GIRIS

Osteoporoz kemik kütlesinin azalmasi ve kemigin mikromimarisinin bozulmasiyla karakterize sistemik bir kemik hastaligidir (1). Kemigin kirilganligini artirarak kiriklara sebep olabildiginden organ transplantasyonu sonrasi morbiditenin önemli nedenlerinden biridir. Yapilan çalismalar karaciger transplantasyonu (KCTx) sonrasi kemik kütle kaybinin ilk 3-6 ayda % 48 gibi yüksek rakamlara ulasabildigini göstermektedir (2,3). Etyoloji; primer biliyer siroz, alkolik hepatit ve sklerozan kolanjit gibi primer karaciger hastaliklari yaninda posttransplantasyon döneminde kullanilan kortikosteroid ve immunsupresiflerin kullanimina bagli olabilmektedir. Bunun yaninda D vitamini metabolizmasinin bozulmasi ve hastalarin uzun dönem immobilize olusu da etyolojik faktörler arasinda sayilabilmektedir (4,5,5,6). KCTx sonrasi ilk 6 ayda meydana gelen kiriklar daha çok küçük siddetteki travmalarla ya da travma olmaksizin ortaya çikarlar. En sik omurgada fraktür görülmesine karsilik kostalarda, el bilegi, kalça ve pelviste de % 7- 65’e varan rakamlarda fraktür gelisme olasiligi mevcuttur (7).Bu çalisma KCTx’un hastalarin kemik yogunlugu, metabolizmasi ve hormonal durumu üzerine etkisini arastirmak amaciyla planlanmistir.

BULGULAR

Olgularin demografik özellikleri tablo 1’de verilmektedir. Olgularin % 66.7’si (34) erkek, % 33.3’ü (17) kadin olup yas ortalamalari 43.5 ± 12.1’di. Onyedi kadin olgunun ortalama menars baslama yasi 13.4 ± 1.4 olup kadinlarin 7’si postmenopozal dönemdeydi. Bu olgularda ortalama menopoz baslama yasi 45.6 ± 2.1 yildi. Olgularin hormonal ve biyokimyasal degerleri tablo 2’de verilmektedir. Tabloda görüldügü gibi ortalama sT3, sT4, TSH ve BH degerleri tüm olgularda her iki ölçüm zamaninda da normal sinirlardaydi. Ortalama PTH degeri preoperatif 26.4 ± 19.5 (N:12-72) pg/ml, postoperatif 34.0 ± 22.1 pg/ml olup iki ölçüm arasindaki fark istatiksel olarak anlamliydi (p<0.05). Olgularda 24 saatlik idrarda ortalama Ca atilimi azalmis iken (preoperatif 79.6 ± 68.1, postoperatif 93.5 ± 83.0 mg) ortalama serum kalsiyum ve fosforu ile 24 saatlik idrarda ölçülen fosfor miktari her iki ölçümde de normal sinirlardaydi. Ortalama osteokalsin degeri operasyondan önce normalin alt sinirinda iken (3.6 ± 1.7, N: 3-10 ng/ml), bu deger operasyondan sonra anlamli olarak artti (4.5 ± 2.3 ng/ml). Her iki ölçüm normal sinirlarda olmasina karsilik operasyondan sonraki serum osteokalsin artisi preoperatif ölçüm ile karsilastirildiginda istatiksel olarak anlamliydi (p<0.05). Ortalama idrarla DPD atilimi kadinlarda 5.9 ± 3.3 (N: 3.0-7.4), erkeklerde 6.1 ± 3.2 (N: 2.3-5.4)’dü. Postoperatif ölçümlerde DPD atilim istatiksel olarak her iki cinste de artis (kadinlarda 7.6 ± 3.1, erkeklerde 7.2 ± 2.9) gösterdi (p<0.05). Operasyondan önce erkeklerde serum ST belirgin olarak düsük olup ortalama ST 8.5 ± 5.5 (N:15-40) pg/ml’di. Ortalama serum FSH degeri premenopozal kadinlarda 4.1 ± 5.1 (N:1.2-33.0) mIU/ml, postmenopozal kadinlarda 8.9 ± 7.2 (N:21.7-153) mIU/ml’di. Ortalama LH premenopozal kadinlarda 3.6 ± 4.1 (N:0.0-77), postmenopozal kadinlarda 9.7 ± 7.4 (N:11.3-50.0) mIU/ml’di. Preoperatif ölçümlerle karsilastirildiginda operasyondan sonra erkeklerde ST (12.0 ± 5.3), kadinlarda FSH ve LH degerlerinde istatiksel olarak anlamli bir yükselme tespit edildi (p<0.05). Olgularin KMY, T ve Z skorlari tablo 3’de verilmektedir. Bazal degerlendirmede lomber vertebra T skorlarina göre 12 (%23.5) hastada osteoporoz, 22 (%43.1) hastada osteopeni mevcuttu. Femur boynu T skorlarina göre 5 (%9.8) hastada osteoporoz, 16 (%31.3) hastada osteopeni, total femur T skorlarina göre ise 4 (%7.8) hastada osteoporoz, 10 (%19.6) hastada osteopeni mevcuttu. Operasyondan sonra KMY degerlerinde lomber vertebrada % 3.9, femur boynunda % 5.3, total kalçada % 6.3’lük bir azalma saptandi. Her üç bölge için de KMY degerlerindeki bu azalma istatiksel olarak anlamliydi (p<0.05). Hastalarin karaciger hastaliklarinin ilk tespit edildigi zamanla operasyon arasinda geçen süre ortalama 39.7 ± 40.3 aydi. Bu süre ile tüm bölgelerin KMY, T ve Z skorlari arasinda yüksek negatif korelasyon mevcuttu (Pearson test, r=(-0.43) – (-0.51), p<0.01).

TARTISMA

Bu çalisma KCTx’unun kemik kaybina ve hormonal belirteçlere etkisini göstermek amaciyla gerçeklestirilmistir. Son dönem karaciger yetmezligine sahip olan, transplantasyon için donör bekleyen hastalarin lomber omurga sonuçlarina göre %23.5’inde osteoporoz, %43.1’inde osteopeni saptanmis iken transplantasyonun 3. ayinda hastalardaki osteoporoz orani %25.4’e, osteopeni orani %50.9’a yükselmistir. Femur boynu sonuçlarina göre osteoporoz orani %9.8’den %11.7’ye, osteopeni orani %31.3’den %50.9’a yükselirken total kalçada preoperatif olarak saptanan % 19.6’lik osteopeni orani transplantasyon sonrasi %37.2’ye ulasmistir. Baska bir deyisle KCTx sonrasi 3.ayda ölçülen KMY’larinda ortalama %5’lik bir azalma saptanmis olup bu bulgu önceki çalismalarla uyumludur (5,6,6,7,8,6,7,8,9). Kortikal kemikteki kemik döngüsünün bu hastalarda daha fazla olmasi ile açiklanan lomber bölgeye göre kalça proksimalindeki KMY’daki azalmanin daha fazla olmasi da önceki çalismalari desteklemektedir (10,11). Postoperatif dönemdeki kemik kütle kaybinin en önemli nedeni glukokortikoid ile siklosporin A ve takrolimus gibi immunsupresif kullanimidir. Glukokortikoidlerin osteoporoz ile iliskisi ve kemik mineral hemostazi üzerine olan etkisi uzun zamandir bilinmektedir (12). Genel olarak tedavi süresi ve ilacin dozu ile kemik kütle kaybi direkt iliskilidir. Siklosporin 1980’lerden bu yana organ transplantasyonu sonrasi kullanilmakta olan bir immunsupresif olup yapilan hayvan deneylerinde siklosporinin ciddi kemik kaybina sebep oldugu gösterilmistir (13,14). Takrolimus streptomiçesler tarafindan üretilen fungal bir makroliddir. Son yillarda KCTx sonrasi immunsupresif amaçli kullanilmakta olup yapilan hayvan deneylerinde takrolimusun da kemik kaybi olusturdugu saptanmistir (14). Ancak KCTx sonrasi siklosporin ve takrolimus glukokortikoidlerle birlikte kullanildigindan bu iki ilacin kemik üzerine spesifik etkisini insanlarda göstermek zordur. Kullanilan immunsupresifler yaninda primer karaciger yetmezliginin nedeninin de osteoporoz gelisiminde önemli bir yeri vardir (15-18). Bizim çalismamizda da transplantasyondan önceki karaciger hastaligi süresi ile KMY degerleri arasinda yüksek derecede negatif bir korelasyon bulunmasi primer karaciger hastaliginin osteoporoz gelisimindeki önemini göstermektedir. Önceki çalismalarda KCTx hastalarinda PTH düzeylerine ait sonuçlar çeliskilidir. Genel olarak transplantasyon öncesi degerlendirmede PTH seviyelerinin normal olmasi, postoperatif dönemde siklosporin kullanimi ile böbrek fonksiyonlarinin bozulmasi ve sekonder hiperparatiroidizmin gelismesi ile PTH düzeylerinin artmasi beklenmektedir (8). Ancak transplantasyon öncesi PTH’u düsük bulan çalismalar da mevcuttur. Monegal ve ark.lari (19) yaptiklari çalismalarinda karaciger yetmezligine sahip hastalarda düsük PTH seviyelerini mineral metabolizmasindaki up-regülasyonunun bozulmasi ile açiklamaktadirlar. Gallego-Rojo ve ark.lari (20) ise düsük PTH düzeylerinin sadece çok ileri ve uzun süreli karaciger yetmezliginde olabilecegini, orta ve hafif dereceli yetmezlikte PTH seviyelerinin normal kalmasinin beklendigini belirtmektedirler. Bizim çalismamizda her iki ölçüm zamaninda PTH seviyelerinin normal sinirlarda olmasina karsin, postoperatif PTH seviyelerinde operasyon öncesine göre istatiksel olarak anlamli bir artis kaydedilmistir (17,18). Bu bulgu KCTx sonrasi siklosporinin böbrek hasarini artirici etkisi ve idrarla Ca atiliminin azalmasina sekonder PTH artisi ile açiklanabilir.Çalismamizda operasyon öncesinde gonadotropinlerin ve sT’un düsük bulunmasi önceki çalismalarla uyumludur (18). Bu durumun alkolün gonadlar üzerine direkt toksin etkisi, hipotalamo-hipofizer aksin baskilanmasi ve kronik karaciger yetmezliginde testesteron baglayan globinlerin artisi ile meydana geldigi düsünülmektedir (18,19,20,21). Transplantasyondan sonra gonadotropinlerde ve ST’daki artis karaciger fonksiyonlarinin normale dönmesi ve postoperatif donemde kullanilan glukokortikoidlerin testesteron üzerine olan etkisiyle açiklanabilir. Bizim olgularimizda osteokalsin düzeyleri normal seyretmesine karsin operasyondan önceki degerlerle karsilastirildiginda postoperatif dönemdeki osteokalsin artisinin istatiksel olarak anlamli olusu transplantasyon sonrasi kemik formasyonunun artisini desteklemektedir. Yapilan önceki histolojik çalismalar da postoperatif erken dönemde kemik yapiminin arttigini göstermektedir (10). Kemik yapiminin artmasiyla birlikte kemik yikim belirteçlerindeki artis KCTx sonrasi hizlanmis kemik döngüsü ve kullanilan immunsupresiflerin kemik yikimi üzerine olan etkisi sonucu olmaktadir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Bizim çalismamizda da postoperatif dönemdeki DPD degerleri önceki sonuçlarla kiyaslandiginda anlamli olarak yüksek bulunmustur. Sonuç olarak postoperatif dönemde KCTx’un kemik metabolizmasi üzerine etkilerinin göz önünde bulundurulmasi gerekmektedir. Bu hastalarda osteoporoz önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olabileceginden dolayi hastalar postoperatif erken dönemde tedavi edilmelidirler.