Giris

Kalçanin geçici osteoporozu (KGO) nadir görülen, kendini sinirlayan ve bilinmeyen bir etiyolojiye sahip ayri bir klinik kavramdir. Klasik olarak travma öyküsü olmaksizin kisitlayici agri ve kalçaya izole osteopeninin, göze çarpan radyolojik bulgusu ile karakterizedir (1). Ilk olarak 1959’da Curtiss ve Kincaid tarafindan gebeligin 3. trimestrinde olan 3 kadin olguda tanimlanmistir (2). Erkeklerde orta yaslarda, kadinlarda ise gebeligin son trimestrinde görülen bir klinik antite olan KGO’da tipik olarak hastalar kalçada akut baslangiçli, ilerleyici agri, antaljik yürüyüs ve etkilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel kisitlilik sikayeti ile basvururlar. Semptomlarin baslangicindan yaklasik bir ay sonra, radyografik olarak eklem araligi tutulumu olmadan femur basi ve boynunun demineralizasyonu ortaya çikar ve alti ile sekiz ay sonra normal radyolojik görünüme paralel olarak semptomlar kendiliginden iyilesir (1).Bu yazida akut baslangiçli sol kalça agrisi ile poliklinigimize basvuran ve klinik, laboratuar ve radyolojik bulgularin isiginda KGO olarak degerlendirilen 22 yasinda erkek hasta sunulmaktadir.

Olgu Sunumu

Daha önceden herhangi bir saglik sorunu olmayan 21 yasinda erkek hasta 15 gündür devam eden akut baslangiçli sol kalça ve kasik agrisi sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Sol kalça agrisinin yük verme sirasinda artis gösterdigini ve agrinin sol dizine yayildigini ifade ediyordu. Agri mekanik karakterde olmakla birlikte gece de devam etmekteydi. Özgeçmisinde alkol/sigara ve ilaç kullanimi, eklem agrisi ve sisligi yoktu. Yakin zamanda geçirilmis enfeksiyon ve ates, travma öyküsü tarif etmiyordu. Osteoporoz açisindan aile öyküsü yoktu. Hastanin vital bulgulari stabil, sistemik muayenesi normaldi. Hastanin fizik muayenesinde sol kalça aktif hareketlerinin agrinin siddeti nedeni ile kisitli oldugu ve sol kalçanin pasif eklem hareket açikligi muayenesinde özellikle rotasyonlar sirasinda agrinin artis gösterdigi tespit edildi. FABERE ve FADIR testleri agrili ve kisitli idi. Hastanin sol antaljik yürüyüsü mevcuttu. Lomber omurga ve diz muayenesinde patolojik bir bulgu saptanmadi. Alt ekstremite nörolojik muayenesi ve sinir germe testleri normal olarak degerlendirildi. Kalça agrisinin ayirici tanisinda inflamatuar eklem hastaliklari, septik artrit, kalça ekleminin primer veya metastatik karsinomu, pigmente villonoduler sinoviti, sinovyal kondromatozis, femur boynu stres fraktürü ve ostoenekroz düsünüldü. Ayirici tanida düsünülen bu hastaliklarin ekarte edilebilmesi için yapilan laboratuar degerlendirmede tam kan sayimi, eritrosit sedimentasyon hizi, serum elektrolit düzeyleri, kalsiyum, alakalen fosfataz, karaciger fonksiyon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri ve serum proteinleri normal sinirlarda idi. Pelvisin anteroposterior direkt grafisi normal olarak degerlendirildi (Resim 1). Sol kalça eklemi manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol femur boynunda intertorakanterik bölgeye uzanan, femur proksimal metafizi düzeyine ilerleyen T1 agirlikli görüntülerde düsük sinyal yogunlugu (Resim 2a) ve STIR agirlikli görüntülerde hiperintens medüller kemik iligi ödemi (Resim 2b) saptandi.20mCI Tc-99m-MDP ile yapilan tüm vücut kemik sintigrafisinde sol femur boynunda intertorakanterik bölge medialinde ve sol femur proksimalinde hafif düzeyde artmis aktivite tutulumu tespit edildi (Resim 3). Olguya klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular birlikte degerlendirildiginde KGO tanisi kondu. 8 haftalik istirahat, analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi ve sol kalçasina yük vermenin sinirlandirilmasi ve koltuk degnegi kullanimi önerilen hastanin sikayetleri 3 ay içinde tamamen geriledi. Hastanin MRG tetkiki sosyal nedenlerle tekrarlanamadi.

Tartisma

KGO literatürde oldukça az sayida bildirilen nadir bir klinik sendromdur. Schapira ve ark. KGO’ya özgül olmayan klinik sikayet ve bulgular nedeni ile tani konmayan olgularin bulundugunu ve bu nedenle KGO’nun gerçek prevelansinin tahmin edilenden daha fazla oldugunu ifade etmektedirler (3). KGO ilk olarak 1959 yilinda Curtiss ve Kinacid tarafindan tanimlamistir. Curtiss ve Kinacid herhangi bir sistemik hastaligi olmayan gebeliklerin üçüncü trimestrinde olan üç kadinda yük vermekle artan kalça agrisi ve radyolojik olarak femur basinda osteopeni tespit etmisler ve semptomlarin ve radyolojik bulgularin aylar içinde kendiliginden düzeldigini gözlemlemislerdir (2). Benzer klinik bulgular ve klinik seyir çesitli yayinlarda geçici osteoporoz (4), geçici demineralizasyon (5) bölgesel gezici osteoporoz (6), geçici agrili osteoporoz (7), algodistrofi (8), Sudeck atrofisi (9), geçici kemik iligi ödemi sendromu (10) olarak adlandirilmistir. Olgularin 2/3’ünü yaslari 40-60 arasinda degisen saglikli orta yasli erkekler olusturmasina ragmen nadiren 25 yasin altinda ve 75 yasin üstünde de görülmektedir (8). Olgularin 1/3’ünü ise gebeligin 3. trimestrindeki veya erken postpartum dönemdeki kadinlarda görülür (3). Çocukluk çaginda ise nadiren görülür (8). Bizim olgumuz 22 yasinda idi ve olgumuz KGO için nadir görülen bir yastaydi. Kalça en sik tutulan eklem olmasina ragmen geçici osteoporoz diz, ayak ve ayak bilegi ve daha az siklikta omuz, lomber omurga, dirsek, el bilegi ve elde de görülebilmektedir (8). Iki tarafli kalça tutulumu kadinlarda siktir. Sol kalça eklemi sag kalça eklemine göre daha sik görülmektedir (11). Bizim olgumuzda da sol kalça tutulumu mevcuttu.KGO’nun etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Curtiss ve Kinacid fetal basin annenin obturator sinirine yaptigi intermittan mekanik kompresyonun lokal demineralizasyona yol açtigini düsünmektedirler (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Lequesne bu hastaligin Sudeck atrofisinin travmatik olmayan bir varyanti oldugunu ifade etmektedir (9). Bununla birlikte bu olgularda etkilenmis ekstremitede sislik, vazomotor cilt degisiklikleri ve trofik degisiklikler görülmemektedir (11). Bazi çalismalarda KGO’nun etyopatogenezinde kemigin yalnizca hemopoetik ve yag hücrelerini kapsayan sinirli bir geçici iskemik hasarinin sorumlu oldugu ifade edilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Trevisan ve ark. bazi olgularda KGO ile avasküler nekrozun (AVN) ayni patogenetik mekanizmayi takip ettigini ve KGO’nun AVN’in erken fazi olabilecegini ifade etmektedirler (12). KGO’nun AVN ile ayriminin yapilmasi güç olabilir, bu nedenle KGO’nun AVN’den klinik olarak ayirimi önem tasimaktadir (1). KGO’da tipik semptom travma olmaksizin genellikle akut baslangiçli, künt vasifta kalça, uyluk veya kasik agrisidir. Agriya siklikla antaljik yürüyüs ve etkilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel kisitlilik eslik eder. Hastalar siklikla semptomlarin baslangiç tarihini kesin olarak bilirler. Agri istirahatle azalan, etkilemis ekstremiteye yük vermekle artan karakterdedir. Gece agrisi ise nadir görülür (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Fizik muayenede ise kalça eklem hareket açikligi genellikle korunmustur ancak agriya ikincil olarak rotasyon ve abduksiyon eklem hareket açikliginda minimal bir kisitlilik tespit edilebilir (11). KGO’da biyokimyasal, hematolojik, bakteriyolojik ve serolojik testler genellikle normaldir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Olgumuzun tam kan sayimi, eritrosit sedimentasyon hizi, serum elektrolit düzeyleri, kalsiyum, alkalen fosfataz, karaciger fonksiyon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri ve serum proteinleri normal sinirlarda idi.KGO’nun diger hastaliklardan ayriminda radyolojik çalismalar oldukça yardimcidir. KGO’da direk radyografilerde femur basi radyodansitesi azalir, zamanla femur boynu ve asetabulum da etkilenebilir ancak eklem araligi daima korunur (14). Semptomlarin basladigi erken dönemde direkt radyografiler normal olarak degerlendirilebilir. Direkt radyografilerde anormal bulgularin olmadigi olgular da bildirilmistir (15). Olgumuzun radyografisi semptomlarin baslamasindan 15 gün sonra yapildigindan normal olarak degerlendirildi. KGO’da kemik sintigrafisi bulgulari semptomlarin baslangicindan sonraki birkaç gün içinde ortaya çikar. KGO vakalarinda kemik sintigrafisi bulgusu olarak intertorakanterik bölgeye yayilan ve femur bas ve boynunda diffüz ve homojen artmis aktivite tutulumu bildirilmistir (16-18). Buna karsilik AVN’de ise daha çok femur basina lokalize aktivite artisi saptanir ve KGO ile karsilastirildiginda daha az yogundur. Bununla birlikte femur basinin anterosuperioruna lokalize soguk noktalara yani azalmis aktivite bölgelerine rastlanabilir (17). KGO olgularinda bulgular gerilediginde sintigrafik bulgular da normale döner. Olgumuzun 20mCI Tc-99m-MDP ile yapilan tüm vücut kemik sintigrafisinde sol femur boynunda intertorakanterik bölge medialinde ve sol femur proksimalinde hafif düzeyde artmis aktivite tutulumu tespit edildi.KGO’da MRG bulgulari semptomlarin baslangicindan 48 saat sonra ortaya çikar ve hastaliga ait bulgularin geriledigi 6-8 ay sonrasina kadar devam eder. KGO olgularinda MRG’de T1 agirlikli görüntülemede femur basinda normalde yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik iliginde düsük sinyal intensitesi, T2 agirlikli görüntülerde ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Olgumuzun sol kalça eklemi MRG’sinde sol femur boynunda intertorakanterik bölgeye uzanan, femur proksimal metafizi düzeyine ilerleyen T1 agirlikli görüntülerde düsük sinyal yogunlugu ve T2 agirlikli görüntülerde yüksek sinyal yogunlugu saptandi. KGO’da birçok tedavi modalitesi denenmis olmasina ragmen bu tedavilerin etkileri genellikle sinirlidir ve günümüzde KGO tedavisinin konservatif oldugu görüsü hakimdir. KGO’da analjezik, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, yatak istirahati, ekleme yük vermenin azaltilmasi ve fizik tedavi ile agrinin azaltilmasi, patolojik stres kiriklarinin önlenmesi ve eklemin fonksiyonel iyilesmesinin saglanmasi amaçlanir (20,21). Aralikli traksiyon eklem efüzyonu ile iliskili fleksiyon deformitelerinin düzeltilmesi ve/veya önlenmesinde yardimci olabilir. Eklem hareket açikligi egzersizlerine hastanin agrisinin azalmasi ile birlikte vakit geçirilmeden baslanmalidir. Uzamis yatak istirahati belirgin kalça abduktor kas güçsüzlügüne neden olabilecegi için kalça abduktor kaslarina yönelik güçlendirme egzersizleri KGO’nun konservatif tedavisinin önemli bir bilesenidir (21). Literatürde oral, intravenöz ve intramusküler bifosfonatlarin ve kalsitoninin KGO tedavisinde etkili oldugunu ve hastalik süresini kisalttigini belirten çalismalar mevcuttur (8,9,10,11). Intraartiküler ve sistemik kortikosteroidlerin hastalik süresinde kisalmaya neden olmadigi belirtilmektedir (8,9). Bununla birlikte tüm bu medikal tedavilerin sonuçlarina olgu sunumlari ile sinirli olmasi, kontrol grubunun olmamasi ve dogal iyilesme süreci göz önüne alinarak dikkatli bir biçimde yaklasmak gerekmektedir.Çogu yazar KGO’nun hastaligin baslangicindan itibaren 12-24 ay içerisinde tamamen düzeldigini ifade etmektedirler (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bununla birlikte Radke ve ark. KGO’lu olan olgularda tedaviden sonraki bir yil içerisinde AVN gelisebilecegini ifade etmektedirler (29). KGO ile AVN’nin klinik seyirleri arasindaki belirgin farklilik bu iki hastaligin birbirinden ayiriminda önem tasimaktadir. KGO’da prognoz iyi huylu bir seyir izler ve hastaligin ortaya çikisindan sonraki birkaç ay içinde klinik ve radyolojik iyilesme ortaya çikarken, AVN’de klinik ve radyolojik seyir ilerleyici bir kötülesme görülür (21). KGO ve AVN’nin prognozlari arasindaki bu belirgin farklilik nedeni ile tedavi yaklasimlari da belirgin olarak göstermektedir. KGO klinik olarak diger tanilarin dislanmasi konulmaktadir. Sonuç olarak akut baslangiçli sol kalça agrisi ile poliklinigimize basvuran olgumuz klinik, laboratuar ve radyolojik bulgularin isiginda KGO olarak degerlendirildi. Olgumuzun yasinin 22 olusu KGO’da bu yasta nadiren bildirilen olgulardan biri oldugunun ortaya konulmasi ve KGO’nun yalnizca gebeliginin 3. trimestrindeki kadinlarda ve 5-6. dekatlardaki saglikli erkeklerde degil ayni zamanda akut baslangiçli, ilerleyici kalça ve kasik agrisi ile basvuran genç, aktif erkek hastalarda da görülebileceginin akilda tutulmasi amaciyla sunulmaya deger bulunmustur. MRG’nin KGO’nun erken tanisinda en duyarli görüntüleme yöntemi oldugu ve bu hastaligin tedavisinde konservatif tedavi yöntemlerinin yeterli oldugu unutulmamalidir.