Giriş

Gebelikte bel ağrısı, gebeliğe bağlı gelişen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkan ve gebelikte en sık görülen kas iskelet sistemi semptomudur. Gebelikte bel ağrısına neden olan durumlar; pelvik relaksasyon, lomber diskopati, spondilolistezis, koksidini ve postüral bel ağrısı olarak sıralanabilir (1). Sıklıkla ikinci ve üçüncü trimesterde ağrı belirginleşir. Bel ağrısı ile başvuran gebede önemli olan ağrının lokalizasyonu ve yayılımıdır. Siyatalji, spinal sinir kökü basısına işaret eder ve siyatik sinir trasesine uyan ağrı ile başvuran gebede ilk akla gelmesi gereken patoloji lomber disk herniasyonu (LDH) olmalıdır (2). Semptomatik LDH 1-25/10,000 gibi daha nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Gebeliğin LDH için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve var olan disk herniasyonunu kötüleştirebildiği bildirilmektedir (1).

Kalçanın geçici osteoporozu (KGO) ise kalça ağrısının spontan başlayıp, zamanla ortadan kalktığı ve femur başında geç beliren osteoporoz görünümü ile karakterize nadir görülen bir klinik tablodur (3). İlk 1959’da üçüncü trimesterde olan üç gebede “kalçanın geçici demineralizasyonu” olarak Curtiss ve Kincaid tarafından tanımlanmıştır. 1967’de Duncan yük taşıyan eklemlerde ardı sıra gelişen poliartiküler artralji için “gezici bölgesel osteoporoz” tanımını kullanmış, 1968’de Lequesne tarafından “KGO” şeklinde isimlendirme yapılmıştır. İdiyopatik bölgesel osteoporoz, geçici ağrılı osteoporoz, geçici osteopeni, algodistrofi gibi tanımlamalar kullanılsa da günümüzde en yaygın kullanılan KGO ve geçici kemik iliği ödemi sendromudur (4).

Sıklıkla 40-60 yaşlarındaki orta yaşlı erkeklerde ve gebeliğin üçüncü trimesterindeki kadınlarda görülmektedir. Bilateral olgular bildirilmiş olmasına rağmen tipik olarak bir kalça etkilenir (5). Ağrı sıklıkla kasıkta, uyluğun ön yüzünde veya trokanterde lokalizedir, ağırlık vermekle başlar ve eklem hareketleri ile artar. Muayenede yumuşak doku şişliği, effüzyon ve hatta kas atrofisi görülebilir. Klinik tablo giderek kötüleşir ve ağrı başlangıçta dinlenmekle azalırken, zamanla devamlı hale gelir (6). Günler içinde baston gerektirecek kadar şiddetli ağrı gelişir. Fizik muayenede hasta kalçasını sabitleyerek antaljik yürür. Eklem hareketleri açık veya minimal kısıtlı ve ağrılıdır. Öyküde travma veya enfeksiyon yoktur, spontan geliştiğini ifade ederler (7).

Hastalığın etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte birçok hipotez ileri sürülmüştür. Fetal başın annenin obturator sinirine mekanik kompesyonu, venöz dönüş yetersizliği, proksimal sinir kökü patolojileri, kemiğin geçici iskemik hasarı, refleks sempatik distrofinin non-travmatik formu, viral enfeksiyon, hormonal dengesizlik, vitamin C eksikliği ve subkondral kırık suçlanmıştır (8-11). Bölgesel hızlandırıcı fenomen (BHF) aktivasyonunun rolü üzerinde de durulmaktadır. Kemikte mikrohasar birikimi ve mikrofraktürler BHF’yi tetikler. Bunun sonucunda enflamatuvar mediyatörler ve çok sayıda kemik döngüsü odakları aktif olup fokal osteoporoza ve kemik iliği ödemine neden olur (12).

KGO üç klinik evrede ilerler. Birinci evrede birkaç hafta içinde yürümek ve ayakta durmakla oluşan ağrı giderek artar ve eklem hareketi özellikle hareket açıklığının sonlarında ağrılı hale gelir. Antaljik yürüyüş başlar. Radyografik değişiklik gözlenmez. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kemik iliği ödemi gözlenir.           evre başlangıçtan birkaç hafta sonra başlar, aynı klinik semptomlar devam eder. Ancak radyografide proksimal femurda (femur baş ve boyunda) osteoporoz ve demineralizasyon görülür, eklem aralığında daralma olmaz. Üçüncü evrede hastanın semptomları genellikle birkaç ay içinde klinik müdahale olmadan kaybolur. İyileşme süresi değişkendir (5).

Bel, kalça ve bacak ağrısı ile gelen gebe hastalarda radikülopatinin yanı sıra ayırıcı tanıda KGO, avasküler nekrozu (AVN), septik artriti, femur boyun stres fraktürünü, osteoartriti, malignensiyi, gebeliğe bağlı osteoporozu ve yumuşak doku yaralanmalarını düşünmek gerekir (13-15). Biz burada aynı gebelik siklusunda önce akut lomber disk hernisi daha sonra da bilateral KGO gelişen bir hastamızı tartıştık.

Olgu Sunumu

Yirmi sekiz yaşında primipar hasta gebeliğinin 23. haftasında 1 haftadır giderek artan, şiddetli bel, sağ bacak ağrısı ve yürümede zorluk şikayetleri ile başvurdu. Gebeliğinin 20. haftasına kadar süren hiperemezis gravidarum dışında özgeçmişinde özellik yoktu. Hasta ağrısının özellikle hareketle arttığını, istirahatte azalmakla birlikte devam ettiğini söyledi. Fizik muayenesinde lomber lordoz artışı, skolyotik görünümü ve sağda basma fazını kısaltan antaljik yürüyüşü mevcuttu. Palpasyonda sağda paraspinal kas spazmı tespit edildi. Lomber fleksiyon ve sağ lateral fleksiyon kısıtlı ve ağrılıydı. Sağ kalça eklem hareketleri açık; iç ve dış rotasyonlar minimal ağrılıydı. Nörolojik muayenesi normaldi. Düz bacak kaldırma testi sağda 40 derecede pozitifti. Hastanın laboratuvar testleri normal sınırlardaydı. Jinekolojik açıdan değerlendirilen hastanın muayenesi gebelik haftası ile uyumluydu. Lomber bölgenin MRG’sinde L5-S1 düzeyinde santral sağ paramediyan geniş tabanlı belirgin protrüde herniasyon, dural keseye ve sağ S1 sinir köküne indentasyon görüldü (Şekil 1). LDH tanısıyla hastaya parasetamol tablet, istirahat ve fizik tedavi modalitelerinden sıcak paket ile transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) önerildi.

Bir ay sonra kontrole gelen hasta; bel, sağ kalça ve bacak ağrısının devam ettiğini ve 2 haftadır sol kalça ve kasıkta da ağrısının başladığını ve yürümede zorlandığını ifade etti. Hasta önceki muayene bulgularına ek olarak ördekvari yürüyordu, bilateral kalçada iç ve dış rotasyonlar açık, ağrılıydı. FABERE (flexion, abduction, external rotation, extension) testi her iki tarafta da pozitifti. Nörolojik muayenesi normaldi. Hasta ağrılarının yük vermekle ve aktiviteyle arttığını, istirahatle azaldığını tarifledi ve ağrısını vizüel analog skalayla 8 olarak ifade etti. Laboratuvar incelemelerinde, tam kan ve idrar tetkiki, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri, kalsiyum, alkalen fosfataz ve D vitamini düzeyi çalışıldı. D vitamini düzeyi 12,4 ug/L olması dışında başka bir patolojik bulgu yoktu. Hasta gebe olduğu için kalça grafisi çektirilemedi. Bilateral koksofemoral eklem MRG’de kemik iliği ödem sendromu ile uyumlu, sağda belirgin her iki femur boyun ve başında medüller kemikte diffüz yoğun sinyal artışı görüldü (Şekil 2, 3). Hastaya bilateral KGO tanısı konularak önceki tedavisine ek olarak, yatak istirahati ve yüklenmeyi azaltmak için yürüteç önerildi. Her iki kalçaya eklem hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizleri verildi. Hastaya günlük 1000 mg kalsiyum sitrat ve 800 IU D vitamini önerildi. İki ay sonra klinik yakınmaları büyük oranda geçen hastanın muayenesinde sadece kalça iç rotasyonu ağrılıydı. Doğumdan önce 1 aydır hastanın şikayetleri azalmış olsa da kısa süreli litotomi pozisyonunda bile kalça ağrılarının artması sebebiyle, sezaryen ile doğum gerçekleştirildi.

Tartışma

LDH’de, herniye disk fragmanının spinal sinire basısından dolayı ilerleyici bel ve bacak ağrısı olur. Ağrı istirahat ve analjeziklerle tam olarak geçmez, belli pozisyonlarda azalır. Tanısında lomber MRG istenmelidir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi olarak diskektomi yapılmalı ve spinal sinir üzerindeki bası kaldırılmalıdır (2). Bizim olgumuz da 2. trimesterde ilerleyici bel ve sağ bacak ağrısı ile başvurmuştur ve MRG’de L5-S1 düzeyinde santral sağ paramediyan geniş tabanlı belirgin protrüde herniasyon ve sağ S1 sinir köküne indentasyon görülmüştür. Motor defisit veya sfinkter kusuru görülmediğinden dolayı cerrahi düşünülmemiş, konservatif tedavi verilmiştir.

Shifrin ve ark. (16) tarafından yapılan derlemede 6 kadın, 5 erkekten oluşan KGO bulunan 11 hasta incelenmiştir. İncelenen 6 kadın hastada da hastalık gebelik boyunca görülmüştür. İki hastada eş zamanlı olarak her iki kalçada da görülmüş, 3 hastada ise bir, iki ve dört yıl sonra hastalık tekrarlamıştır. Tüm hastalarda kalça ağrısı ağırlık vermekle artmakta ve öyküde travma veya bilinen hastalık bulunmamaktadır. Ağrı çoğunlukla istirahatte azalmış ve kalça hareketlerinde sadece minimal kısıtlanma bulunmaktadır. Tedavide tüm hastalarda ekleme binen yük azaltılmıştır. Her iki kalçada da geçici osteoporoz bulunan hastalarda yürüteç veya tekerlekli sandalye gerekirken, diğerlerinde koltuk değneği yeterli olmuştur. Birkaç hasta semptomlarında önemli bir etkisi olmasa da hafif analjezikleri kullanmıştır. Klinik iyileşme semptom başlangıcından ortalama 4,7 ay sonra görülmüştür. Görülen tek önemli komplikasyon, bir hastada kalçada stres fraktürü ve omurga, diz, ayak bileği ve ayakta geçici multifokal osteoporoz gelişimidir.

Güzel ve Başaran (4) tarafından yapılan derlemede 2000-2009 yılları arasında Türk Tıp Dizini’nde 21’i erkek toplam 30 olgu bildirildiği görülmüştür. Dokuz kadının dördü gebedir. Altı hastada ise bilateral tutulum vardır. Sıklıkla orta yaşlı erkeklerde ve gebeliğin üçüncü trimesterindeki kadınlarda görülmesine rağmen literatürde gebe olmayan kadınlarda da görüldüğüne dair olgu sunumları yer almaktadır (17-19). Bizim olgumuzda da gebeliğin üçüncü trimesterinde kalça ağrısı başlamıştır ve sağ kalçada belirgin olmak üzere her iki kalçada tutulum olmuştur.

Trevisan ve ark. (20) 23 olguda geçici osteoporozda risk faktörlerini incelemişlerdir. Tüm hastalarda önceden geçirilmiş geçici osteoporoz varlığı, kemik metabolizması bozuklukları, sigara kullanımı, ani alt ekstremite aşırı kullanımı ve osteoporoz/osteopeni varlığı araştırılmıştır. En sık görülen risk faktörünün aşırı kullanım (15 hasta) ve ikinci sık risk faktörünün kemik metabolizma bozukluğu (10 hasta) olduğu görülmüştür. Yedi hastada günde 20’den fazla sigara kullanımı, 7 hastada daha önce geçirilmiş geçici osteoporoz, 6 hastada dual enerji X-ray absorsiyometri osteoporotik veya osteopenik sonuç bulunmaktadır. Bizim olgumuzda herhangi bir risk faktörü saptanmamıştır.

Bezer ve ark.’nın (21) yaptığı 3 hastadan oluşan olgu sunumunda, gebeliklerinin üçüncü trimesterinde başlayan tek taraflı kalça ağrısı nedeniyle başvuran hastaların ağrısının birkaç ay içinde giderek şiddetlendiği ve kalça hareketlerinin kısıtlandığı ve ağrılı olduğu görülmüştür. Hastalara ilk bir ay tam yatak istirahati, ardından koltuk değneği ile hareket önerilip, üç ay süreyle non-steroidal anti-enflamatuvar ilaç (NSAİİ) (diklofenak sodyum, 100 mg/gün) uygulanmıştır. Tedavi ile üçüncü ayın sonunda hastaların şikayetleri azalmaya başlamıştır. Olgumuzda da spontan başlayan kalça ve kasık ağrısı, yürümede zorluk ve ördekvari yürüyüş mevcuttu. Kalça hareketlerinde kısıtlılık yoktu ancak iç ve dış rotasyonlar ağrılıydı. Tedavi başlangıcından 2,5 ay sonra şikayetleri giderek azalmıştır.

KGO’nun tanısında temel görüntüleme yöntemi MRG’dir ve semptomların başlamasından itibaren 48 saat içinde bulguları gösterir (22). MRG’nin fetusa kanıtlanmış bir zararı da bulunmamaktadır (5). Ancak hastalığın erken evrelerinde, KGO ile AVN klinik ve radyolojik olarak ayırt edilemez. KGO, AVN’nin erken geri dönüşümlü fazı olarak düşünülmüştür (23). KGO’da MRG’de rastlanan kemik iliği ödemi, AVN’de de görülür. KGO’da tutulum, genellikle femurun proksimalinde ve homojendir, AVN’de ise daha çok femur başının anterosuperior (subkondral) bölgesinde segmental veya fokal tutulum görülür. Radyografik incelemelerde KGO’da femur başı ve boynunda osteopeni görülürken, AVN’de lokalize skleroz, subkondral kollaps (hilal işareti) gözlenir (4,7). Bizim hastamız gebe olduğu için kalça grafisi çektirilmedi. MRG’de literatür ile uyumlu olarak sağda belirgin her iki femur boyun ve başında homojen dağılım gösteren kemik iliği ödemi saptandı.

KGO’nun gebelikle ilişkili jeneralize osteoporozdan ayırt edilmesi önemlidir. Gebelikle ilişkili jeneralize osteoporozda hastalarda en belirgin şikayet üçüncü trimesterde ya da doğumdan sonra ilk 3 ayda görülen şiddetli bel ya da kalça ağrısıdır. Omurga ve proksimal femurda düşük kemik mineral yoğunluğu tespit edilir. Konvansiyonel grafilerde vertebralarda veya kalçada fraktür görülebilir. Hastalığın doğası gereği standart bir tedavi protokolü tanımlanamamakla birlikte, kalsiyum ve vitamin D takviyesi, emzirmenin kesilmesi, anti-resorptif ilaçlar, stronsiyum renalat, teriparatid, vertebroplasti gibi çeşitli tedaviler bildirilmiştir (15). KGO’nun tedavisinde ise ekleme binen yükün ortadan kaldırılması için yardımcı cihaz kullanımı gibi önlemler yeterli olmaktadır. Hastamızda da verilen konservatif tedavi ile şikayetler gerilemiş, fraktür gözlenmemiştir.

Tanıda kullanılan diğer bir görüntüleme yöntemi kemik sintigrafisidir. Sintigrafide kalçada aktivite artışı tespit edilebilir, bulgular erken saptanır ve semptomlar geriledikten sonra haftalarca devam eder. Ancak bu bulgular özgül değildir, enfeksiyonda, AVN’de, tümör veya diğer durumlarda görülebilir (6). Jeneralize osteoporozun ayırıcı tanıya girmesi nedeniyle kemik yoğunluğu ölçümleri de bu hastalarda değerlendirilebilir (4). Olgumuzda tanının MRG ile kesinleştirilmiş olması ve istirahatle yakınmalarının gerilemesi nedeniyle ileri tetkik yapılmadı.

KGO tanısında laboratuvar incelemeler yararlı değildir. Özellikle hidroksiprolin, D vitamini ve alkalen fosfataz düzeyleri olası bir belirteç olarak incelenmiştir. Hidroksiprolin ve alkalen fosfataz düzeyleri gebelikte artar, ancak KGO sırasında daha fazla yükseklik bildirilmemiştir. Birkaç hastadan oluşan olgu sunumlarında D vitamini eksikliği bildirilmiş olmasına rağmen, pek çok olguda gösterilememiş ve bu eksikliğin toplumsal özelliklere bağlı olabileceği düşünülmüştür (5). Hastamızın laboratuvar testlerinde D vitamini düzeyi 12,4 ug/L olması dışında başka bir patolojik bulgu yoktu. Bunun için günlük 1000 mg kalsiyum sitrat ve 800 IU D vitamini önerildi.

KGO’da tedavi konservatiftir. Ekleme binen yükün azaltılması amacıyla istirahat ve yardımcı cihaz önerilir. Böylece gelişebilecek fraktür riski azaltılır. İstirahat sonucu atrofi gelişmesini önlemek için eklem hareket açıklığı egzersizleri ve kalça çevresi kaslara izometrik güçlendirme egzersizleri verilir. Ağrı için gebelikte analjezik, postpartum dönemde NSAİİ’ler laktasyon göz önünde bulundurularak verilebilir ve çeşitli fizik tedavi modalitelerinden yararlanılabilir. KGO’nun nadir bir komplikasyonu olan kırıklar cerrahi müdahale gerektirip, iyileşmeyi geciktirebilse de prognozu genellikle çok iyidir. Altı-dokuz ay içinde semptomlar ve radyolojik bulgular tamamen düzelir (4,5,23-25).

Guler ve ark. (26) 3 yıllık periyotta hastanelerine başvuran KGO bulunan 18 hastanın konservatif tedavi sonrası sonuçlarını incelemişlerdir. Hastaların hiçbirinin öyküsünde travma bulunmamaktadır. MRG’lerinde proksimal femurda T2 sekansında hiperintensite, T1 sekansında hipointensite görülmüştür. Emziren 3 tane kadın hastaya tedavide sadece hiperbarik oksijen ve kanedyen önerilmiş, medikal tedavi verilmemiştir. Diğer hastalarda standart tedavi olarak yüklenmeyi azaltmak için kanedyen kullanımı önerilmiş, medikal tedavi (diklofenak sodyum, asetilsalisilik asit ve risedronat sodyum) ve hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmıştır. Hiçbir hastada femur başında AVN görülmemiş, tedaviyle ilişkili komplikasyona rastlanmamıştır. Harris kalça skoru tedavi sonrası 3. ve 6. ayda anlamlı olarak artmıştır.

Steroidler bazen özellikle cerrahi müdahaleden sonra, iyileşmeyi hızlandırmak için reçete edilebilir (27). Ancak operasyon yapılmayan olgularda 4 ay boyunca günde 30-40 mg oral verilen prednizon iyileşme süresini etkilememiştir. Kemik koruyucu steroid deflazakort günde 60 mg oral 1 hafta kullanılarak iyileşmeyi 2-4 hafta kısaltmıştır (28).

Bifosfonatlar geçici osteoporozun iyileşme sürecini hızlandırıyor gibi görünse de uzun dönemde komplikasyonları vardır. Bir olguda alendronat (günde 10 mg oral) verilmiş ve hastanın ağrısı gün içinde azalmaya başlamıştır (29). Başka bir çalışmada geçici osteoporoz olan erkeklerde intravenöz klodronat (10 gün boyunca günde 3 saat 300 mg infüzyon) kullanımı araştırılmış ve iyileşme süresinin azaldığı saptanmıştır. Aynı tedavi bir gebe hastada da çocuğun doğumundan sonra uygulanmış ve iyileşme süresini azaltmıştır (30).

Kalsitonin çeşitli çalışmalarda kullanılmış ve ağrıyı hafiflettiği, iyileşme sürelerini azalttığı görülmüştür. Ancak, birçok çalışma, sonuçlardaki belirsizlik nedeniyle eleştirilmiştir. Örneğin; bir olguda, kalsitonin başlangıç tedavisinde başarıyla kullanılmıştır, fakat bir yıl sonra geçici osteoporoz tekrarlamıştır. Kalsitonin tedavi edici uzun dönemli bir tedavi değildir (31,32).

Biz olgumuza tedavide, yüklenmeyi azaltmak için yürüteç ve yatak istirahati, ağrıları için basit analjezikler ve fizik tedavi modalitelerinden sıcak paket ile TENS önerdik. Her iki kalçaya eklem hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizleri verdik. Yaklaşık 2,5 ay kadar kısa sürede hastamızın klinik yakınmaları büyük oranda azalmış ve yaşam kalitesi artmıştır. Hastamızın litotomi pozisyonunda kalça ağrılarının artması sebebiyle ve kırık riski dikkate alınarak doğum şekli olarak sezaryen önerilmiştir.

Bel ve kalça ağrısı ile gelen gebe hastalarda radikülopatinin yanı sıra ayırıcı tanıda özellikle KGO ve AVN’yi düşünmek gerekir. Bizim olgumuzda olduğu gibi hastada iki patolojinin birlikte olabileceği de akılda tutulmalıdır. KGO tanısında MRG en önemli tanı yöntemidir. Nadiren kırıklara sebep olsa da konservatif tedavi sonrası prognozun genellikle çok iyi olduğu bildirilmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları            

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.E., A.A.İ., Konsept: A.A.İ., B.E., Dizayn: B.E., N.R., Veri Toplama ve İşleme: A.A.İ., Analiz ve Yorumlama: B.E., Literatür Arama: A.A.İ., N.R., Yazan: A.A.İ., B.E.

Çıkar Çatışması: Çıkar çevrelerinden herhangi biriyle işbirliği yapılmamıştır.

Finansal Destek: Bireysel veya kurumsal bir finansal destek alınmamıştır.