismalar da bulunmaktadir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Henüz bir ortak karara varilmamistir. Hastaligin kronik dogasi nedeniyle de osteoporozu monitorize etmek zor oldugu için bugün klinik pratikte degerlendirme amaciyla kullanilmasinin henüz söz konusu olmadigi düsünülmektedir (17).


1. Donnelly S, Doyle DV, Denton A ve ark: Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:21-117.

2. Cooper C, Carbone L, Michet CJ ve ark: Fracture risk in patient with ankylosing spondylitis: a population based study. J Rheumatol . 1994;21:82-1877.

3. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989;. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet . 1989;2:5-1483.

4. Tutuncu ZN, Bilgie A, Kennedy LG et al: Interleukin-6, acute phase reactants and clinical status in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:8-425.

5. Gratacos J, Collado A, Filella X et al: Serum cytokines (IL-6, TNF-alfa, IL-1beta and IFN-gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity. Br J Rheum . 1994;33:31-927.

6. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I et al: Evidence of impaired cartilage/bone turnover in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, . 1995;54:9-556.

7. 1. van der Linden S, van der Heijde D: Ankylosing Spondylitis. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology (Sixth Edition), Ed:. 0;0:0-0.

8. Bessant R, Keat A: How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? J Rheumatol. Jul. 2002;29:9-1511.

9. Faulkner KG, McClung MG, Coleman LJ ve ark: Quantitative ultrasound of the heel: correlation withdensitometric measurement at different skeletal sites. Osteoporosis Int . 1994;4:7-42.

10. Tromp AM, Smit JH, Deeg JH ve ark: Quantitative ultrasound measurements of the tibia and calcaneus in comparison with DXA measurements at various skeletal sites. Osteoporosis Int . 1999;9:5-230.

11. Speden DJ, Calin IA, Ring FJ ve ark: Bone mineral density, calcaneal ultrasound, and bone turnover markers in women with ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 2002;29:21-516.

12. Toussirot E, Michel F, Wendling D: Bone density, ultrasound measuremets and body composition in early ankylosing spondylitis. Rheumatology . 2001;40:8-882.

13. Bronson WD, Walker SE, Hillman LS ve ark: Bone mineral density and biochemical markers of bone mineral metabolism in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1998;25:35-929.

14. Devogelaer JP, Maldague B, Malghem J ve ark: A comparison of plain radiographs with single- and dual-photon absorptiometry and with quantitative computed tomography. Appendiculer and vertebral bone mass in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum . 1992;35:7-1062.

15. Ralston SH, Urquhart GWD, Brzeski M ve ark: Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ . 1990;300:5-563.

16. Faulkner KG: Update on bone density measurement. Rheum Dis Clin N Am . 2001;27:9-81.

17. 8. Güven Z: Görüntüleme yöntemleri ve histomorfometri. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:23-107.

18. Manolagas SCV: Role of cytokines in bone resorption. Bone . 1995;16:7-63.

19. Pacifici R: Cytokines and osteoclast activity. Calcif Tissue Int . 1995;56:8-27.

20. Lange U, Jung O, Teichmann J ve ark: Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and parathyroid hormone in ankylosing spondylitis. Osteoporosis Int . 2001;12:5-1031.

21. El Maghraoui A, Borderie D, Cherrau B ve ark: Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1999;26:9-2205.

22. 23. Garnero P, Delmas PD: Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds: Osteoporosis. Academic Press, California, 2001:. 0;0:77-459.

23. 22. Ataman S: Kemik döngüsü ve biyokimyasal faktörler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:57-65.

24. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I ve ark: Evidence of impaired cartilage bone turnover in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1995;54:9-556.

25. Ekenstam EA, Sverker L, Hallgren L: Serum osteocalsin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides: relation between inflammatory activity and the effect of glucocorticoids and remission inducing drugs. Ann Rheum Dis . 1986;45:90-484.

26. Franck H, Keck E: Serum osteocalsin and vitamin-D metabolites in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1993;52:6-343.

27. 18. Durmaz B: Biyokimyasal göstergeler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporozda Kemik Kalitesi. Günes Kitapevi, Ankara, 2004:. 0;0:175-192.

28. Boullion R, Okmamura WH, Norman AW: Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocr Rev . 1995;16:57-200.

29. MacDonald AG, Birkinshaw G, Durham B ve ark: Biochemical markers of bone turnover in seronegative spondyloarthropathy: relationship disease activity. Br J Rheumatol . 1997;36:0-50.

30. 1. van der Linden S, van der Heijde D: Ankylosing Spondylitis. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology (Sixth Edition), Ed:. 0;0:0-0.

31. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I et al: Evidence of impaired cartilage/bone turnover in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, . 1995;54:9-556.

32. Gratacos J, Collado A, Filella X et al: Serum cytokines (IL-6, TNF-alfa, IL-1beta and IFN-gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity. Br J Rheum . 1994;33:31-927.

33. Tutuncu ZN, Bilgie A, Kennedy LG et al: Interleukin-6, acute phase reactants and clinical status in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:8-425.

34. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989;. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet . 1989;2:5-1483.

35. Cooper C, Carbone L, Michet CJ ve ark: Fracture risk in patient with ankylosing spondylitis: a population based study. J Rheumatol . 1994;21:82-1877.

36. Donnelly S, Doyle DV, Denton A ve ark: Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:21-117.

37. 8. Güven Z: Görüntüleme yöntemleri ve histomorfometri. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:23-107.

38. Faulkner KG: Update on bone density measurement. Rheum Dis Clin N Am . 2001;27:9-81.

39. Ralston SH, Urquhart GWD, Brzeski M ve ark: Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ . 1990;300:5-563.

40. Devogelaer JP, Maldague B, Malghem J ve ark: A comparison of plain radiographs with single- and dual-photon absorptiometry and with quantitative computed tomography. Appendiculer and vertebral bone mass in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum . 1992;35:7-1062.

41. Bronson WD, Walker SE, Hillman LS ve ark: Bone mineral density and biochemical markers of bone mineral metabolism in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1998;25:35-929.

42. Toussirot E, Michel F, Wendling D: Bone density, ultrasound measuremets and body composition in early ankylosing spondylitis. Rheumatology . 2001;40:8-882.

43. Speden DJ, Calin IA, Ring FJ ve ark: Bone mineral density, calcaneal ultrasound, and bone turnover markers in women with ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 2002;29:21-516.

44. Tromp AM, Smit JH, Deeg JH ve ark: Quantitative ultrasound measurements of the tibia and calcaneus in comparison with DXA measurements at various skeletal sites. Osteoporosis Int . 1999;9:5-230.

45. Faulkner KG, McClung MG, Coleman LJ ve ark: Quantitative ultrasound of the heel: correlation withdensitometric measurement at different skeletal sites. Osteoporosis Int . 1994;4:7-42.

46. Bessant R, Keat A: How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? J Rheumatol. Jul. 2002;29:9-1511.

47. 18. Durmaz B: Biyokimyasal göstergeler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporozda Kemik Kalitesi. Günes Kitapevi, Ankara, 2004:. 0;0:175-192.

48. Franck H, Keck E: Serum osteocalsin and vitamin-D metabolites in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1993;52:6-343.

49. Ekenstam EA, Sverker L, Hallgren L: Serum osteocalsin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides: relation between inflammatory activity and the effect of glucocorticoids and remission inducing drugs. Ann Rheum Dis . 1986;45:90-484.

50. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I ve ark: Evidence of impaired cartilage bone turnover in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1995;54:9-556.

51. 22. Ataman S: Kemik döngüsü ve biyokimyasal faktörler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:57-65.

52. 23. Garnero P, Delmas PD: Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds: Osteoporosis. Academic Press, California, 2001:. 0;0:77-459.

53. El Maghraoui A, Borderie D, Cherrau B ve ark: Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1999;26:9-2205.

54. Manolagas SCV: Role of cytokines in bone resorption. Bone . 1995;16:7-63.

55. Pacifici R: Cytokines and osteoclast activity. Calcif Tissue Int . 1995;56:8-27.

56. Lange U, Jung O, Teichmann J ve ark: Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and parathyroid hormone in ankylosing spondylitis. Osteoporosis Int . 2001;12:5-1031.

57. Boullion R, Okmamura WH, Norman AW: Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocr Rev . 1995;16:57-200.

58. MacDonald AG, Birkinshaw G, Durham B ve ark: Biochemical markers of bone turnover in seronegative spondyloarthropathy: relationship disease activity. Br J Rheumatol . 1997;36:0-50.

59. 1. van der Linden S, van der Heijde D: Ankylosing Spondylitis. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology (Sixth Edition), Ed:. 0;0:0-0.

60. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I et al: Evidence of impaired cartilage/bone turnover in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, . 1995;54:9-556.

61. Gratacos J, Collado A, Filella X et al: Serum cytokines (IL-6, TNF-alfa, IL-1beta and IFN-gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity. Br J Rheum . 1994;33:31-927.

62. Tutuncu ZN, Bilgie A, Kennedy LG et al: Interleukin-6, acute phase reactants and clinical status in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:8-425.

63. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989;. Will R, Palmer R, Bhalla AK ve ark: Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet . 1989;2:5-1483.

64. Cooper C, Carbone L, Michet CJ ve ark: Fracture risk in patient with ankylosing spondylitis: a population based study. J Rheumatol . 1994;21:82-1877.

65. Donnelly S, Doyle DV, Denton A ve ark: Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1994;53:21-117.

66. 8. Güven Z: Görüntüleme yöntemleri ve histomorfometri. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:23-107.

67. Faulkner KG: Update on bone density measurement. Rheum Dis Clin N Am . 2001;27:9-81.

68. Ralston SH, Urquhart GWD, Brzeski M ve ark: Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ . 1990;300:5-563.

69. Devogelaer JP, Maldague B, Malghem J ve ark: A comparison of plain radiographs with single- and dual-photon absorptiometry and with quantitative computed tomography. Appendiculer and vertebral bone mass in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum . 1992;35:7-1062.

70. Bronson WD, Walker SE, Hillman LS ve ark: Bone mineral density and biochemical markers of bone mineral metabolism in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1998;25:35-929.

71. Toussirot E, Michel F, Wendling D: Bone density, ultrasound measuremets and body composition in early ankylosing spondylitis. Rheumatology . 2001;40:8-882.

72. Speden DJ, Calin IA, Ring FJ ve ark: Bone mineral density, calcaneal ultrasound, and bone turnover markers in women with ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 2002;29:21-516.

73. Tromp AM, Smit JH, Deeg JH ve ark: Quantitative ultrasound measurements of the tibia and calcaneus in comparison with DXA measurements at various skeletal sites. Osteoporosis Int . 1999;9:5-230.

74. Faulkner KG, McClung MG, Coleman LJ ve ark: Quantitative ultrasound of the heel: correlation withdensitometric measurement at different skeletal sites. Osteoporosis Int . 1994;4:7-42.

75. Bessant R, Keat A: How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? J Rheumatol. Jul. 2002;29:9-1511.

76. 18. Durmaz B: Biyokimyasal göstergeler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporozda Kemik Kalitesi. Günes Kitapevi, Ankara, 2004:. 0;0:175-192.

77. Franck H, Keck E: Serum osteocalsin and vitamin-D metabolites in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1993;52:6-343.

78. Ekenstam EA, Sverker L, Hallgren L: Serum osteocalsin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides: relation between inflammatory activity and the effect of glucocorticoids and remission inducing drugs. Ann Rheum Dis . 1986;45:90-484.

79. Marhoffer W, Stracke H, Masoud I ve ark: Evidence of impaired cartilage bone turnover in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis . 1995;54:9-556.

80. 22. Ataman S: Kemik döngüsü ve biyokimyasal faktörler. In: Gökçe-Kutsal Y, ed: Osteoporoz. Günes Kitapevi, Ankara, 2001:. 0;0:57-65.

81. 23. Garnero P, Delmas PD: Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds: Osteoporosis. Academic Press, California, 2001:. 0;0:77-459.

82. El Maghraoui A, Borderie D, Cherrau B ve ark: Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol . 1999;26:9-2205.

83. Manolagas SCV: Role of cytokines in bone resorption. Bone . 1995;16:7-63.

84. Pacifici R: Cytokines and osteoclast activity. Calcif Tissue Int . 1995;56:8-27.

85. Lange U, Jung O, Teichmann J ve ark: Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and parathyroid hormone in ankylosing spondylitis. Osteoporosis Int . 2001;12:5-1031.

86. Boullion R, Okmamura WH, Norman AW: Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocr Rev . 1995;16:57-200.

87. MacDonald AG, Birkinshaw G, Durham B ve ark: Biochemical markers of bone turnover in seronegative spondyloarthropathy: relationship disease activity. Br J Rheumatol . 1997;36:0-50.