GIRIS

Geçici bölgesel osteoporoz (GBOP), lokal osteoporozun primer nedenlerinden biridir. Diger primer nedeni ise refleks sempatik distrofidir. Sekonder nedenler arasinda ise immobilizasyon, denervasyon, kirik vb. nedenler sayilabilir. Klinik olarak geçici osteoporoz, bölgesel ve migratuvar olarak 2 ana grupta incelenebilir (1,2). Ancak ikiside GBOP basligi altinda degerlendirilmektedir (3,4). GBOP nadir görülen etyolojisi bilinmeyen bir patolojidir. Erkeklerde ve orta yas grubunda daha siklikla görülür (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8). Özellikle alt ekstremiteyi etkilemekte daha çok da (% 67 oraninda) kalça tutulumu yapmaktadir(3). Baska bir seride bu % 76 oraninda bulunmustur(9). Özellikle femur basi etkilenmektedir. Eklem araligi ise etkilenmez ve sinovyal biopsi örnekleri normal bulunmakta ve hastalar tek bir atak göstermektedir. Rapor edilen olgularin yarisina yakininda migratuvar (yer degistiren) özellik görülmektedir (3).Bu çalismada GBOP tanisi alan olgularin bulgularinin irdelenmesi ve uzun dönem izlem sonuçlarinin sunulmasi amaçlanmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya, klinigimize kalça agrisi ile basvuran, klinik, laboratuvar ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile degerlendirme sonucunda BGOP tanisi alan 8 olgu alindi. Olgularin 5’i erkek 3’ü kadin idi ve yaslari 29 ile 50 arasinda degismekteydi. Yas ortalamasi 36.8 idi. Olgularin birinde ilk basvuruda her iki kalça agrisi mevcuttu ve bilateral BGOP tanisi almisti. Diger olgularin ise dördünde sag kalça tutulumu, üçünde ise sol kalça tutulumu vardi.Enfeksiyon ve travma hikayesi olmayan olgularin özgeçmislerinde dikkati çeken özellik olarak bir olguda hipotriodi, digerinde ise alkolizm olmasiydi. Tüm olgularda aktif hareket açikligi, agrili ve hafif kisitli olmasina ragmen pasif hareket açikligi normal olarak degerlendirildi. Özel testler normaldi.Baslangiçta direk pelvis radyografisinde sadece bir olguda femur bas ve boyun bölümlerinde lokalize radyolüsens saptandi.Laboratuvar tetkiklerinde bir olgu haricinde herhangi bir özellik saptanmadi. Bu olguda (bilateral tutulumu olan) ise eritrosit sedimantasyon hizi 40 mm/saat(CRP-Normal), karaciger enzimlerinde hafif bir yükselme mevcuttu ve karacigerde grade II yaglanma saptandi. MRG incelemeleri 1 Tesla cihaz ile (Siemens Magnetom Impact) vücut sarmali kullanilarak gerçeklestirildi. Koronal ve aksiyel planlarda T1 (4200/90) ve T2 (480/15) agirlikli konvansiyonel spin echo sekanslar kullanildi. 220x256 matriks ve 2 acquisition ile 6 mm kesit kalinliginda görüntüler elde edildi.MRG incelemelerinde femurun bas ve boyun bölgelerinde ve intertrokanterik alanda T1 agirlikli kesitlerde silik sinirli bölgesel intensite azalmasi, T2 agirlikli kesitlerde ise ayni lokalisazyonda intensite artisi ile birlikte eklem içi efüzyon saptandi. Hastalarin kontrol MRG’leri ilk incelemeden sonra yakinmalarinin süresine göre ilk 6 ay içinde yada yakinmalarinin tekrar basladigi ve sonlandigi dönemlerde yapildi.Hastalara semptomatik tedavi önerildi. Medikal tedavi olarak nonsteroid antienflamatuar ilaç, analjezik, nazal kalsitonin (200 ünite) ve kalsiyum+ D vit. verildi. Agrili tarafa yük bindiren aktivitelerden sakinmasi, gerektiginde baston kullanimi ve agri sinirlari içinde hareket açikligi egzersizlerini yapmasi istendi.

SONUÇLAR

Ortalama izlem süresi 5.1 yil olan (2-6 yil) olgularin 4’ünde (% 50) GBOP, yerdegistirici (migratuar) özellik gösterdi. Bir olguda ise diger kalçada ayni klinik yakinmalar olmasina ragmen MRG normal olarak degerlendirildi.Bilateral tutulumu olan olguda ve diger 3 olguda rekürrens saptanmadi.Klinik ve MRG degerlendirme sonrasi iyilesmenin ortalama 6.6 ay (5-12 ay) sürdügü izlendi.Migratuar özellik gösteren 4 olguda ilk kalça tutulumun iyilesmesinden sonra diger kalçada görülme süresi çok degiskenlik gösterdi (sirasiyla 3 ay, 4 ay, 3.5 yil, 4 yil). Ilk kalça tulumunun iyilesme süresi ile diger kalça tulumunun iyilesme süresi her olguda ayni bulundu. Migratuar özellik gösteren olgularin sadece birinde diger kalça tulumundan önce grade I meme karsinomu nedeniyle kemoterapi görme hikayesi vardi.Sadece üç olgu kalsitonin tedavisine uyum saglarken digerleri sadece nonsteroid antienflamatuar ilaçlari düzenli kullandiklarini belirttiler.Tüm olgularin klinik ve MRG degerlendirmelerinde tam düzelme görüldü.

TARTISMA

GBOP’nin etyolojisi bilinmemektedir. Rapor edilen olgularin ancak % 25’inde bir neden bulunmaktadir. Bunlarin büyük bir kisminda minör yada majör travma hikayesi bulunurken digerlerinde herpes zoster, hemipleji, nöralji gibi nedenler ileri sürülmektedir (5). Olgularimizin sadece ikisinde hipotiroidi ve alkolizm öyküleri dikkat çekmektedir. Hiçbirinde travma öyküsü bulunamistir. Refleks sempatik distrofinin (RSD) bir formu olarak düsünenlerde mevcuttur(5). Bazi yazarlar RSD’nin bir varyanti olarak düsünselerde farkli özellikleri vardir (3,4,5,6,7,8,9,10). Nöropatik agri, üst ekstremite tutulumu ve travma GBOP’lu olgularda fazla görülmez. Özellikle kalça tutulumu yapar, buna vasomotor instabilite ve distrofik degisikler eslik etmez. Erkeklerde daha fazla görülmesine ragmen kadinlarda özellikle de gebe kadinlarin 2. ve 3. trimesterinde görülür (11). RSD’ye karsilik bu sendrom kortiksteroidlerden yarar görmez. Tam bir iyilesme gösterir ve kalici bir eklem hasari çok nadirdir (12). Osteogenesis imperfektali hastalarda görülmesi stres kiriklarinin tetikleyici bir faktör oldugunu düsündürmektedir(13). Kompresyon nöropatileri (14) ve hipofosfatemik osteomalasi (15) ile birlikte görüldügü ile ilgili nadir olgu bildirimleri vardir. GBOP, generelize siddetli osteoporozla birlikte de görülebilmektedir (16).GBOP için 3 klinik görünüm tanimlanmaktadir. Ilk devre agrinin ve fonksiyonel özürlülügün hizla artigi 1-2 ay süren bir devredir. Bu devreye hizli kötülesme devresi de denir. Ikinci devre yakinma ve bulgularin bir platoya ulastigi, radyografilerde eklem araligi daralmadan yaygin bir demineralizasyonun görüldügü maksimal yogunluk devresidir. Üçüncü devre ise olayin baslangicindan 6 aya kadar yada daha uzun süreye gidebilen yakinmalarin tedrici olarak azaldigi regresyon devresidir. Radyolojik degisikler daha uzun sürebilir (1). Olgularimizda klinik ve MRG degerlendirmesi sonucunda tam iyilesmenin 5 ila 12 ay sürdügü görülmüstür. Bu devrelerin tamamlanmasi ortalama olarak ise 6.6 ay olarak bulunmustur. GBOP, heryasta görülebilsede siklikla gebeligin 3. trimesterinde ve orta yas erkeklerde görülür (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Erkek olgularimizin hepsi orta yas erkek grubuna uysada, kadin olgularin hiçbiri gebe degildi. Hatta bir olgu her iki kalça tulumundan sonra gebe kalmis ve bu dönemde de sorun yasamamistir. Agrinin baslangici ani olabilir yada yavas yavas baslayabilir. Sikilikla agriya antaljik yürüyüs eslik eder. Agri ve hassasiyet inguinal bölgede ve büyük trokanter bölgesinde hissedilir ve uylugun ön yüzüne yayilim gösterebilir (17).Radyolojik bulgular karekteristiktir. Klinik bulgularin baslangicindan haftalar aylar sonra barizlesir. Düz radyografilerde, femoral basta bariz ve progresif osteoporosis görülür. Femoral boyunda da görülebilirken asetebulumda görülmez. Eklem araligi ve subkondral kemik etkilenmez. Düz radyografilerden önce sintigrafide aktivite artisi izlenir (18,19,19,20).Laboratuvar arastirmalari genellikle normaldir. Nadir olarak eritrosit sedimentasyon hizinda hafif bir artis görülebilir (4). Olgularimizin sadece birinde (bilateral tutulum gösteren) hafif bir sedimentasyon artisi izlendi. DEXA kemikdeki lokal osteoporozu dogrular. Bilgisayarli tomografi ve MRG diger hastaliklari ekarte etmek için faydalidir(21,22,22,23,22,23,24). Geçici osteoporozun temel bulgularindan biri MRG’de görülen kemik iligi ödemidir. Bu nedenle kemik iligi ödemi sendromuda denilmektedir (25). Direk radyografilerde saptanan bölgesel osteoporoz ve sintigrafik aktivite artisi ile tanisi kondugu için GBOP olarak isimlendirilmesine ragmen MRG bulgularinin taniya katkilari ile birlikte geçici kemik iligi ödemi kavrami benimsenmistir. Birçok yazar tarafindan GBOP yerine, kemik iligi ödemi tercih edilmektedir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). GBOP veya kemik iligi ödemi sendromu olarak birlikte kullanimida görülmektedir (30). MRG’de ödem için tipik olan sinyal degisikleri; T1 agirlikli kesitlerde femur bas, boyun bölgelerinde ve intertrokanterik mesafede kemik iligine göre silik sinirli intensite azalmasi ve T2 agirlikli kesitlerde ayni lokalizasyonlarda intensite azalmasi seklindedir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29).GBOP veya kemik iligi ödemi sendromunun femur basinin osteonekrozunun baslangiç devresi oldugu öne sürülmüstür. Ancak bunun destekleyen bulgu yoktur (30).GBOP kendini sinirlayan bir hastaliktir ve etkilenen kalçaya agirlik verilmemesi agrinin giderilmesi ve patolojik kiriklarin önlenmesi için önemlidir (17,18,19,18,19,20,21). Ancak patolojik kiriklarda sadece 7 olguda bildirilmistir ve hepside gebeligin 3.trimesterindeki olgulardir(17,18,19). Kontraktürlerin önlenmesi için fizik tedavi gerekebilir. Agrinin giderilmesi için analjeziklerin ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlarin yarari rapor edilmektedir. Diger ilaçlarin (kortikostreoid, fenilbutozon, kalsitonin) etkisi sinirli görülmektedir (31). Kor dekompresyon klinik düzelmeyi artirmak için önerilmektedir (32). Ancak yarari bulunamamistir(21). Ayni eklemde veya diger eklemde rekürrens % 41 oraninda görülmektedir(3). Olgularimizin yarisinda rekürens görülmüstür ve diger kalçayi tutan migratuvar karekterdedir. Ayni kalçada rekürens izlenmemistir. Rekürenslerin süresi bir olguda 5 ay iken diger bir olguda bu sürenin 4 yila kadar uzadigi görülmüstür. Bilateral tutulum nadir görülmektedir (17). Olgularimizin birisinde bilateral tutulum görülmüstür.Ayirici tanida gut, romatoid artrit, osteoartrit ve infeksiyöz artiritler erken dönemde en çok karisan patolojilerdir. Primer veya metastatik karsinomalar, tüberküloz, osteomiyelit, miyeloma ve kalsiyum depo hastaliklari ekarte edilmelidir. Uzamis ve reverzibl klinik seyir normal laboratuvar bulgular, negatif kültürler ve karakteristik radyolojik bulgular GBOP’in ayiriminda önemlidir. MRG’nin tanida ki önemi büyüktür ve kalça agrisi ile basvuran laboratuvar bulgulari normal olan orta yas grubundaki olgularda MRG’de ödem için tipik sinyal degisiklerinin görülmesi, buna karsin diger patolojilerde görülebilecek ek bulgularin saptanmamasi, pek de nadir olmayan bu patolojinin biyopsi gibi invaziv islemelere gerek kalmadan tanisini saglayacaktir (29) . Olgularimizda iyi bir klinik ve MRG degerlendirme sonucunda ayirici tanida bir güçlük yasanmamistir. Özellikle MRG degerlendirmesi, GBOP yada kemik iligi ödemi sendromunun tanisinin konulmasinda vazgeçilemez önem tasimaktadir. Sonuç olarak GBOP aylar içinde kendini sinirlayan ve tam düzelme gösteren, sadece konservatif tedavi yaklasimi gerektiren bir patolojidir.