Giriş

Osteoporoz kemik kütlesinin azalması ve kemik mikromimarisinin bozulması sonucu ortaya çıkan, kemik kırılganlığında ve kırık olasılığında artma ile karakterize, ileri yaşlarda sık görülen metabolik bir kemik hastalığıdır (1). Genelde asemptomatiktir ancak dorsal kifozda artış, boy kısalığı ve kırık gibi klinik bulgu ve semptomlarla da kendini gösterebilir (2). Ağrı genelde postür bozukluğuna bağlı ligamanlardaki gerilme, trabeküler mikrokırıklar veya kronik vertebral kırıkların ortaya çıktığı hastalığın ileri evrelerinde beklense de (3) günlük pratikte erken dönemlerden itibaren asıl yakınma olarak karşımıza çıkabilir. Bu ağrının olası nedenlerinden biri kortikal kemikte hücresel düzeyde meydana gelen yapısal hasarlanmalar veya metabolik fonksiyon bozukluğuna bağlı kortikal kemiğin duyarlılığının artması olabilir (4,5). Bu nedenle çalışmamızda, genel vücut ağrısı yakınması olan postmenopozal kadınlarda, mekanik stres altındaki kortikal kemikte ortaya çıkan hassasiyet ile kemik mineral yoğunluğu (KMY) arasında korelasyonun araştırılması amaçlandı.

Hastalar ve yöntem

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniğinde osteoporoz tanısı ile en az 1 yıldır takip edilip, kontrol dual X-ray absorbsiometri (DXA) ölçümlerinde (Hologic QDR model 1000, Waltham, MA) femur boyun bölgesi T skorları -2.5 SD altında bulunan ve polikliniğe 2010 Aralık, 2011 Şubat ayları arasında başvuran 63 ardışık postmenopozal kadın olgu incelendi. Bu olgulardan 42’sinde genel vücut ağrısı (sağ ve sol, alt ve üst 4 ana vücut bölgesinin en az üçünde ağrı) yakınması mevcuttu. Yaygın vücut ağrısı yapabilen nedenler dışlama kriterleri olarak belirlenmişti (Tablo 1). Buna göre fibromiyalji sendromu tanısı konan 3 olgu çalışmadan çıkarıldı. Kliniğimizde osteoporoz olgularının yıllık kontrollerinde rutin olarak istenen D vitamin düzeyleri düşük tespit edilen 7 olgu da çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 33 olgudan 2’si ön kol kırığı, 1’i de T12, L2 seviyelerinde sırasıyla %25-50 ve >%50’lik kompresyon kırıkları nedeniyle çalışmaya alınmadı.
Araştırma geri kalan 30 olgu üzerinde devam etti. Boy (cm), kiloları (kg) ölçülen olgularda genel vücut ağrısı vizüel analog skala (VAS) kullanılarak değerlendirildi. Tibial ve radial kemiklerde korteks hassasiyeti tek bir araştırmacı tarafından standart refleks çekici ile yapılan perküsyon sonrası 1’den 4’e kadar puanlanarak değerlendirildi. Puanlama hasta tarafından yapıldı. Ağrı/hassasiyetin olmaması durumunda 1 puan, hafif, orta ve şiddetli hassasiyet/ağrı varlığında ise sırasıyla 2, 3 ve 4 puan verildi. Perküsyonun hızı, şiddeti ve süresi derin tendon refleksi muayenesindeki gibiydi.
İstatistiksel analizler SPSS yazılım programı (version16.0, SPSS Inc, Chicago, IL) ile yapıldı. Sayısal değişkenlerin birbirleriyle ilişkilerinin derecesi, Spearman korelasyon katsayısı hesaplanarak ve regresyon analizi yapılarak belirlendi. Korelasyon katsayısı r ile gösterildi. Katsayının 0,75-1 arasında olması halinde değişkenler arasında çok iyi derecede, 0,5-0,75 arasında olması halinde iyi derecede, 0,25-0,5 arasında olması halinde zayıf-orta derecede ilişki olduğu kabul edildi. Daha düşük katsayılarda ise değişkenler arasında ilişkinin olmadığı varsayıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 kabul edildi.

Bulgular

Olguların yaş ortalamaları 65 (min 43, maks 80, SD 8,7), menopoz yaş ortalamaları ise 20 yıl (min 1,maks 40 SD 10) idi. Olguların femur boyun T skoru ortalama değeri -3,4±0,7, femur total T skoru ortalama değeri -2,6±0,9 olarak bulundu. Tablo 2’de olguların demografik, klinik özellikleri ve DXA sonuçları özetlenmiştir.
Olguların tibial ve radial kemik hassasiyet ortalaması ise sırasıyla sağda 4,6±2,3, 4,3±2,3, solda ise 4,5±2,1 ve 4,1±1,4 idi. Bilateral radial ve tibial hassasiyetlerin yaş, menopoz yaşı, boy, kilo, femoral (boyun, total) DXA skorları ile ilişkileri incelendiğinde, radial hassasiyet ile boy ve kilo arasında ortaya konan zayıf-orta düzeydeki ilişki (sırasıyla r: 0,392, p:0,03 ve r: 0,441 p: 0.01) dışında anlamlı bir ilişki saptanmadı (Tablo 3).

Tartışma

Osteoporoz, kırıkların ortaya çıktığı ileri evrelere kadar sessiz kalabilen metabolik bir kemik hastalığıdır (2). Ağrı ise -eğer kırık gelişmediyse- osteoporoz sürecinde genelde beklenmeyen veya ihmal edilen bir yakınmadır (3,6). Oysaki günlük pratikte osteoporoz tanısı ile takip edilen olguların önemli bir bölümü, erken evrelerden itibaren osteoporoz ile ilişkilendirdikleri ve osteoporoz tedavisine yanıt veren, mekanik karakterde genel vücut ağrısı yakınması ile klinisyenin karşısına çıkmaktadır.

Osteoporozda ağrı mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulamamış olsa da yapım-yıkım dengesinin osteoklastik aktivite yönüne kayması ve kortikal kemiğin -mikroçatlak ve mikrokırıklar ile- mikromimarisinin bozulması üzerinde daha fazla durulmaktadır (7). Biz de bu çalışmada ağrı kaynağı olarak kortikal kemik üzerine odaklanarak “kortikal kemiğin mekanik stres altındaki duyarlılığı kemik mineral yoğunluğunun pratik bir göstergesi olabilir mi? ” sorusuna yanıt aradık.

Elde edilen sonuçlar tibial ve radial kemiklerin mekanik stresi ile ortaya konan hassasiyetin femur boyun ve femur total KMY ile anlamlı bir korelasyonun olmadığını ortaya koydu. Literatür incelendiğinde konu ile ilgili çok sınırlı sayıda araştırmaya ulaşıldı. Birtane ve ark. (4) çalışmamıza benzer bir amaç ile yaptığı araştırmada, postmenopozal kadınlarda tibial kemik üzerine el algometresi ile uygulanan basıncın sadece femur boyun bölgesi KMY ile ilişkisini ortaya koymuş, lomber omurga, femur total ve ward bölgeleri ile ilişki bulamamıştır. Koyuncu (5) ise kronik bel ağrılı erkek ve kadın olgularda lomber bölgenin vertebral kemik hassasiyeti ile KMY arasında bir korelasyon olmadığını bildirmiştir. Kortikal kemik düzeyinde ağrıya neden olan morfolojik ve metabolik bazı değişikliklerin, hastalığın özellikle başlangıç dönemlerinde, kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile ortaya konamıyor olması çalışmalarda elde edilen korelasyon eksikliğinin nedenlerinden biri olabilir. Bu duruma, herhangi bir şekil bozukluğu ve KMY kaybı olmaksızın ağrıya yol açan ve ancak bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, kantitatif ultrasonografi ve biyopsi gibi ileri tanı yöntemleriyle ortaya konan “kompresyonsuz osteoporotik vertebral ağrı” (NCOVP) (8) benzer bir klinik tablo olarak örnek verilebilir. Diğer yandan yaygın ağrı, örneklem grubumuzu oluşturan orta-ileri yaş kadınlarda sık görülen bir yakınmadır ve genel ağrıların birçoğunda iskelet sisteminin dejeneratif hastalıklarından psikolojik nedenlere kadar uzanabilen osteoporoz dışı etyolojik faktörlerden bahsedilebilir (9). Çalışmamızda her ne kadar geniş bir dışlama kriteri listesi belirleyip bu kriterlere uygunluk gösteren 3’ü fibromiyalji sendromlu, 7’si D vitamin eksikliği olan 10 olguyu çalışma dışı bıraktıysak da, hastaların genel vücut ağrılarının etyolojilerinde düşük KMY dışında öngörülemeyen nedenler de rol oynamış olabilir.

Kortikal hassasiyetin belirlenmesinde tibial ve radial kemikler, yaşa ve travmaya bağlı dejeneratif süreçlerden nispeten daha az etkilendikleri ve düşük cilt altı dokusu ile daha kolay ulaşılabilir olmaları nedeniyle tercih edilmiştir. Ancak ölçümlerin farklı bölgelerde tekrar edilmemesi ve objektif bir ölçüm yönteminin kullanılmamış olması çalışmamızın eksikliklerinden biridir.

Olgu sayısının azlığı, osteoporotik olgulardan elde edilen sonuçların normal bireyler ile karşılaştırılmaması ve bu yaş grubunda sık rastlanan analjezik ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaç kullanımının sorgulanmaması araştırmamızda eleştirilebilecek diğer eksikliklerdir.
Sonuç olarak, postmenopozal dönemde kemik mineral yoğunluğunun öngörülmesinde tibial ve radial kemiklerde perküsyon ağrısının kullanımının uygun olmayacağı söylenebilir.