GIRIS

Spinal stenoz spinal kanalin sentral, lateral bölümlerin ve nöral foramenlerin kemik ve yumusak dokularin bir kombinasyonu tarafindan daraltilmasidir.Bu daralmanin sonucunda spinal sinir kökleri ve onlari besleyen vaso nervorumlar mekanik olarak basiya ugrar. Spinal sinir köklerinin damarlarinin basisi istirahatte belirgin sikayet olmamasina karsin ayaga kalkip yol yürüyünce ortaya çikan bacak agrisi, yani nörojenik klodikasyona neden olabilir. Lomber kanal ayni zamanda ayaga kalkma, yürüme ve bel hareketleri ile dinamik degisimlere ugrar. Yürüme, kosma uzanma gibi günlük yasam aktiviteleri ve zorlamalar sirasinda darliga ait semptomlarin arttigi gözlenebilir (2). Tani komputerize tomografi, miyelografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile konulabilir (1). Lomber spinal kanal çaplarinin sentralde 10 mm’nin altina, lateral’ de 3 mm’nin altina inmesi mutlak stenoz olarak kabul edilir.Spinal stenoz kabaca konjenital ve edinsel olarak gelisebilir. Edinsel stenoz siklikla dejenere veya herniye disklerden, dejeneratif degisiklerden ve travmalardan kaynaklanabilir. Edinsel stenoza neden olan metabolik degisiklikler ise Paget hastaligi ve fluorosisdir (3). Ayrica nadir olarak osteoporoza bagli olarak kompresyon kiriginin, spinal kanali daraltabildigi tespit edilmistir (6).Osteoporozun bilindigi gibi en çok morbidite ve mortaliteye yol açan komplikasyonu kiriklardir. Vertebralarda osteoporoza bagli gelisen deformiteler kama vertebra, bikonkav vertebra ve kompresyon kirigi olarak tanimlanir. Osteoporoza bagli vertebral deformitelerin tanimi için degisik siniflandirmalar kullanilmaktadir (4).Osteoporotik kiriklar çogunlukla düsme ile iliskilidir, ancak fazla ayakta durma boyunu asmayan yüksekliklerden düsme ve düsük enerjili travmalar sonucu olusan kiriklar osteoporotik kirik olarak tanimlanmaktadir (5).Kirilan ve yayilan vertebra korpusu öne ve arkaya yer degistirerek spinal kanali mekanik olarak daraltabilir.Bu olgu sunumunda var olan dejeneratif zeminde makro travmatik olmayan vertebra kirigi sonucu gelisen spinal stenozlu bir olguyu tartismayi ve osteoporozun nadir bir komplikasyonu olarak bildirmeyi amaçladik.

OLGU

BE, 66 yasinda kadin, ev hanimi, siddetli bel ve bacak agrisi yakinmasi ile yürüme güçlügü sikayeti ile basvurdu.Dört yil önce ayakta dururken ayaginin kaymasi ile düsme sonucu belinde siddetli bir agri olup her iki bacagi tutmaz hale gelmis.Hasta bir süre ayaga kalkip yürüyememis.1-2 aylik yatak istirahatinden sonra bel agrisi geçmis.Ancak hasta ayaga kalkip yol yürümeye basladiginda 40-50 metreden sonra bacaklarda agri, yorgunluk nedeniyle oturup dinlenmek zorunda kaliyormus.Yapilan tetkiklerde dördüncü lomber omurda çökme kirigi oldugu bildirilmis (Resim1). Çelik balenli bel korsesi ve ilaç tedavisi ile rahatlamis.Mayis 2004’de agir poset tasima (yaklasik 8 kg) sonucu yol yürümede zorluk ve bacaklarda kasilma seklinde zaman zaman ortaya çikan yakinmalarda siddetlenme meydana gelmis. Agrilar yol yürümekle ve öksürmekle artiyormus. Bacaklarda ve ayaklarda uyusma oluyormus. Sikayetleri gece azaliyormus ve uykudan uyandirmiyormus.Özgeçmisinde böbrek tasi, kalp ritm bozuklugu ve hipertansiyon bulunuyordu.Soy geçmisinde ailede hipertansiyon ve kalp yetersizligi bildiriliyordu.Fizik muayenede hastanin obez oldugu dikkat çekiyordu (Kilo:90 kg, Boy:160 cm, Vücut Kitle Indeksi=35.15). Inspeksiyonda lomber lordoz düzlesmisti.Torasik kifozda artis bulunuyordu. Presyonla L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 ve L5-S1 interspinöz araliklari ve sol nöral foramenler agriliydi. Bel bölgesi eklem hareket açikligi ekstansiyon daha fazla olmak üzere tüm yönlerde agriliydi. Ekstansiyon tama yakin olmak üzere, fleksiyon ile diger hareketleri orta derecede kisitliydi. Yatarak yapilan nörolojik muayenede motor ve duysal kusuru yoktu. Asil refleksi sagda (4+), solda (2+) aliniyordu. Düz bacak kaldirma, Milgram ve Fabere testleri negatifdi.Tedavi olarak Calcitonin 100 IU amp 1x1 sc, Kalsiyum 500mg tablet 2x1 ve aktif D vitamini 0.25mcg kapsül 2x1 baslandi. On seans fizik tedavisi (IR, US ve TENS) uygulanarak bel ve sirt kaslari için kuvvetlendirme egzersizleri önerildi. Hastanin yakinmalarinda %70 azalma bildirildi.Yürüme mesafesi 50 metreden 150 metreye çikti.Lomber Spinal Kanal MR sonucu (08.07.2000): L4 vertebra korpusunda önde belirgin kompresyon.Korpus proksimal bölümünün dorsal deplasmani ve faset hipertrofisi ile spinal stenoz. L2-3 diskinde tasma, L4-5 diskinde yaygin protrüzyon görülmektedir (3).Lomber Spinal MR sonucu 14.06.2004: L2 ve L4 vertebra korpuslarinda yükseklik kaybi ve bikonkav görünüm. L3-4 diskinde bulging. Spinal kanal ön-arka çapinda ileri derece daralma ve dural kesede belirgin basi. Tüm aksiyel ve transvers kesitlerde tüm seviyelerde dejeneratif degisiklikler izlenmektedir (4,5,5,6).Tüm vücut kemik sintigrafisi (15.07.2004): Lomber L2 ve L4 vertebra korpuslarinda diffüz aktivite artisi kompresyon kirigina isaret etmektedir (Resim 7).Dexa(Lunar)(09.08.2004) ile yapilan kemik yogunluk ölçümünde kalçada femur boynu T skoru= (5) SD, Z skoru=(2) SD,BMD=0,788 g/cm2 idi.Lomber bölgede L4 T skoru=(8) SD, Z skoru=(2) SD, BMD= 1,248 g/cm2 bulundu.L1-4 T skoru=(1) SD, Z skoru=(1,2,3,4,5) SD, BMD=1,143 g/cm2 idi.Rutin laboratuvar tetkiklerinde: Tam kan sayimi, sedimentasyon hizi, glukoz, kreatinin, BUN, AST, ALT, kalsiyum ve elektrolitler normal sinirlar içindedir.

TARTISMA

Bu sunumda vertebral kompresyonu ve bunun sonucunda lomber spinal stenozu olan bir olguyu tartismayi amaçladik. Literatürde osteoporotik kompresyon kirigi ve buna bagli olarak gelisen nörojenik klodikasyon olan bir olgu sunumu saptadik (6). Bizim olgunun ise iki bacaginda siddetli, sadece yürümekle ortaya çikan mekanik agrisi olan bu 73 yasindaki kadin hastanin ileri derecede yürüme güçlügü bulunuyordu. Nörolojik defisit yoktu. Radyografisinde L2’de kompresyon kirigi, komputerize tomografide spondiloza bagli L2-3 ve L3-4’de disk dejenerasyonu mevcuttu.Hastanin daha önce L3-4 ile L4-5 seviyelerinde yapilan laminoforaminotomi ile stenozunun cerrahi tedavisi saglanmisti. Osteoporoz yönünden medikal tedavisi gerçeklestirilen hasta büyük ölçüde iyilesme bildirdi. Burada gelisen olay osteoporoza bagli kompresyon kiriklarindan kopan parçalarin veya korpusun spinal kanala dogru yer degistirilmesi ile spinal kanal daralmasidir (7). Üç postmenopozal osteoporozlu kadinda vertebra korpus kirigi nedeniyle kanala dogru tasma ve nörolojik semptomlarin ortaya çikisi bildirilmistir. Olgularin hiçbirinde travma öyküsü yoktu. Omurga osteoporozunda bu komplikasyonun bilinmesi önemlidir (7). Ancak edinsel spinal stenozlu olgularda tedavi amaciyla yapilan laminektomi ve fasetektominin osteoporotik ve kompresyon kirigi bulunanlarda olumsuz sonuçlanabilecegi de bildirilmistir (8).Bizim olgumuzda dejeneratif degisiklikler yogun olarak bulunmaktaydi. 2000 yilinda çekilen MR’da L4-5 diskinde yaygin protüzyona faset hipertrofisi eslik etmektedir. Ancak en dikkat çekici görünüm lomber 4. omurgada geçirilen kompresyon kirigina bagli olarak kopan kemik parçanin arkada kanala dogru yer degistirmesidir. Omurganin yer kaplayan kismi dejeneratif degisiklerle birlikte lomber kanal stenozunun gelisiminde etkendir.Hastanin 2000 yilinda çekilen MR’inda var olan dejeneratif degisiklikler en az yillar öncesine dayanmaktadir.Ancak hastanin yakinmalari düsmeden sonra ortaya çikmistir. Stenozun belirgin hale gelmesi ve nörojenik klodikasyona neden olmasi kompresyon kirigindan sonraki döneme rastlamaktadir. Daha önce kompanse olan rölatif stenoz, kirik sonrasi semptomatik hale gelmistir. Zaman zaman yakinmalarin artmasi ise günlük aktivitelerin ve zorlanmalarin darligi artirmasi ile açiklanabilir.Osteoporoz tanisi Dünya Saglik Örgütüne göre Dexa ile konulmaktadir (9). Bizim olgumuzda kompresyon olan bölgede osteoporoz mevcut degildi. Dejeneratif degisiklikler yogun ise osteofit ve end plate sklerozuna bagli olarak DEXA yüksek çikmaktadir.Bu durumda lateral lomber DEXA incelemelerinde kemik mineral kaybinin antero posterior lomber DEXA incelemelerinde saptanan degerlere göre daha fazla olabildigi gösterilmistir (10). Dejeneratif degisikliklerin yogun varliginda lateral DEXA çekimleri önerilmektedir. Bizim olgumuzda lateral DEXA ölçülemedi. Ancak 2004’de çekilen MR’da 2000’de görülen L4 kompresyonuna ek olarak L2’de de vertebra korpus yüksekliginde azalma dikkati çekiyordu. Yeni bir travma olmamasina ragmen yeni çökmenin eklenmesi klinik osteoporoz açisindan önemlidir. Bilindigi gibi osteoporozda bir kompresyon kirigini takiben yeni bir kirik geçirme sansi takip eden 1 yil içinde bes kat artmaktadir (11). Makro travma olmadan vertebra kompresyon kirigi gelismesi de klinik olarak osteoporoz olarak kabul edilir.Kompresyon kiriginin oldugu lomber 4.vertebra düzeyinde kemik mineral yogunlugunun yüksekligi ise korpus yükseklik kaybina bagli olarak cm2’ye düsen gram yogunlugunun artisina baglanabilir (10).Sonuç olarak dejeneratif degisiklikler ve kompresyon varligi kemik mineral yogunlugunda relatif bir artisa neden olabilir. Bu da hekimi osteoporoz yönünden yalanci negatif neticeye götürebilir. Bu nedenle dejeneratif eklem degisikliklerinin ve osteofit gelisiminin Dexa degerlerini bozarak osteoporozdan yalanci negatif sonuca sebep oldugu düsünülebilir. Bu gibi hastalarda kompresyon kirigi gelisimi ve kanal darligi gelismesi mümkündür. Bu tür hastalarda sadece osteoporozu degil, spinal stenozu da tedavi etmek tedavinin basari sansini arttiracaktir. Kompresyon kirigina bagli spinal stenoz gelisen hastalarda nasil bir tedavi yolu izlenmelidir? sorusuna konservatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar çesitli tedavi seçenekleri belirtilmistir (6). Sorumlu hekimin bu konuda hastanin genel durumu, nörojenik klodikasyon mesafesi, günlük yasam aktivitelerin kisitlanma derecesi gibi degiskenleri göz önüne alarak konservatiften baslayarak cerrahiye kadar çesitli tedavi seçeneklerini gözden geçirmesi gerekir.