GIRIS VE AMAÇ

Kemik hastaliklari içinde en sik görülen ve uzayan yasam süresi nedeniyle önemli bir halk sagligi problemi olan osteoporoz, düsük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyapisinin bozulmasina bagli olarak kemik kirilganliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir (1).Osteoporozun fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik boyutlarinin oldugu bilinmektedir. Yasam kalitesine etkisi ise son yillarda arastirma konusu olmustur (1).Osteoporoz kronik bir hastaliktir. Kronik hastaliklarin depresyona neden oldugu bilinmektedir (2,3). Osteoporoza bagli fiziksel degisiklikler, kifoz olusumu, boy kisalmasi ve karinda bombelesme gibi deformitelerdir. Bu deformiteler de önemli psikolojik sorunlara yol açmaktadir. Osteoporoz sonucu gelisen kirik, akut ve kronik agri, hareket kisitliligi ve fonksiyonel yetersizlik de yapar. Fiziksel sorunlar hastalarin kendine bakim ve günlük yasam aktivitelerini etkiler. Zamanla sosyal aktivitelere katilma, ziyaret ve hobilerde kisitlanma meydana gelebilir. Tüm bunlar sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete gelismesine sebep olur. Fiziksel, sosyal ve psikolojik faktörler osteoporozlu hastanin yasam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (4).Son yillarda osteoporozlu hastalarin yasam kalitesi degisik çalismalarda ve anketlerde degerlendirilerek, özellikle tedavilerin basarilarinin takibinde parametre olarak kullanilmaya baslanmistir (5,6,6,7). Osteoporozda yasam kalitesini degerlendirmek için Nottingham Saglik Profili , Beck ve Hamilton Depresyon skalalari , SF 36 (Short form 36) ve QUALEFFO-41 ( Quality of life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis) gibi degisik ölçütler ve anketler kullanilmistir.Bunlardan herhangi birinin digerine üstünlügü bugün için kesin olarak söz konusu degildir. Ancak QUALEFFO-41’ in osteoporozlu hastalarda dogru ve tekrarlanabilir sonuçlar verdigi çalismalarda gösterilmistir (5,6).Osteoporozda çesitli tedavi yöntemleri bulunmaktadir. Önleyici, tedavi edici ve rehabilitasyon uygulamalari son yillarda belirgin yararlar saglamistir (8,9).Kalsiyum osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde önemli bir yer almaktadir. Kalsiyumun barsaktan emilimi baslica 1.25 (OH)2 D vitaminine bagli olarak aktif transportla gerçeklesir. Kalsiyum alinmasi ile kemik mineral yogunlugu (KMY) arasinda pozitif bir baglanti bulunmaktadir. Özellikle çocuklukta ve gençlikte optimal bir doruk kemik kütlesine ulasilmasinda kalsiyum etkilidir. D vitamini esas olarak kalsiyum absorbsiyonunu arttirma yoluyla etkili olmakla birlikte, ayni zamanda osteoblast fonksiyonunu da stimüle edebilir. Ancak parathormon aktivitesinde azalmaya neden olur. Aktif D vitamini metaboliti olan kalsitriol barsaktan kalsiyum emilimini ve kemige çökmesini saglar (10,11).Genel olarak D vitamini eksikliginin yaslilarda yaygin oldugu, KMY’nu azalttigi ve günlük bildirilen D vitamini ihtiyaçlarinin karsilanmasi gerektigi kabul görmektedir (12). Osteoporoz konusunda risk faktörlerinin tanitilmasi, önlenebilir risk faktörleri konusunda bilinçlendirme ve diyet ile aktivite yönünde tesvik saglamak önemli yararlar saglayabilir (13). Medikal tedavinin sürekliligi osteoporozun tedavisi ve önlenmesinde önemlidir (14).Bu çalismanin amaci, depresyonlu postmenopozal osteoporozu olan olgularda kalsitriolün, kemik mineral yogunlugu, agri ve yasam kalitesi üzerine olan etkisini degerlendirmektir.

BULGULAR

Çalismaya katilan hastalarda agrinin lokalizasyonu açisindan iki grup arasinda farklilik saptanmadi (p= 0.957) (Tablo 1).Depresyon saptanan ve saptanmayan olgularda agri siddetinde tedavi öncesine göre tedavi sonrasi düzelme saptandi (Tablo 2). Ancak düzelme açisindan aralarinda anlamli fark bulunmadi.Hamilton skalasina göre, olgularin 27’sinde (%37.5) depresyon vardi. Yas, boy, kilo, vücut- kitle indeksi (BMI), menopoz süresi ve menopoz yasi açisindan depresyon saptanan ve saptanmayan olgular arasinda istatistiksel farklilik bulunmadi (Tablo 3).Depresyonlu olgularin L1-L4 ortalama T, Femur total Z skoru depresyon saptanmayan olgulardan anlamli olarak düsük idi (sirasiyla p= 0.008, p= 0.006, p= 0.065). Her iki grupta tedavi ile T skorlarinda anlamli düzelme saptandi. Tedavi sonrasi depresyonlu olgularda ortalama L1-L4 ve Femur total T skoru depresyon saptanmayan olgulardan anlamli olarak düsük idi ( sirasiyla p= 0.031 ve p= 0.006) (Tablo 4).Tedavi sonrasi, L1- L4 T ve Z skoru, Femur total T skoru depresyon saptanan olgularda, saptanmayan olgulara göre anlamli olarak daha fazla düzelmistir (Tablo 5).Depresyonlu hastalarda, tedavi öncesi Hamilton skalasi puani arttikça, L1-4 T skorunun (R= 0.432,p= 0.005) ve Femur total T skorunun (R= -0.528, p= 0.005) azaldigi saptandi (Sekil 1 ve 2). SF-36 ile T ve Z skorlari arasinda iliski saptanmadi.

TARTISMA

Osteoporoz, düsük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyapisinin bozulmasi sonucu kemik kirilganliginin ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir (1).Osteoporoz kronik bir hastaliktir. Kronik hastaliklar depresyona neden olmaktadir. Osteoporoza bagli fiziksel degisiklikler önemli psikolojik sorunlara yol açabilir. Osteoporoza bagli gelisen kirik, agri, hareket kisitliligi ve fonksiyonel kayiplar kendine bakim ve günlük yasam aktivitelerini de etkileyebilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Zamanla sosyal aktivitelere katilma, ziyaret ve hobilerde kisitlanma meydana gelebilir. Bunun sonucu sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete gelismesi olabilir (17). Bu degisiklikler osteoporozlu hastanin yasam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Bunlara uyku bozukluklari, istahsizlik, yorgunluk, sosyal uyumsuzluk ve ölüm korkusu gibi sorunlar eklenebilir (18).Osteoporoz, tüm iskelet sistemini etkilese de yakinmalara özellikle omurgada neden olur. Hastalarin büyük çogunlugunda sirt ve bel agrilari bulunur. Bizim olgularimizda da depresyonu olan ve olmayan gruplarda aksiyel lokalizasyon ön planda idi. Osteoporozlu olgular, agri, boy kisalmasi, sirt kamburlugunda artis ve yürüyüs ve denge bozuklugundan yakinabilirler. Olgularimizin tümünde agri vardi. Osteoporozda agri periostal kaynaklidir. Ayrica yumusak dokularin gerilme, kompresyon ve inflamasyonu sonucu da agri olabilir (19).Yas ve cinsiyet kemik kütlesi ve kirik riski açisindan en güçlü belirleyicilerdir. Yasin ilerlemesi ile hem kadin hem de erkeklerde kemik kaybi artmaktadir. Osteoporoz kadinlara oranla erkeklerde daha az görülmektedir (20). Bunun nedenleri arasinda, erkeklerdeki kisa yasam beklentisi, iskelet gelisimi sirasindaki yüksek kemik kütlesi orani ve kemik yikimini hizlandirici menopoz esdegeri bir durumun olmamasi sayilabilir (21). Çalismamiz postmenopozal depresyonlu ve depresyonu olmayan kadinlarda yapildi. Depresyonu olmayanlarin ortalama yasi 64.1 ± 6.2 , menopoz süreleri ortalama 16.5 ± 6.2 yil ve menopoz yasi 47.6 ± 5.4 iken diger grupta ortalama yas 66.5 ± 7.8, menopoz süresi 19.2 ± 8.6 ve menopoz yasi 47.2 ± 4.4 olarak bulundu. Her iki gruptaki olgular da yasli ve uzun menopoz süresine sahipti. Bu iki faktör, osteoporoz gelisiminde risk faktörleri idi (22,23).Osteoporoz genellikle ileri yaslarda görülür. Bu yas grubunda metabolik, dejeneratif, tümöral ve psikolojik hastaliklar sik meydana gelmektedir. Yas ilerledikçe psikolojik sorunlardan depresyon ön plana çikmaktadir. Kronik hastaliklarin depresyona neden oldugu da bilinmektedir (2,3). Michelson ve arkadaslari yaptiklari çalismada osteoporoz ile depresyon arasinda pozitif bir iliski oldugunu göstermislerdir (24). Schweiser ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada major depresyon tedavisi gören hastalarda düsük lomber kemik yogunlugu saptanmistir (25).Halbreich ve arkadaslari da ayni sekilde major depresyon nedeniyle tedavi altinda olan hastalarda kemik mineral yogunlugunu düsük olarak saptamislardir (26).Bizim olgularimizin %37.5 (n=27)’sinde depresyon bulunmaktaydi. Fiziksel olarak deformite, klinik ve radyolojik olarak kirik yoktu. Olgularimizin ileri yasta bulunmalari, menopoz sürelerinin uzun olmasi, agrinin kronik ve ortanin üzerinde olarak saptanmasi depresyona zemin hazirlayan faktörler olarak düsünülebilir. Osteoporozda çesitli tedavi yöntemleri bulunmaktadir. Önleyici, tedavi edici ve rehabilitasyon uygulamalari son yillarda belirgin yararlar saglamistir (8,9). Kalsiyum osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde önemli bir yer almaktadir. Genel olarak D vitamini eksikliginin yaslilarda yaygin oldugu, KMY’nu azalttigi ve günlük bildirilen D vitamini ihtiyaçlarinin karsilanmasi gerektigi kabul görmektedir (12). Kemik yapisinin 2/3’ünün mineral ve bu mineralin de %40’inin kalsiyum oldugu dikkate alindiginda, diyetle alinan kalsiyumun kemik yapisindaki önemi açikça görülür. Yeterli miktarda kalsiyum alinmasi, doruk kemik kütlesi degerinin elde edilmesinde rol oynadigi kadar, bu degerin korunmasinda ve devam ettirilmesinde de önemli rol oynar.Kemiklerdeki kalsiyum birikimi büyüme hizina bagli olarak artar ve 25 yas civarinda en yüksek düzeye ulasir. Otuz yasa kadar kemigin kalsiyum miktarinda önemli bir degisim olmaz. Bu yastan sonra kalsiyum içeriginde azalma baslar. Kemikteki kalsiyum kaybi menopozla birlikte hizlanir. Bu nedenle, osteoporoz riskinin azaltilmasinda, büyüme çaginda yeterli kalsiyum alimi çok büyük önem tasir. Diyetteki kalsiyum eksikligi ile osteoporoz iliskisi bir çok çalismada gösterilmistir. Çocukluk çaginda düzenli süt tüketmis olan postmenopozal kadinlarda kemik dansitesi yüksek saptanmis, ayrica osteoporoza bagli kiriklarin ortalama baslangiç yasinin diyet ve aktivite düzenlenmesiyle yaklasik 10 yil kadar geciktirilebilecegi öne sürülmüstür. Fakat, diyetle kalsiyum desteginin, doruk kemik kütlesinin olusma döneminden sonraki yarari konusunda kesin bulgular yoktur. Geç postmenopozal dönemde ise kemik kaybi hizini azaltir. Hayatin tüm dönemlerinde kalsiyumun osteoporozdan korunma açisindan önemli, ancak tek basina küçük bir rolü oldugu açiktir. Osteoporozlu hastaya günde 500-1000 mg ve üzerinde kalsiyum aç olarak verilmelidir. Ayrica premenopozal kadin hastalara kalsiyumdan zengin bir beslenme önerilir (27).Diyetle alinan kalsiyumun emilebilmesi için vitamin D’ye gerek ihtiyaç vardir. Yas ilerledikçe barsaklardan kalsiyum emilimi ile kalsiyum emilimini uyaran vitamin D’nin fizyolojik aktif formu olan 1,25-dihidroksikolekalsiferol sentezi de azalmaktadir. Östrojen eksikligi de kemik ve barsaklarda aktif D vitaminine direnç olusturmaktadir. Vitamin D baslica iki kaynaktan saglanmaktadir: Besinler ve ciltteki üretim. Barsaktan D vitamini emilimi yaslandikça %40 azalirken deride üretimi de düser. Yaslilarin yaklasik %80’inde D vitamini yetersizligi bildirilmistir. D vitamini eksikligi barsaklardan kalsiyum emilimini bozmakta, hafif bir sekonder hiperparatiroidiye neden olabilmekte ve kemik kaybi hizlanmaktadir. Diyette kalsiyumun yanisira D vitaminine de önem verilmeli, günese maruz kalma ile D vitamini sentezinin arttirilmasi önerilmelidir (13). Tilyard ve arkadaslari 1992 yilinda 622 vertebrasinda kompresyon kirigi olan postmenopozal kadin üzerinde yaptiklari çalismalarinda 3 yil boyunca günde 2 kez 0.25 mcg kalsitriol veya 1 gr elementer kalsiyum kullanmislar ve 3 yil süreyle kalsitriol kullanilarak tedavi edilen kadinlarda yeni meydana gelen vertebra kiriklarinin sayisini anlamli olarak daha az tespit etmislerdir (28).Aloia ve arkadaslari postmenopozal kadinlarda uygulanan kalsitriol tedavisinin kalsiyum emilimini arttirip kemik resorbsiyonunu azaltarak kemik kaybini önledigini bulmuslardir (29).Galagher ve Goldgar, postmenopozal osteoporozun iki yil süreyle kalsitriol kullanilarak tedavi edilmesine, plaseboya kiyasla omurgadaki kemik dansitesinde ve vücut total kalsiyum miktarinda artisin eslik ettigini göstermislerdir (30).Saridogan-Eryavuz ve arkadaslari, 37 postmenopozal osteoporotik omur kirigi saptanan kadin hastada yasam kalitesini degerlendirmek için Oualeffo-41 ve SF-36 indekslerini kullanmislar ve osteoporotik vertebra kiriklarinin günlük yasam aktivitesi ve genel ruh halinde degisiklikler yaptigini saptamislardir (31).Toplam 304 kadinin incelendigi bir çalismada aralarinda Qualeffo-41 ve SF-36‘ininda incelendigi dört ayri sorgulama yöntemi karsilastirilmis ve hepsinin de uygulanabilirligi ortaya konmustur (32).Bizim çalismamizda kalsitriol ve kalsiyum kombine tedavisi agri, BMD, depresyon ve yasam kalitesi üzerine her iki grupta da etkin bulunmustur. Depresyonlu grupta KMY diger gruba göre düsük olarak saptanmis, bu düsüklük tedavi sonrasi da devam etmistir. Ancak bu düzelme depresyonu olmayan gruba göre anlamlilik göstermistir (Tablo 5). Depresyon derecesinin artmasiyla KMY degerleri negatif bir korelasyon göstermektedir (Sekil-1, Sekil 2). Bu degisim tedavi sonrasinda da sürmektedir. Sonuç olarak osteoporozda BMD artisi, agri azalmasi ile hastalarin yasam kalitesini yükseltmekte, depresif hastalarin durumlari düzelmektedir. Kalsitriol ve kalsiyum ile hastalarin kemik yogunlugu artip, agrilari azalirken daha mobil hale gelerek sedanter yasamdan kurtularak depresyona girmeleri önlenebilmektedir. Böylelikle yasam kalitelerinin yükselecegi kanaatindeyiz.Bu konuda toplum egitimi kampanyalarina öncelik verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki kadinlarin osteoporozdan korunma açisindan yönlendirilmesi ve uyarilmasi saglanmalidir.Egitim, ayrica osteoporoz risk faktörlerinin degistirilebilir olanlari konusunda hastayi bilinçlendirmeyi ve koruma prensiplerini vermeyi kapsar.