Giris

Bel agrisi, gelismis toplumlarda,kas iskelet proplemleri içinde en yaygin ve sik görülen bir semptomdur (1). Akut bel agrili hastalarin %90‘i alti haftada tedaviye bagli veya bagimsiz olarak iyilesir. Kronik bel agrili hastalarin %85’inde kesin tani konamayabilir (2). Yaklasik % 10 vakada ise, bel agrisi kronikleserek günlük yasam aktivitelerini olumsuz etkiler (3). Lomber paraspinal ligamanlarin asiri gerilmesi sonucunda olusan kifoz veya skolyoz gibi vertebral kolon degisiklikleri kronik agri sebebi olmaktadir (4). Lomber spinal bölgenin hastaliklari kadinlarda(%0.7) erkeklerden (%0.57) daha siktir (5).Osteoporoz düsük kemik kütlesi ve kemik mikromimarisinin bozulmasi neticesinde kemik kirilganlik ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir (6). Ana klinik semptom ve bulgular, agri, kemik hassasiyeti,dorsal kifoz artisi, boy kisaligi ve kiriklardir.Osteoporozda agri, genellikle postür bozuklugu, ligamanlardaki gerilme,trabeküler mikrofraktürler veya kronik vertebral kiriklar neticesinde olusur (7).Osteoporoz tanisinda önerilen yöntem kemik mineral yogunlugunun ölçümüdür (8). Dual energy X-Ray absorbsiyometrisi en duyarli ölçüm metodudur (9) .Bu çalisma ile kronik bel agrisi olan erkek ve kadin hastalarda agri siddeti,bel çevresi ve lomber kemik hassasiyeti ile DXA sonuçlari iliskisinin degerlendirilmesi amaçlandi.

Hastalar ve Yöntem

Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon poliklinigine 1 yil içerisinde kronik (3 ayi asan) bel agrisiyla basvuran olgular çalismaya alindi. Çalismada mekanik agrili olgular degerlendirildi. Çocuklar, gebeler, 45 yas altinda olanlar, karin operasyonu geçirenler, klinik ve radyolojik olarak vertebral kirigi olanlar ve psikiyatrik bozuklugu olanlar çalisma disi birakildi. Postmenopozal dönemde olan kadin hastalar çalismaya alindi. Olgularin sorgulanmasinda ve muayenelerinde önceden osteoporoz tani ve tedavi alip almadiklari dikkate alinmadi. O yil içinde basvuran ve bel agrisi olan hastalar çalismaya dahil edildi. Bel agrisi etyolojisi spondiloz, kanal stenozu, spondilolistezis ve mikst olarak gruplandirildi. Bel agrisi siddeti Vizüel Analog Skala (VAS) ile degerlendirildi. Agrinin süresi (ay) kaydedildi. Boy (cm), kilo (kg), vücut kitle indeksi (kg/M2), bel çevresi (cm) ölçümleri yapildi. Bel çevresi ölçümü, hasta ayakta ve giysisiz iken mezür ile krista iliakalardan yere paralel geçen düzlemde tek ölçüm seklinde kaydedildi. Perküsyonla (refleks çekiciyle) lomber spinal kemik hassasiyeti derecelendirildi (1. yok, 2. hafif, 3. orta, 4. siddetli). Perküsyon lomber spinal çikintilara yapildi. Hastanin duydugu rahatsizlik ve agri kemik hassasiyetini gösterdi. Perküsyon hizi, siddeti ve süresi refleks muayenesindeki gibiydi. Tek vurus yapildi. DEXA (Hologic QDR model 1000, Waltham, MA) ölçüm sonuçlari, elde edilen klinik verilerle karsilastirildi. DXA sonuçlarindan lomber bölgeye ait degerlerin L1, 2,3 ve 4 vertebralarin ortalama KMY’lari, T skorlari ve Z skorlari degerlendirmeye alindi.Verilerin degerlendirmesi SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programinda yapildi. Karsilastirmalarda Mann Whitney U, Ki-kare testleri kullanildi. Pearson korelasyon analizi ile iliskiler degerlendirildi. P<0.05 anlamli kabul edildi.

Bulgular

Çalismaya 15 erkek ve 61 kadin olgu alindi.Yas ortalamasi erkeklerde 54,73±6,83, kadinlarda 57,48±12,94 yildi. Tablo 1’de hastalarin demografik, klinik ve DXA sonuçlari verilmistir.Iki grup arasinda yas ortalamalari, vücut kitle indeksi (VKI), agri siddeti, agri süresi ve DXA sonuçlari istatistiksel farklilik göstermedi (5). Boy, vücut agirligi ve bel çevresi ölçüm degerleri erkeklerde yüksekti ve istatistiksel anlamlilik veriyordu (5).Agri etyolojisi, erkeklerde %56,4 spondiloz, %10,4 kanal stenozu, %3,5 spondilolistezis ve kalaninda mikst sebeplerdi. Kadinlarda ise bu oranlar sirayla %68,4, %3,4, % 8,5 ve kalani ise mikst idi. Erkek hastalarin %30,4 ve erkeklerin % 20,4‘ü osteoporoz tedavisi aliyorlardi.Tedavi olarak kalsiyum, inaktif D vitamini ve antirezorptif tedavi aliyorlardi.Her iki cinsiyete ait kemik hassasiyeti dagilimlari Tablo 2’de verilmistir. Erkeklerde kemik hassasiyeti orani yüksekti (7) ve anlamliydi (1).Erkek olgulara ait DXA sonuçlariyla agri siddeti, bel çevresi ve diger bulgularin korelasyonlari Tablo 3’te görülmektedir. Yas ile KMY arasinda negatif korelasyon gözlenirken (718).L1-L4 ortalama T ve Z skorlari arasinda pozitif korelasyon saptandi (853).Tablo 4’de erkek olgularda, DXA sonuçlari ile kemik hassasiyeti degerleri verilmektedir. Kemik hassasiyeti ile DXA sonuçlari arasinda anlamlilik bulunmadi (5).Kadin olgularin DXA sonuçlari ile agri siddeti, bel çevresi ve diger bulgulara ait korelasyonlari Tablo 5’de görülmektedir. Yas, bel çevresi, agri siddeti ve agri süresiyle KMY arasinda korelasyon bulunmadi. Boy, kilo, VKI, T ve Z skorlari ile KMY arasinda pozitif korelasyon saptandi.Boy, kilo ve VKI arttikça KMY degeri de artmaktadir. L1-L4 ortalama T skoru yükseldikçe KMY ortalama degeri de fazlalasmaktadir. Z skoru degeri yükselmesi T skoru yükselmesiyle paralel seyretmektedir.Tablo 6’da kadin olgulara ait kemik hassasiyeti ile DXA sonuçlari verilmektedir.Kemik hassasiyeti ile KMY arasinda istatistiksel anlamlilik saptanmadi (5).

Tartisma

Kronik mekanik bel agrisi olan 45 yas üstü kadin ve erkek olgularda KMY ile bel agrisi siddeti, bel çevresi ve perküsyonla alinan lomber spinal kemik hassasiyeti karsilastirilarak aralarindaki korelasyon arastirildi. Metabolik,infeksiyöz, neoplastik ve inflamatuar kemik hastaligi olmayan,erkek ve menopoza girmis kadin olgularda, çalisma planlandi. Hastalarda yas,agri siddeti, agri süresi,vücut kitle indeksi ve KMY degerleri homojenligi korunmustu. Ancak boy, vücut agirligi ve bel çevresi ölçümleri arasinda erkekler lehine bir anlamlilik vardi. Bu olgulari almamiz bir eksikligimiz olabilir. Bu yüksek degerlere sahip erkek olgularda KMY degerleri normal sinirlardaydi.Bel agrisi,gelismis toplumlarda, kas iskelet proplemleri içinde en yaygin ve sik görülen bir semptomdur (1). Bel agrili olanlarin yaklasik %10‘u kronikleserek günlük yasam aktivitelerini olumsuz etkiler (3). Bel agrilarinin %90 nedeni mekaniktir. Lomber paraspinal ligamanlarin asiri gerilmesi sonucunda olusan kifoz veya skolyoz gibi vertebral kolon degisiklikleri kronik agri sebebi olmaktadir (4). Biz çalismamizda,mekanik kaynakli bel agrilarini seçtik. Olgularimizin çogu, dejeneratif orijinli hastalik grubunu olusturuyordu. Hastalarin ileri yasta olmasi, o yil içinde poliklinige bu hasta grubunun basvurmasi mekanik agri nedenlerini sinirlandirmis olabilir.Osteoporoz sistemik bir iskelet hastaligidir (6). Ana klinik semptom ve bulgular, agri, kemik hassasiyeti, dorsal kifoz artisi, boy kisaligi ve kiriklardir. Osteoporozda agri, genellikle postür bozuklugu, ligamanlardaki gerilme, trabeküler mikrofraktürler veya kronik vertebral kiriklar neticesinde olusur (7). Ilerleyen zamanda kemik hassasiyeti gelisebilir. Lokalize kemik hassasiyeti, kompresyon kirigi, disk herniasyonu sonucu gelisebilecegi gibi osteomyelit, lösemi, primer veya metastatik kanserler sonucu da saptanabilmektedir. Özellikle,yüzeyel uzun kemiklerde ve spinal çikintilarda vurmakla bu duyarlilik alinabilir. Olgularimiz, ileri yasta, fazla kilolu,dejeneratif eklem hastaligi olan hastalardi. Ayni zamanda bu hastalarimizin çogu, halen osteoporoz tedavisi aliyorlardi. Ayrica kalsiyum ve D vitamini destegi de almaktaydilar. Bu çesitli faktörlerden dolayi olgularin KMY degerleri osteopenik seviyelerdeydi. Hastalarin, KMY düzeylerinin yeterli olmasi, tedavi almalari ve dejeneratij hastaliklarinin bulunmasi,her iki cinsiyette de, kemik hassasiyetlerinin az tespit edilmelerine sebep olmustur. Erkek olgu sayisinin az olmasi, relatif olarak kemik hassasiyet oranini yüksek göstermistir. Olgularda kemik hassasiyeti oranlarinin düsüklügü ve hastalarin osteopenik olmasi aralarindaki iliskiyi anlamli düzeye getirememistir. Erkek olgularimizda, yas ve agri süresi ile KMY arasinda negatif korelasyon bulunurken, diger bulgular arasinda herhangi bir iliski saptanmamistir. Diger veriler arasinda baglanti bulunamamistir. Ortalama yaslari 51.3 yil olan 363 Yunanli saglikli erkekte yapilan bir çalismada %11’inde KMY’unun -2.5 ve altinda oldugu ve KMY ile VKI arasinda pozitif, yasla negatif korelasyon oldugu saptanmistir (10). Bu çalismayla,bizim çalismamiz, yas ile KMY arasindaki iliski nedeniyle örtüsmekte ve benzerlik göstermektedir.Kadin olgularimizda, tüm parametrelerle KMY arasinda korelasyona bakilmis, ancak bazilarinda iliski bulunamamistir. Yapilan çalismalarda femur boynu kemik yogunlugu, normal vücut agirlikli erkeklerde, obez erkeklere göre daha düsük oldugu belirlenmistir (11). Diger bir çalismada kadin ve erkeklerde vücut agirligi, vücut kitle indeksi ile KMY arasinda pozitif bir korelasyon saptanmistir (12). Çalismamizda kadinlarda, benzer sekilde vücut agirligi ve VKI ile KMY sonuçlari arasinda pozitif korelasyon saptanmistir. Bizim çalismamizla benzerlik göstermektedir. Ancak çalismamiz, lomber bölgede yapilmistir. Diger bölgeler de çalismaya dahil edilebilirdi. Böylelikle sonuçlarda daha genis bilgilere ulasilabilirdi. Bizim çalismamizda KMY ile kemik hassasiyeti arasinda da anlamli bir iliski saptanamamistir. Bu durum, kemik hassasiyeti olgularin azligindan ve hastalarin tedavi görmelerinden olabilir.Yapilan bir çalismada premenopozal kadinlarda bel çevresi, bel-kalça orani ölçümleri ile vertebral ve femoral kemik mineral yogunluklari arasinda anlamli bir korelasyon görülmemesine karsin, postmenopozal grupta bel çevresi ölçümü ile trokanter, femur boynu ve femur total kemik mineral yogunluklari (KMY) arasinda anlamli pozitif korelasyon oldugu bildirilmektedir (13). Biz bel agrisi olan hasta grubu ile bel bölgesi KMY degerlerini karsilastirdik, femur KMY degerlerini çalisma disi biraktik. Bel hassasiyeti ile femur KMY arasindaki iliski de bakilabilirdi.Yas ortalamasi 45 olan 25 kronik bel agrili hastada yapilan bir çalismada, KMY ile agri süresi, disabilite, cinsiyet ve geçirilmis cerrahi girisimler arasinda anlamli bir iliski bulunmamistir (14). Erkek olgularda agri süresiyle, KMY arasinda negatif korelasyon bulunmustur, bu sonuç, yapilan çalismayla örtüsmemektedir. Çalismamizda kemik hassasiyeti varligi ile DXA sonuçlari arasinda korelasyon saptanmadi. Erkek olgularda kemik hassasiyet orani yüksekti. Ancak postmenopozal osteopenik ve osteoporotik kadinlar üzerinde yapilan bir çalismada vertebra palpasyonundaki hassasiyet, bel agrisi ve vertebra kirigi varligi arasinda osteoporotik hastalar lehine istatistiksel anlamli fark oldugu saptanmistir (15).

Sonuç

Kronik bel agrisi olan erkek ve kadin olgularda, agri siddeti, bel çevresi degerleri ve kemik hassasiyeti ortalamalari istatistiksel açidan benzer degerler vermekte, KMY degerleriyle anlamlilik arzetmemektedir. Bu üç klinik verinin DXA ölçümü yerine bir ön belirleyici olamayacagi, ancak daha homojen ve daha fazla olgularda prospektif çalisma yapilmasi anlamli ve duyarli sonuçlar verecegi kanaatine varildi.