Giriş

Acil servise ve polikliniklere başvuran künt göğüs travmalı hastalarda en sık görülen yaralanma kaburga kırıklarıdır (1). Kaburga kırıkları, basit bir yaralanmadan, hayatı tehlikeye sokan komplikasyonlara (hemotoraks, pnömotoraks, atalektazi, kardiyovasküler yaralanma) kadar geniş bir yelpazede seyredebileceğinden, kesin tanı konulması önem taşımaktadır. Klinik olarak tanı genellikle hastanın öykü ve muayenesine göre konulur. Hastanın travma öyküsünün olması, palpasyonla lokalize bir alanda ağrı olması, bu ağrının öksürük ve derin inspirasyonla artış göstermesi, kaburga kırığına işaret ediyor olabilir (2,3).

Görüntüleme yöntemi olarak, polikliniklerde ilk tercih edilen yöntem direkt grafilerdir; ancak direkt grafilerde özellikle göğüs kafesinin yan kesimlerindeki, kostal kartilajdaki ve kostokondral bileşkedeki kaburga kırıkları atlanabilmektedir (4). Direkt grafide bir lezyon saptanmayan, ancak ağrı ve hassasiyeti devam eden hastalarda, göğüs duvarını ve kaburgaları daha iyi değerlendirecek, ağrının etyolojisinin anlaşılmasına yardımcı olacak, daha hassas bir görüntüleme yöntemi gereklidir. Ultrasonografi, pulmoner, pleural, mediastinal hastalıklarda da kullanılan non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir (5). Çelişkili sonuçlar bulunmakla birlikte, birçok çalışmada kaburga kırıklarının değerlendirmesinde ultrasonografinin etkili bir görüntüleme yöntemi olduğu saptanmıştır (4,6,7).

Bu çalışmanın amacı, kliniğimize başvuran minör künt göğüs travması öyküsü ve göğüs ağrısı olan hastalardaki kaburga kırıklarının saptanmasında, ultrasonografinin direkt grafiye göre daha hassas bir görüntüleme yöntemi olup olmadığını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada, Mart 2014-Ocak 2015 tarihleri arasında Yerköy Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ve Ortopedi polikliniklerine başvuran 20-70 yaş arası (yaş ortalaması 48) 32 minör künt göğüs travmalı (10 kadın, 22 erkek) hastanın, bilgisayar ve hasta dosyası kayıtları retrospektif olarak incelendi. Travmaya bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastalar, minör göğüs travması olarak kabul edildi.

Hastaların tümünün göğüs A-P direkt grafileri mevcut idi. Bu direkt grafiler radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi, kaburga kırığına dair herhangi bir kanıta rastlanmadı. Majör göğüs travması olanlar, pnömotoraks, hemotoraks, pulmoner kontüzyon gibi komplikasyon gelişmiş hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Direkt grafilerinde kaburga kırığı saptanmayan hastaların transtorasik ultrasonografi kayıtları değerlendirildi. Ultrasonografi, Yerköy Devlet Hastanesi’nde yaklaşık 2 yıldır hizmet veren, 5 yıldır kas iskelet sistemi ultrasonografi tecrübesi olan radyoloji uzmanı tarafından, 12 MHz linear proplu, Aloka Prosound Alpha 7 cihazı (Aloka, Tokyo, Japan) ile gerçekleştirildi. Ultrasonografi kayıtlarındaki kortikal devamlılık kaybı, akustik gölgeler, yankılanma artefaktları ve hematom varlığı kaburga kırığı olarak kabul edildi.

Bulgular

Direkt grafilerinde kaburga kırığı saptanmayan 32 minör künt göğüs travmalı hastanın değerlendirilen ultrasonografilerine göre; 20 hastada (%62,5) toplam 23 kaburga kırığı saptandı (Resim 1, 2, 3). Yirmi hastanın 9’unda yalnızca kortikal devamlılık kaybı, 7’sinde (%35) minimal deplase kırık, 3’ünde (%15) hematom, 1’inde (%5) ise aynı anda 4 farklı kaburgada (5., 6., 7., 8. kaburgalarda) kırık varlığı saptandı (Tablo 1).

Tartışma

Poliklinik ve acil servislere başvuran kaburga kırığı olan hastaların etyolojisinde çoğunlukla penetre veya künt göğüs travmaları yer almaktadır. Bu travmalar çoğunlukla trafik kazaları, spor yaralanmaları, şiddet görme gibi sebepler sonucu oluşmaktadır (8). Künt travmaya baplı oluşan kaburga kırıklarının yarısından fazlası komplikasyonsuz (pnömotoraks, hemotoraks, pulmoner kontüzyon gibi) seyredip, ayaktan tedavi ile iyileşme sağlanmaktadır (9,10).

Erken tanı konulması, doğru tedavinin hemen başlayabilmesi açısından önemlidir. Holcomb ve ark.’nın (11) yaptığı çalışmada, 45 yaşın üzerindeki hastalardaki kaburga kırığının dörtten fazla olması halinde, ölüm riskinin belirgin arttığı saptanmıştır. Basit kaburga kırıkları ise nonsteroid antienflamatuvar ve kas gevşetici ilaçlara çoğunlukla yanıt vermekle birlikte, ağrının kontrolünde bazen parenteral narkotiklere gereksinim duyulabilmektedir. İnatçı ağrılarda ise interkostal sinir blokları gibi girişimsel yöntemler gerekebilmektedir (12).

Erken tanı konulabilmesi için, iyi bir öykü ve fizik muayene kadar, doğru bir görüntüleme yöntemine de ihtiyaç vardır. Konvansiyonel direkt grafiler, künt göğüs travmasının ve komplikasyonlarının değerlendirmesinde halen ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır (13). Çeşitli çalışmalarda, direkt grafi ile değerlendirilen hastalarda kaburga kırıklarının atlanabildiği bildirilmiştir. Travmaya bağlı saptanamayan hasar varlığı da, morbidite ve mortaliteye sebep olabilmektedir (14,15). Bu durumda konvansiyonel direkt grafilerin, kaburga kırıklarının saptanmasında en iyi görüntüleme yöntemi olduğu savunulamaz ve kaburga kırıklarını saptayacak, iyi bir görüntüleme yöntemine ihtiyaç vardır (16). Biz de çalışmamızda direkt grafisinde kaburgalarında herhangi bir kırık saptanmayan, komplikasyon gelişmemiş minör künt göğüs travmalı hastalardaki olası kaburga kırıklarının transtorasik ultrasonografi ile ne kadarının saptanabildiğini araştırdık. Direkt grafisinde kaburga kırığı saptanmayan hastaların %62,5’inde ultrasonografi bulgularına (kortikal devamlılık kaybı, akustik gölgeler, yankılanma artefaktları ve hematom varlığı) göre kaburga kırığı saptandı. Literatürde, kaburga kırıklarının değerlendirilmesinde direkt grafileri ve ultrasonografiyi karşılaştıran çalışmalarda çok çeşitli sonuçlar mevcuttur. Griffith ve ark.’nın (17) yaptığı çalışmada %12’sinde direkt grafide kırık saptanan 50 hastanın, %78’inde ultrasonografide kırık saptanmıştır ve ultrasonografi ile kaburga kırıklarının 6 kat daha fazla saptanabilirliği savunulmuştur. Kara ve ark.’nın (6) yaptığı bir çalışmada, direkt grafilerinde kaburga kırığı saptanmayan 37 hastanın %40,5’inde ultrasonografik incelemede kaburga kırığı saptanmıştır. Turk ve ark.’nın (18) yaptığı çalışmada ise, direkt grafisi doğal olarak değerlendirilen 20 hastanın %90’ında semptomlarının devam etmesi üzerine değerlendirilen ultrasonografilerinde kırık saptanmıştır. Uzun ve ark. (19) ise, direkt grafisinde kırık saptanmayan 55 hastanın %85’inde ultrasonografi ile kırık saptamıştır. Bütün bu çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızla uyumludur, kaburga kırıklarının değerlendirmesinde, ultrasonografinin direkt grafiye göre daha üstün olduğu bulunmuştur. Ancak bizim çalışmamızın ve literatürdeki diğer çalışmaların aksine, Hurley ve ark. (20) ise, 14 hastada direkt oblik grafi ile 13 tane, ultrasonografi ile 14 tane kaburga kırığı saptamış olup, ultrasonun direkt grafiye göre üstün olmadığını ayrıca zaman tüketen (yaklaşık 10-15 dk) ağrılı bir metod olduğunu savunmuşlardır. Yoğun çalışan bölümlerdeki direkt grafileri bekleme süresi göz önüne alındığında, ultrasonografiye ayrılan sürenin fazla olmadığı düşünülebilir. Ayrıca ultrasononografi, kostal kartilajdaki kırıkların değerlendirmesinde direkt grafilere göre daha hassas, radyasyon veya herhangi bir kontrast madde içermeyen, noninvaziv, herhangi bir zamanda herhangi bir yerde uygulama kolaylığı olan ve gebelikte bile uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir (4,7,17,21). Ultrasonografinin dezavantajlarına gelince, obez ve meme boyutu büyük olan hastalarda görüntü kalitesi azalmaktadır, ayrıca subscapuler bölgedeki ve birinci kaburganın infraklaviküler kısmındaki kaburgalar değerlendirilememektedir (17).

Çalışmamız, literatürdeki bir çok çalışma ile uyumlu olarak, kaburga kırıklarının saptanmasında ultrasonografinin, direkt grafiye göre daha etkili bir yöntem olduğunu göstermiştir. Acil servislerde ve polikliniklerde kaburga kırığı şüphesi olan hastalarda, kırığın atlanmaması için uygulanabilecek radyasyon içermeyen iyi bir görüntüleme yöntemidir.

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma, Hasta Onayı: Retrospektif çalışma, Konsept: Fulya Bakılan, Dizayn: Fulya Bakılan, Veri Toplama veya İşleme: Fulya Bakılan, Ahmet Cağdaş Biçen, Tanju Keten, Analiz veya Yorumlama: Fulya Bakılan, Gökhan Yüce, Literatür Arama: Fulya Bakılan, Tanju Keten, Yazan: Fulya Bakılan, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.