Giriş

Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro-mimarisinin bozulması sonucunda kemik kırılabilirliğinde ve kırık riskinde artışla sonuçlanan progresif bir metabolik kemik hastalığıdır (1).

Osteoporoz, dünya çapında yılda yaklaşık 9 milyon kırığa neden olmaktadır (2). Sağlıklı kemikte kırık oluşturmayacak düzeydeki düşük düzeyli ve düşük enerjili travma olarak bilinen mekanik güçler sonucu oluşan kırığa frajilite kırığı denilir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bu mekanik güç, ayakta durma pozisyonu ya da daha düşük mesafeden düşmeye denk olan güçtür. Frajilite kırıkları en çok vertebra, proksimal femur ve distal radiusta izlenir (2). Frajilite kırığı olan hastaların ilk bir yıl içinde tekrar frajilite kırığı geçirme riski %5,8 olup, bu oran her geçen yıl artmaktadır (3). Bu kırıklar yüksek mortalite, morbidite ve fonksiyonel bağımsızlık kaybına neden olmaktadır (4). Risk altında olduğu düşünülen hastalarda frajilite kırıklarının önlenmesi veya daha önce frajilite kırığı olan hastalarda yeni kırık oluşumunu önlemek için çeşitli tedaviler bulunmaktadır (2). Ancak osteoporozu olan birçok hasta frajilite kırığı oluşana kadar osteoporoz tanısı almamaktadır. Hatta çoğu zaman frajilite kırık tanısı alan hastalarda bile osteoporoz tanısı konulamamaktadır (5). Oysa kırık sonrası başlanan osteoporoz tedavisinin yeni kırık oluşumunu ve mortaliteyi azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir (6,7).

Genellikle osteoporotik kırığı olan hastaları ilk değerlendiren ve tedavi eden doktorlar ortopedi doktorlarıdır. Bu nedenle ortopedi doktorları kırık ile başvuran hastalarda osteoporoz tanı ve tedavisini başlatarak, uzun vadeli sağlık sonuçlarını değiştirmek (sonraki kırılmanın önlenmesi, dizabilite ve mortalitenin azaltılması) için benzersiz bir fırsata sahiptirler (8). Ancak literatür incelendiğinde doğru osteoporoz tanı ve tedavisi alan osteoporotik kırık hastalarının oranının oldukça düşük olduğu görülmüştür (9-11). Bu durum bize ortopedi hekimlerinin osteoporoz için hastaları değerlendirmeyi ve osteoporozu tedavi etmeyi yeterince önemsemediklerini düşündürmüştür.

Bu çalışmada, ülkemiz ortopedi doktorlarının primer osteoporozun tanısı, takibi ve frajilite kırıkları konusundaki farkındalığını ortaya koymayı amaçlamıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma online doldurulan web tabanlı bir ankettir. Çalışma protokolü, Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak 2019/18 onay numarası ile İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Katılımcılar çalışma hakkında bilgilendirildi ve sözlü onamları alındı. Açık erişimli çevrimiçi SurveyMonkey yazılımı (SurveyMonkey, CA, U.S.A.; http://www.surveymonkey.com), anketimizi oluşturmak ve yönetmek için kullanıldı. Anket linki; üniversite hastanesi, eğitim araştırma hastanesi, devlet hastanesi ve özel hastanelerde çalışan; anketi doldurmaya gönüllü olan tüm ortopedi doktorlarına e-posta yolu ile gönderildi (n=180). Aktif olarak çalışmayan doktorlar ve asistanlık süresi 3 seneden az olan asistan hekimler çalışmaya alınmadı.

Ankette demografik bilgiler ve primer osteoporoz ile ilgili, iki farklı başlık altında incelenen sorular vardı. Sorular çoktan seçmeli olarak hazırlandı. Bazı soruların birden fazla cevabı vardı. Bazı soruların birden fazla cevabı olduğu anketin girişi bölümüne yazıldı.

İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare test kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.

Bulgular

Ankete katılmayı kabul eden 180 doktorun, 166 tanesinin anketi eksiksiz doldurduğu görüldü. Araştırmaya katılan doktorların yaş ortalaması 35,4±9,1 yıldı. Doktorların %42,2’si asistan, %47’si uzman, %7,2’si doçent, %3,6’sı profesör doktor idi. %14,5 doktor devlet hastanesinde, %53 doktor eğitim araştırma hastanesinde, %10,8 doktor özel sektörde, %21,7 doktor üniversite hastanelerinde çalışmaktaydı (Tablo 1).

Ortopedi doktorlarına günlük pratiklerinde hangi hastalardan dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA) istedikleri soruldu. Postmenopozal hastalardan doktorların %30,1’i, 65 yaş üstü hastalardan doktorların %41’i, kalça kırığı ile başvuran hastalardan doktorların %38,6’sı, vertebra kırığı ile başvuran hastalardan doktorların %34,9’u, ön kol kırığı ile başvuran hastalardan doktorların %4,8’i DXA isterken, doktorların %30,1’i hiçbir hastadan DXA istemediklerini belirtti (Tablo 1).

Primer osteoporozda tedavi ve takibi doktorların %6’sı hastalarını dahiliye hekimine, %60,2’si hastalarını fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) hekimine yönlendirirken; doktorların %33,7’si tedavi ve takibi kendilerinin yaptıklarını söyledi (Tablo 1).

Altmış beş yaş üstü kırıkla gelen hastayı ortopedi doktorların %36,1’i osteoporoz açısından değerlendirirken, %63,9’u bu hastaları osteoporoz açısından değerlendirmediğini söyledi (Tablo 1).

Frajilite kırığı tespit ettikleri hastalarda ortopedi doktorlarının %36,1’i, D vitamini seviyesi istemezken, %63,9’u D vitamini seviyesini istemektedir. Yine aynı hasta grubunda doktorların %37,3’ü hastalardan serum kalsiyum (Ca), fosfor (P), kreatinin, alkalen fosfataz (ALP), parathormon (PTH) değerlerini isterken, doktorların %62,7’si istememektedir (Tablo 1).

Primer osteoporozda tedaviyi neye göre planlarsınız sorusuna ortopedi doktorlarının %79,5’i DXA T-skoruna göre cevabını, %15,7’si DXA Z-skoruna göre cevabını, %55,4’ü yaşa göre cevabını, %37,7’si cinsiyete göre cevabını, %51,8’i frajilite kırığı varlığına göre cevabını, %28,9’u frajilite kırığının lokalizasyonuna göre cevabını, %26,5’i mevcut hastalıklarına göre cevabını, %37,3’ü daha önce kullandığı osteoporoz ilaçlarına göre cevabını, %13,3’ü kırık riski değerlendirme aracı (FRAX) risk sınıflamasına göre cevabını seçti (Tablo 1).

Primer osteoporozda D vitamini düşüklüğü tespit ettiğiniz hastalara D vitamini tedavisini nasıl verdiklerini sorduğumuzda, %22,9 ortopedi doktorunun 300,000 IU 25(OH)D vitamini içeren ampulleri oral olarak verdiğini, %1,2 doktorun 300.000 IU 25(OH)D vitamini içeren ampulleri intramuskuler olarak verdiğini, %15,7 doktorun 50.000 IU 25(OH)D vitamini içeren şişenin tümünü haftada bir oral olarak verdiğini, %10,8 doktor 50.000 25(OH)D vitamini içeren şişeyi hergün damla olarak verdiğini, %19,3 doktor sadece Ca ile kombine şekilde bulunan D vitamini preparatları verdiğini söyledi. %30,1 ortopedi doktoru ise D vitamini düşüklüğü tespit ettiği hastasını diğer branşlara yönlendirdiğini belirtti (Tablo 1).

Primer osteoporozda D vitamini düşüklüğü tespit ettiğinizde hastalarınıza Ca replasmanı da başlar mısınız diye sorduğumuzda ise doktorların %42,2’si replasman vermezken, %57,8’i Ca replasmanı yaptığını söyledi (Tablo 1).

Asistan (eğitiminin 3. senesini bitirmiş) ve uzmanlar (uzman, doçent ve profesörler) arasındaki anket verilerini karşılaştıran verilere Tablo 2’de yer verilmiştir. Buna göre uzmanlarda 65 yaş üstü hastalardan DXA isteme oranı ve kalça kırığı olan hastalardan DXA isteme oranı asistanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı. Hiçbir hastadan DXA istememe oranı ise asistanlarda uzmanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı (Tablo 2).

Uzmanlarda primer osteoporoz tedavisi kendisini yapma oranı, asistanlarda ise primer osteoporoz tedavisini FTR uzmanına yönlendirme oranı anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı
(Tablo 2).

Uzmanlarda 65 yaş üstü kırıkla gelen hastaları osteoporoz açısından değerlendirme oranı asistanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı (Tablo 2).

Uzmanlarda primer osteoporozda tedaviyi DXA T-skoruna göre başlama oranı asistanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı, yine uzmanlarda tedaviyi DXA Z-skoruna göre başlama oranı ise asistanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha düşüktü. Asistanlarda primer osteoporozda tedaviyi FRAX sınıflamasına göre başlama oranı uzmanlardan anlamlı (p<0,05) olarak daha fazlaydı (Tablo 2).

Tartışma

Bu çalışma ülkemizde ortopedi doktorlarının osteoporoz konusundaki bilgi düzeyini sorgulayan ortopedi doktorlarına yapılan ilk anket çalışmasıdır. Osteoporoz, progresif kırık oluşana kadar sıklıkla asemptomatik kalan sessiz bir hastalıktır. Türkiye’de 2010 yılında yapılan Fraktürk çalışmasında 50-64 yaş arası kişilerde kalça kırığı 1 yılda toplam 24.000 kişide görülmektedir (12). Frajilite kırığı oluşumunda bilinen en önemli risk faktörü önceki frajilite kırığıdır. Bu nedenle ortopedistlerin bu yeni kırıkları önlemedeki rolü oldukça önemlidir (13). Ortopedi doktorları osteoporoz konusundaki farkındalığının artması, osteoporoz tedavisine aktif katılımı ile frajilite kırığı olan hastalara osteoporoz tedavisinin başlanma oranının arttığı çalışmalarla da gösterilmiştir (14,15).

Amerikan Ulusal Osteoporoz; 65 yaş ve üzeri tüm kadınlardan, 70 yaş üstü tüm erkeklerden; kırık için risk faktörü olan postmenopozal kadınlar, menopoza geçiş evresinde olan kadınlar ve 50-69 yaş erkeklerden; 50 yaş üzeri kırığı olan erişkinlerden DXA istenmesini tavsiye etmektedir (16). Anket çalışmamızda ise ortopedi doktorlarına hangi hastalardan DXA istedikleri sorulduğunda %30,1 doktorun postmenopozal kadınlardan, %41 doktorun 65 yaş üstü hastalardan, %38,9 doktorun kalça kırığı teşhisi konulan hastalardan, %34,9 doktorun vertebra kırığı teşhisi konulan hastalardan ve %4,8 ortopedi hekiminin ön kol kırığı ile başvuran hastalardan DXA istediği belirlenmiştir. Çalışmamıza göre %30,1 ortopedi hekimi ise hiçbir hastasından DXA istememektedir. Yine araştırmamıza göre 65 yaş üstü kırıkla gelen hastaları %36,1 ortopedi doktoru osteoporoz açısından değerlendirmediği tespit edilmiştir. Kalça kırığı ardından osteoporoz tedavisini araştıran çalışmalar incelendiğinde kırık sonrası osteoporoz tedavisi başlama oranlarının %5 ile %30 arasında değiştiği izlenmiştir (12). Ülkemizde ortopedi hekimlerinin kırık sonrası DXA isteme oranının çalışmamızda da düşük olması, kırık sonrası osteoporoz tedavi oranlarının düşüklüğünü açıklar niteliktedir. Gong ve ark. (17), 50 yaş üstü kırık öyküsü olan kadın hastaları taradıkları çalışmalarında kalça kırığı olan hastaların %22,5’ine, vertebra kırığı olan hastaların %28,8’ine, el bilek kırığı olan hastaların %8,7’sine DXA istendiği belirtmişlerdir. Bu oranlar bizim çalışmamızdaki sonuçları desteklemektedir.

Serum 25(OH)D vitamini eksikliği kemik sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir (18). Bu duruma ek olarak özellikle yaşlı hastalarda 25(OH)D vitamini eksikliğinin düşme riskini artırdığı, D vitamini takviyesinin ise düşmeleri azalttığı gösterilmiştir (19). D vitamini eksikliği kemik metabolizması ve düşme riski üzerine etkileri nedeni ile kırık riskini artırmaktadır (18). Bu nedenler ile 25(OH)D vitamini ölçülmesi osteoporoz tanı ve takibinde önerilmektedir. Tedavide hedef, 25(OH)D vitamini seviyesini 30 ng/mL üzerinde tutmaktır. 25(OH)D düzeyi <20 ng/mL düzeyinde olan hastalarda; serum Ca, P, ALP, PTH, kreatinin ölçülmesi de öneriler arasındadır (20). D vitamini eksikliğinin osteoporoz hastalarının takibinde bu kadar önemli olmasına rağmen anket çalışmamızda frajilite kırığı tespit ettiğikleri hastalarda ortopedi doktorların %36,1’inin D vitamini seviyesi, %37,3’ünün ise Ca parametreleri (Ca, P, Kreatinin, ALP, PTH) istemedikleri görülmüştür.

Osteoporoz tanısı kemik mineral yoğunluğunun kantitatif değerlendirmesine dayanır. Bu değerlendirme genellikle DXA ile yapılır. T-skorunun -2,5 standart sapma (SS) altında olması osteoporoz tanısı koydurur (21). Uluslararası Klinik Dansitometri Derneği sekonder osteoporozu olan premenapozal kadınlar, 50 yaş altı erkekler ve çocukların osteoporoz tanısında Z-skoru kullanılması tavsiye eder. Z-skoru -2,0 SS ve altı ise kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesinden bahsedilir. Primer osteoporoz tanısında Z-skoru tercih edilmemektedir (22). Yaş, cinsiyet, önceki frajilite kırığı varlığı, bu kırığın lokalizasyonu, kronik başka hastalıkların varlığı, kırık riski için değerlendirmede kullanılan klinik risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Osteoporoz tanı ve tedavisine yol göstermesi için bu durumlar hastalarda sorgulanması önerilmektedir (21). Dünya Sağlık Örgütü tarafından hastalardaki kırık riskini tespit etmek için FRAX kullanılması önerilmektedir. FRAX https://www.shef.ac.uk/frax/ web adresinden hastalara ait bilgiler doldurularak hastaların 10 yıllık kırık riskini değerlendirir (23). Çalışmamızda primer osteoporozda tanı ve tedavi planını yaparken ortopedi doktorlarının %79,5’inin DXA T-skoru, %15,7’sinin DXA Z-skoru, %55,4’ünün yaşı, %37,3’ünün cinsiyeti, %51,3’ünün frajilite kırığı varlığını, %51,8’inin frajilite kırığı lokalizasyonunu, %26,5’inin diğer mevcut hastalıkları, %37,3’ünün daha önce kullandığı osteoporoz ilaçlarını, %13,3’ünün ise FRAX riski sınıflamasını dikkate aldığını gördük.

Avrupa Osteoporoz ve Osteoartrit Klinik ve Ekonomik Yönleri Derneği (ESCEO); 25(OH)D düzeyi <10 ng/mL düzeyinde olanlarda kemiklerde mineralizasyon defekti olduğunu; 25(OH)D düzeyi <20 ng/mL olanlarda kemik döngüsü ve/veya serum PTH seviyesinde artma olduğunu; 20 ng/mL <25(OH)D <30 ng/mL olanlarda nötral etki (kemik döngüsü ve PTH normal) ve yine bu düzeyde kırık riskinde, düşme riskinde ve mortalitede azalma izlendiğini belirtmiştir. 25(OH)D ≥30 ng/mL olmasının özellikle kırılgan geriatrik hastalarda kırık, düşme ve mortalitenin azalması için optimal hedef olduğunu vurgulamıştır. 25(OH)D vitaminin 50 ng/mL üstünde olmasında advers olaylar görülebileceğini söylemiştir (24). ESCEO tarafından sekiz yüz IU/gün D vitamini alınması önerilmektedir (25). D vitamini düşüklüğünde hedef, serum 25(OH)D vitamini düzeyini 30 ng/mL ve üzerine çıkarılması olmalıdır. D vitamini eksikliği (<10-20 ng/mL) olanlarda 50.000 IU/hafta, 6-8 hafta süre ile D vitamini oral olarak verilmelidir. Hedef düzeye ulaşınca günlük idame dozuna geçilmelidir. Hedef düzeye ulaşılamadı ise tedaviye 50.000 IU/hafta, 3-6 hafta süre ile devam edilmelidir (20,26). Ortopedi hekimlerimize D vitamini düşüklüğü bulunan hastalara D vitamini takviyesini nasıl yaparsınız diye sorduğumuzda %22,9’unun 300.000 IU 25(OH)D vitamini içeren ampuller oral olarak verdiğini, %1,2 ortopedi hekiminin ise aynı ampulleri intramuskuler yolla verdiği görüldü. %15,7 doktorun 50,000 IU 25(OH)D vitamini içeren şişeyi haftada bir oral olarak vermeyi tercih ederken, %10,8 doktorun ise aynı şişeyi damla damla verdiğini gözlemledik. %19,3 ortopedi hekimi ise serum D vitamini eksikliği tespit ettikleri hastalarda sadece Ca ile kombine halde bulunan oral preperatlerı tercih ettiğini söyledi. Ortopedi doktrolarının %30,1’i D vitamini eksiliği tespit ettikleri hastaları diğer branşlara yönlendirdiğini ifade etti.

D vitamini ile birlikte yeterli Ca alımı sağlanmalıdır (19-70 yaş: 1.000 mg/gün, >70 yaş: 1.200 mg/gün) (20). Ancak ortopedi hekimlerimize D vitamini düşüklüğü bulunan hastalarınıza Ca replasmanı yapar mısınız diye sorduğumuzda %42,2’sinin Ca vermediği görüldü.

Osteoporoz tedavisi birçok branş tarafından yapılmasına rağmen, hastaların kemik kırığı oluştuğunda karşılaştığı ilk doktor ortopedi hekimleri olmaktadır (27). Ortopedi doktorlarının osteoporozu iyi bilmeleri beklenmelidir. Anketimizin sonuçlarını incelediğimizde ortopedi hekimlerinin, primer osteoporozda tedavi ve takip için %6’sının hastalarını dahiliye hekimine, %60,2’sinin fizik tedavi hekimine yönlendirdiğini, %33,7 ortopedi doktorunun ise tedavi takibi kendisinin yaptığı görüldü. Sorbi ve ark. (8) yaptıkları çalışmada ortopedi doktorlarının ve dahiliye hekimlerin osteoporoz değerlendirmesi ve tedavisi konusundaki tıbbi bilgilerini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmaya göre ortopedi doktorlarının çoğu, kırık sonrası hastaları tıbbi konsültasyon için ilgili ekibe yönlendirmekte genel bir motivasyon eksikliği sergilemişlerdir. Aynı zamanda bu çalışmada dahiliye hekimlerin, frajilite kırığı olan hastaların osteoporozunu değerlendirme ve tedavi etme konusunda daha fazla bilgili olduğu gösterilmiştir (8). Kendi çalışmamızın ve bu çalışmanın sonuçları bize ortopedi hekimlerinin osteoporozun tanısının ve erken tedavisinin başlatılması konusunda aktif rol oynamasının uygun olduğunu, sonrasında ortopedi doktorlarının osteoporoz tedavisinden sorumlu olan FTR, iç hastalıkları gibi dahili branşlardan konsültasyon istemesi gerektiğini, aksi takdirde komplikasyonların ortaya çıkabileceğini düşündürmüştür.

Genel olarak anket sonuçlarını ortopedi asistanlığının üçüncü senesini bitirmiş hekimler ve ortopedi uzmanlık eğitimini bitiren hekimler (uzman, doçent ve profesörler) arasında karşılaştırdığımızda, uzmanlık eğitimini bitirmiş grupta osteoporoz konusunda farkındalığın daha yüksek olduğunu ancak yine de bu farkındalığın yeterli olmadığı düşünmekteyiz.

Sonuç

Ortopedi doktorlarının osteoporoz tanı ve takibinde bilgi düzeyi ve farkındalığı beklenildiğinden düşüktür. Frajilite kırıklarının tanı ve tedavisinde çok önemli yeri olan ortopedi doktorlarının bilgi ve farkındalığını artırmak için ek çalışmalar ve müdahale programları gereklidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma protokolü, Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak 2019/18 onay numarası ile İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.

Hasta Onayı: Katılımcılar çalışma hakkında bilgilendirildi ve sözlü onamları alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazar, bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadığını bildirmiştir.