Giriş

Lateral epikondilit, çoğunlukla tekrarlayan kavrama veya el bilek ekstansiyonundan kaynaklanan, el bilek ekstansör kas ve tendonlarının yapışma yeri olan humerus lateral epikondilinin ağrılı tendinozu olarak tanımlanmaktadır (1,2). Lateral dirsek ağrısının sık görülen nedenlerinin başında gelmektedir. Lateral epikondilit tanısı anamnez ve fizik muayene ile konabilmektedir. Dirsek lateralinde ağrı ve günlük işlerin yapılması sırasında güçlük hastaların tipik başvuru yakınmalarıdır (3). Lateral epikondilit karakteristik olarak hastaların yaşamının dördüncü veya beşinci dekatında görülmektedir. Bu hastalıktan erkekler ve kadınlar eşit şekilde etkilenir ve semptomlar daha çok dominant taraftaki kolda görülür (4). Literatürde lateral epikondilit için çok sayıda tedavi metodu önerilmektedir. Klinik uygulamada genel olarak konservatif tedaviler ön planda tercih edilmektedir. Konservatif tedavi olarak alçı-atel ile istirahat, fizik tedavi modaliteleri, vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWT), non-steroid anti-enflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımı ve enjeksiyon tedavisi başlıca tedavi seçeneklerindendir (5). Konservatif tedaviden yarar görmeyen hastalarda cerrahi tedavi yöntemleri tercih edilmektedir (6).

Lateral Epikondilitte Konservatif Tedavi Yöntemleri

1. Bekle ve Gör

Yeterince fonksiyon kaybı bulunmayan hastalar için “bekle ve gör” yaklaşımı mantıklı olabilir. Bekle ve gör yöntemi, genelde lateral epikondilite bağlı olan belirtiler hastanın günlük yaşamında kısıtlanmalara neden olmuyorsa ve hasta diğer konservatif tedavileri uygulamak istemiyorsa tercih edilmektedir. Bu yöntemde hastalarda, dirsek tendinopatisi ile ilişkili belirtiler 6 ay ile 2 yıl arasında devam edebilmektedir (6). Genel olarak bekle ve gör yöntemi, mobilizasyon ve egzersize göre daha az etkilidir (7).

2. Aktivite Modifikasyonu

Hastalar ağrılarını şiddetlendiren aktivitelerden kaçınmaya çalışmalıdır. Özellikle lateral epikondil yapışma yerinde sürtünmeye neden olan tekrarlayıcı hareketler konusunda hastalar bilgilendirilmeli ve ona göre aktiviteleri modifiye edilmelidir. Sporcularda hatalı mekaniğin düzeltilmesi, aktivite modifikasyonunun bir parçası olarak uygulanmalıdır. Fiziksel faktörlerin modifiye edilmesi epikondilit riskini azaltabilir ve hastalık prognozunu iyileştirebilir (8).

3. Breys ve Atel Kullanımı

Tendon orijinine aktarılan kuvvetleri azaltan bir breys ya da atel kullanımı hastaların ağrılarını rahatlatabilmektedir. Yapılan bir çalışmada breysleme, kısa vadede (2-12 hafta) ağrı sıklığı ve şiddetinde önemli bir azalma sağlamıştır, ayrıca plasebo breys ile karşılaştırıldığında 26. haftada genel dirsek fonksiyonunda olumlu sonuçları bulunmuştur (9).

4. Egzersiz

Lateral epikondiliti olan birçok hastada başlangıç tedavisi için iyi tasarlanmış fizik tedavi programları uygulanabilmektedir. Etkili egzersiz programları, ihtiyaca göre esneklik eğitimi ve diğer modaliteleri birleştiren ayrıca eksantrik ve izometrik güçlendirmeyi de içeren egzersiz programlarıdır (10,11). Sistematik bir derlemede, kuvvet antrenmanının lateral epikondilitte semptomları azaltabildiği, germe ve kuvvetlendirme egzersizlerinin de etkilenen tendonun daha iyi ve hızlı iyileşmesini sağladığı belirtilmiştir (12).

5. Non-steroid Anti-enflamatuvar İlaç Kullanımı

Bu konuda literatürde kanıtlar az olmasına rağmen, hastalarda kısa vadeli olarak ağrıyı azaltıp fonksiyonel işlevi artırdığı belirtilmektedir (13). Pattanittum ve ark. (14) bir derlemede lateral epikondilit tedavisinde topikal veya oral NSAİİ’lerin yararları veya zararları hakkında kesin sonuçlara varmak için sınırlı kanıt olduğunu bildirmişlerdir. Beş plasebo kontrollü çalışmadan elde edilen veriler, topikal NSAİİ’lerin ağrıyı iyileştirmede faydalı olabileceğini öne sürse de (4 haftaya kadar), verilerin normal olmayan dağılımı ve diğer metodolojik sorunlar nedeniyle kesin sonuçlara varılamadığı belirtilmiştir. Oral NSAİİ’lerin faydalarına ilişkin kanıtlar çelişkili olmakla birlikte, oral NSAİİ kullanımının bazı hastalarda gastrointestinal yan etkilere de neden olabildiği belirtilmiştir.

6. Enjeksiyon Tedavisi

Birçok farklı enjeksiyon yöntemi [kortikosteroid, botulinum toksin, proloterapi, kuru iğneleme, akupunktur, otolog kan, trombositten zengin plazma (PRP) vd.] lateral epikondilit tedavisinde kullanılmaktadır. Kortikosteroid enjeksiyonu lateral epikondilit tedavisinde majör tedavi seçeneğidir (15). Yapılan sistematik bir derlemede, lateral epikondilit tedavisinde kortikosteroid enjeksiyonlarının kısa vadede etkin olmasına rağmen, kortikosteroid dışındaki enjeksiyonların uzun vadede daha faydalı olabildiği belirtilmiştir. Bununla birlikte tendinopati bölgeleri arasındaki etki farklılıkları nedeniyle enjeksiyona yanıtın genelleştirilmemesi gerektiği sonucuna varılmıştır (16). Boden ve ark. (17) PRP enjeksiyonunun lateral ve medial epikondilitte ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler sağladığını saptamışlardır. Başka bir çalışmada kronik lateral epikondiliti bulunan hastalarda akupunktur enjeksiyonu ve kortikosteroid enjeksiyon tedavisinin etkili olduğu saptanmış ve uzun vadede akupunktur tedavisinin daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır (18).

6.1. Lateral Epikondilit Enjeksiyonuna Bağlı Komplikasyonlar

Lokal kortikosteroid enjeksiyonları eğer tanı doğru konulmuş, kontraendikasyonlara dikkat edilmiş ve steril şartlar sağlanmışsa güvenlidir. Yan etkileri enjeksiyon sonrası ağrı (%2-5), tendon rüptürü (%1’den az), benign deri değişiklikleri (%1) ve enfeksiyondur (%0,1 den az) (19). Bunun dışında enjeksiyon yerine bağlı olarak sinir hasarı da oluşabilmektedir. İlk 48 saate kadar olan ağrıda azalma yerine artma kristal fenomenine bağlanır. Kristal fenomeninde, steroid kristallerinin çökmesi ve kümelenmesi riski nedeniyle, kortikosteroidlerin lidokainlerle karıştırılmasına karşı çıkılır (20). Kırk sekiz saatten sonra ortaya çıkan alevlenme ise genelde bir enfeksiyona işaret eder. Enjeksiyon bölgesinde pigmentasyon azalması veya subkütanöz doku atrofisi fazla dozda veya tekrarlayan dozlarda ortaya çıkmaktadır. Enjeksiyon sonrası enfeksiyon gelişmesi en önemli fakat çok nadir görülen bir komplikasyondur (19). Yapılan bir meta-analizde, PRP enjeksiyonunun ağrıyı iyileştirebileceği ve komplikasyon riskini azaltabileceği, buna karşın otolog kan enjeksiyonunun ağrıyı, sakatlık puanlarını ve basınç ağrı eşiğini iyileştirebileceği, ancak daha yüksek komplikasyon riskine sahip olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca aynı çalışmada kortikosteroid enjeksiyonu ile karşılaştırıldığında, otolog kan enjeksiyonu, ağrı görsel analog ölçeğinde, kol omuz ve el engelliliklerinde, Hastayla İlgili Tenisçi Dirseği Değerlendirme skorunda ve basınç ağrısında daha büyük iyileşmeler sağlamış ama göreceli yan etki riski daha yüksek bulunmuştur (21). Park ve ark. (22) kortikosteroid enjeksiyonlarının yumuşak doku kalsifikasyonu ile anlamlı ilişkisi olduğunu saptamışlardır ve bu kalsifikasyonun kortikosteroid enjeksiyonunun iyatrojenik bir komplikasyonu olabileceği sonucuna varmışlardır. Başka bir çalışmada, kuru iğnelemenin düşük komplikasyon oranı nedeniyle güvenli bir yöntem olduğu belirtilmiştir (23). Espandar ve ark. (23) bir çalışmasında, kronik lateral epikondilitli hastalarda botulinum toksin enjeksiyonu ve plasebo enjeksiyonu karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada botulinum toksin enjeksiyonu grubunda 4. haftada üçüncü ve dördüncü parmakların ekstansiyonunda, iş yerinde işlevselliği engelleyecek düzeyde güçsüzlük oluşmuş ve bununla birlikte, oluşan bu tablo bir hastada 8. haftada, diğer hastalarda 16. haftada düzelmiştir (24). Aynı çalışmada botulinum enjeksiyonu grubunda bulunan 24 hastanın 10’unda enjeksiyon yerinde ağrı, 5’inde enjeksiyon bölgesinde karıncalanma hissi, 8’inde enjeksiyon bölgesinde subjektif kas spazmı hissi şeklinde yan etkiler gözlenmiştir (24).

Diğer enjeksiyon tiplerinde de komplikasyonlar kullanılan materyale göre değişmekle birlikte benzerdir. Lateral epikondilit enjeksiyonu yaparken çevredeki anatomik yapılar göz önüne alınıp uygun yöntem ve hazırlıkla enjeksiyon yapılması, oluşacak komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

7. Vücut Dışı Şok Dalga Tedavisi

ESWT’nin lateral epikondil yapışma yerinde enflamasyon oluşturarak iyileşme kaskadını aktive edip, lateral epikondilit bulunan hastalarda faydalı olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak bir miktar fayda sağladığını öne süren çalışmalar olsa da (25), birçok çalışmada etki mekanizması ve kesin etkisi gösterilememiştir (26,27).

Yapılan bir meta-analizde, ESWT tedavisi ile plasebo grupları arasındaki karşılaştırmalarda etkinlik açısından düşük derecede farklar saptanmıştır (28). Yalvaç ve ark. (29) ESWT ve terapötik ultrason (US) tedavisinin lateral epikondilitte etkili olduğu ve etkilerinin birbirine benzer olduğunu saptamışlar ve ESWT’nin alternatif bir tedavi seçeneği olabileceğini bildirmişlerdir.

8. Diğer Fizik Tedavi Modaliteleri

US, iyontoforez, lazer, elektromanyetik tedavi, interferansiyel akımlar ve transkutanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS) gibi tedavi uygulamaları lateral epikondilit tedavisinde tercih edilebilen diğer fizik tedavi modaliteleridir (30,31).

Yapılan bir çalışmada, hem ESWT hem de US tedavileri, lateral epikondilit bulunan hastalarda anlamlı derecede etkili bulunmuştur. Bununla birlikte, US tedavisinin, ESWT’ye göre daha az etkili olduğu saptanmıştır (32). Sistematik bir derlemede ise US, lazer, elektroterapi, ESWT, TENS ve darbeli elektromanyetik alan tedavisinin lateral epikondilitte etkinliği araştırılmıştır. Orta dönemdeki takiplerde plaseboya karşı US etkinliğine dair orta düzeyde kanıt bulunmuştur. Diğer tüm modalitelerin etkinliğine ilişkin yalnızca sınırlı/çelişkili veya etkide hiçbir fark olmadığına dair kanıt bulunmuştur (33).

9. Diğer Alternatif Tedavi Yöntemleri

Kinezyo-bantlama, manuel terapi, derin friksiyon masajı ve kas enerji teknikleri gibi bazı yöntemler de lateral epikondilit tedavisinde kullanılabilmektedir.

Yapılan bir çalışmada, kinezyo-bantlama tedavisi lateral epikondilitli hastalarda ağrı şiddetini azaltmada, kavrama kuvvetini geri kazanmada ve işlevselliği iyileştirmede etkili bulunmuştur (34). Giray ve ark. (35) egzersiz tedavisine ek olarak uygulanan kinezyo-bantlama tedavisinin etkili bir tedavi yöntemi olduğunu belirtmişlerdir.

Richer ve ark. (36) manuel miyofasiyal nokta tedavisi ve mobilizasyon tekniklerinin kronik lateral epikondilitte olumlu sonuçlar verdiğini saptamışlardır.

Başka bir çalışmada, derin friksiyon masajının lateral epikondilit için etkili bir tedavi olduğu ve kortikosteroid enjeksiyonu dahil diğer cerrahi dışı tedavi yöntemleri denenen ve başarısız olan hastalarda tercih edilebileceği sonucuna varılmıştır (37).

Küçükşen ve ark. (38) kronik lateral epikondilit tedavisinde hem kas enerji tekniklerinin hem de steroid enjeksiyonunun etkili olduğunu belirtmişler, ayrıca uzun dönemde kas enerji tekniklerinin daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır.

Genel olarak bu tedavi yöntemleri ile ilgili daha geniş hasta popülasyonunun dahil edildiği daha kaliteli çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.

Lateral Epikondilitte Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Lateral epikondilitte birincil tedavi olarak öncelikle konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmektedir. Tipik olarak kendi kendini sınırlayan bir süreç olmasına rağmen, bazı durumlarda tedaviye rağmen kronik hale gelir ve ağrıya neden olmaya devam eder. Bu durumlarda cerrahi tedavi seçenekleri de tercih edilebilir (39,40).

Lateral epikondilit için tanımlanmış 40’tan fazla ameliyat yöntemi bulunmaktadır (41). Cerrahi seçenekler çeşitli olmakla birlikte tedavi sonuçları arasında ciddi farklar yoktur ve evrensel olarak önerilmiş belirli bir yöntem bulunmamaktadır. Bu durumda daha ekonomik ve basit olan tekniğin seçilmesi tercih edilir (41,42).

Yapılan bir çalışmada, lateral epikondiliti olan çoğu hastada konservatif tedavinin başarılı olduğu, tedaviye dirençli olgularda radyolojik değerlendirme yapılması gerektiği ve ekstansör orijinin kısmen veya tamamen kopması durumunda ise cerrahi tedavinin endike olduğu ifade edilmiştir (43). Yapılan sistematik bir incelemede, lateral epikondilit için açık, artroskopik ve perkütan cerrahi tekniklerinin sonuçları karşılaştırılmış ve işe dönüş süresi, komplikasyon oranı ve hasta memnuniyeti açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada açık cerrahi grubundaki ağrısız hastaların oranının artroskopik cerrahi grubunda olan ağrısız hastalara göre daha fazla olduğu saptanmıştır (44).

Olgu Sunumu

Altmış sekiz yaşında erkek hasta sol yan dirsek ağrısı ve eşyaları kavrama sırasında olan ağrı ve güçsüzlük hissi yakınması ile başvurdu. Hastanın ağrısı 6 aydır devam etmekteydi. Hastaya daha önceden lateral epikondilit tanısı ile soğuk uygulama, egzersiz tedavisi, aktivite modifikasyonu ve NSAİİ kullanımı dahil çeşitli tedaviler uygulanmış ama hastanın ağrısında anlamlı azalma gözlenmemişti. Hasta tarafımıza bu şikayetleri nedeniyle başvurduğunda yapılan fizik muayenede solda lateral epikondil tendon yapışma alanı presyonla duyarlıydı ve solda lateral epikondil provakasyon testi pozitifti. Nörolojik muayenesi normaldi. Tuzak nöropatisine ait bulgusu yoktu. Hastanın laboratuvar tetkikleri orta düzeydeki kreatinin yüksekliği dışında normaldi. Hastaya anamnez ve muayene bulguları ışığında lateral epikondilit tanısı kondu. Daha önce uygulanan konservatif tedavilerden yarar görmediği için enjeksiyon tedavisi uygun görüldü. Hastanın sol dirsek lateral epikondil tendon yapışma bölgesine 0,5 cc prilokain hidroklorür ve 1 cc triamsinolon hekzasetonid kombinasyonu enjekte edildi. Lokal anestezik etkinin hızlı başlanması ve solüsyonun dilüe edilmesi amacıyla tercih edilmiştir. Enjeksiyondan hemen sonra hastanın 2., 3. ve 4. parmaklarında düşme meydana geldi. Motor muayenede 3. ve 4. parmak ekstansiyon kas kuvveti 2/5, 2. parmak ekstansiyon kas kuvveti 3/5 idi. Ayrıca duyusal değerlendirmede radiyal sinir trasesinde hipoestezi mevcuttu. Hastada enjeksiyona bağlı olarak radiyal sinir felci düşünüldü ve hastanın eli uygun şekilde atele alındı. Yirmi dört saat sonra yapılan kontrolde hastadaki motor güçsüzlük tamamen gerilemişti, ancak radiyal sinir trasesi boyunca olan hipoestezisi devam ediyordu. Yetmiş iki saat sonra yapılan ikinci kontrolde hastanın enjeksiyon sonrası oluşan tüm şikayetleri düzelmişti. Ayrıca hastanın lateral epikondil bölgesindeki ağrısı da tamamen geçmişti.

Yazının hazırlanmasından önce hastadan sözlü ve yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Tartışma

Literatürde lateral epikondilit tedavisinde öncelikle konservatif tedavi yöntemleri önerilmektedir. Konservatif tedaviden yarar görmeyen hasta gruplarında ise cerrahi yöntemler tercih edilebilmektedir (45,46). Bizim olgumuzda da literatürde önerildiği üzere öncelikle konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmiştir.

Literatürde iyatrojenik radiyal sinir hasarı ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların çoğu cerrahiye bağlı yaralanmalar olmakla birlikte, enjeksiyon ve diğer nedenlerle de radiyal sinir hasarı meydana gelebilir. Özellikle lateral epikondil tendon yapışma bölgesi ve radiyal sinir dağılımının birbirine olan yakınlığı nedeniyle bu bölgelere yapılacak enjeksiyonlarda risk artabilmektedir. Enjeksiyon öncesi solüsyon hazırlama aşamasından başlayarak, enjeksiyon yapacağımız bölgenin komşuluğunda bulunan sinir, arter ve ven yapılarını bilmek önemlidir. İyatrojenik radiyal sinir lezyonları genellikle geçicidir ve kendiliğinden geri dönüşümlüdür. Geri dönmesine rağmen hasta ve hekim için endişe verici bir durum olarak kabul edilir (47-49). Radiyal sinir hasarına neden olan müdahaleleri bilmek ve bunlarla ilgili prognozu bilmek; hastayı doğru yönlendirmek ve kalıcı hasar olmadan iyileşmeyi sağlamak açısından önemlidir. Bizim olgumuzda da çok sık gözlenen bir hastalığa bağlı sık tercih edilen bir tedavi yöntemi ile iyatrojenik radiyal sinir hasarı gelişmiştir.

Kessler ve ark. (50) periferik sinir blokları için uygulanan lokal anesteziklerin sinir hasarına neden olabileceğini belirtmişlerdir. Bizim hastamızda, istemeden bir radiyal blok oluşturuldu. Lokal anesteziklere bağlı kalıcı hasar ihtimalini düşünerek biz hastamızın etkilenen elini erken dönemde atele aldık ve izlemlerinde herhangi bir sıkıntı oluşmadan radiyal sinir hasarının geri döndüğünü gözlemledik. Bizim olgumuzda olduğu gibi enjeksiyon yapılırken anatomik yapılara dikkat edilmesi oluşabilecek muhtemel komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

Lateral epikondilit dirsek bölgesinin yaygın görülen hastalıklarından biridir (51). Lateral epikondilit tedavisinde hangi yöntemin seçileceği ve uygulanan tedavilerin etkinliğini gösteren az sayıda yüksek kaliteli kanıt bulunmaktadır (52). Lateral epikondilit mevcut veriler ışığında genel olarak kendiliğinden iyileşebilen bir hastalıktır (53). Hastalarda genellikle ilk basamak tedavi konservatif tedavilerdir, ancak bu tedavilere yanıtsız hastalarda cerrahi yöntemler de tercih edilebilir. Lateral epikondilit tedavisi ile ilgili literatür incelendiğinde net bir tedavi seçeneği bildirilmemekte ve bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu belirtilmektedir.

Sonuç

Bu olgu bazlı incelemede, sık görülen bu hastalıkta kullanılan tedavi yöntemleri ve özellikle enjeksiyon tedavilerine bağlı gelişen komplikasyonlara kısaca değinilmiştir. Lateral epikondilitte enjeksiyon ve diğer tedavilere bağlı gelişebilecek muhtemel komplikasyonların önceden bilinmesi, hastanın doğru olarak yönlendirilmesi ve gerekiyorsa uygun tedavilerin erken dönemde başlanması, hastanın prognozu açısından önemlidir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: U.E., F.J.İ., Konsept: U.E., F.J.İ., Dizayn: F.J.İ., Veri Toplama veya İşleme: U.E., F.J.İ., Analiz veya Yorumlama: U.E., F.J.İ., Literatür Arama: U.E., F.J.İ., Yazan: U.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.