Giris

Osteogenezis imperfekta (OI); mezodermal dokulari tutan, kemik kütlesinde azalma ve kemik frajilitesinde artma ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen yaklasik 20000 dogumda bir görülen genetik bir bozukluktur (1-5). Primer olarak kemik dokuyu tutmakla beraber, deri, ligament, tendon, sklera, burun ve kulak gibi birçok organi etkileyebilmektedir (1,2). Iskeletin anormal kirilganligi ile birlikte olan osteoporoz, mavi sklera, dentinogenesis imperfekta ve prematur otoskleroz OI tanisi için dört önemli kriterdir. Bu anormalliklerden ikisinin varligi taniyi dogrular (6). Ligamentöz laksite, düsük enerjili travmalara bagli gelisen kemik kiriklari ve dislokasyonlara bagli olarak gelisen eklem deformiteleri ve kontraktürler OI seyrinde görülebilir ve yanlis tanilara neden olabilir.Bu yazida OI tanisi almis ancak yaygin eklem agrisi ve eklem deformiteleri gelismesi üzerine romatoid artrit (RA) tanisi ile tedavi edilen bir olgu sunulmustur.

Olgu

32 yasinda kadin, sol kalçada ve her iki dizde agri, tutukluk ve el deformiteleri ile poliklinigimize basvurdu. Hasta dizlerindeki ve sol kalçasindaki agri nedeni ile yaklasik 10 aydir koltuk degnegi ile ve ev içinde mobilize olabiliyordu. Hikâyesinde çocukluk döneminde düsük enerjili travmalar sonrasinda üst ve alt ekstremitelerinde kirik ve dislokasyonlar gelistigi ve buna bagli olarak her iki dirsek, el bilegi, sol diz eklemlerinde kontraktürler ortaya çiktigi ve ellerinde deformiteler gelistigi ögrenildi. OI tanisi alan hasta 11 yil önce romatoid artrit tanisi ile Metotrexat 7,5/hafta, Salazopryn 500 mg tb 2X2, prednisolon 5 mg tb, alfacalcidol 0,5 mcg, alendronat 10 mg tablet kullanmis, ancak son iki yildir tedavisini kendi istegi ile kesmisti. El ve diger eklemlerle ilgili artrit hikâyesi yoktu, yaygin artraljileri vardi. Halsizlik, yorgunluk, istahsizlik, yarim saat kadar süren sabah tutuklugu mevcuttu. Boyun agrisi ve bas agrisi olan hastanin isitme ile ilgili sikâyetleri vardi. Hastanin dislerinde agri ve kirilma sikâyeti mevcuttu, dislerinin bir kismini kaybetmisti. Hastamizin adetleri düzensizdi ve oligomenoresi vardi. Aile sorgusunda babasinda da çocukluk döneminde düsük enerjili travmalar sonrasinda gelisen kiriklar oldugu ögrenildi, ancak tanisi hakkinda yeterince veriye ulasilamadi. Yapilan fizik muayenede; hasta, 130 cm boyunda ve 34 kg agirligindaydi. Beyaz sklerasi vardi. Üst ekstremite muayenesinde her iki dirsekte 30 derece ekstansiyon kisitliligi, birinci falanks da Z deformitesi, sol üçüncü parmakta ve sag elin ikinci parmaginda redükte edilebilir kugu boynu deformitesi, sol 5. parmak proksimal interfalengeal eklemde fleksiyon kontraktürü vardi (Resim 1). Alt ekstremite muayenesinde, sag kalçada ve dizlerde eski kiriklara bagli olarak hafif fleksiyon kontraktürleri, ayaklarda pes planus ve kisa ayak deformiteleri vardi. Hastanin nörolojik muayenesi normaldi. Laboratuar degerlendirmesinde: Hemogram, CRP ve eritrosit sedimantasyon hizi normaldi. RF: 8,2IU/Ml (0-15), anti-CCP: Negatif, Serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, 25-OH vitamin D, paratiroid hormon normal sinirlarda tespit edildi. Kemik mineral dansitesi (BMD) ölçümü DEXA ile yapildi. L2-L4 T Skoru -2,89 ve femur boyun T skoru -2,91 olarak tespit edildi.El direk grafilerde kemik dansitesinde diffüz azalma vardi. Sag el 4. ve 5. orta falanks ve 3. metakarp üzerinde muhtemelen iyilesmis kiriklarin radyolojik kanitlari vardi. El bilegi ve parmak eklemlerinde belirgin daralma ve deformiteler mevcuttu (Resim 2). Ayak grafisinde belirgin osteopeni, metatarsofalengeal eklemde dislokasyon ve deformiteler vardi (Resim 3).Dis hekimine yönlendirilen hastanin oral ve peridontal muayenesi yapildi. Kemik trabeküler yapisinin inceldigi, dislerin lamina duralarinin çok belirgin ve dis pulpa odalarinin genislemis oldugu bildirildi. Mevcut bulgular dentinogenesis imperfekta ile uyumlu olarak degerlendirildi.Hastamiza klinik muayene ve laboratuar bulgulariyla Tip IV osteogenesis imperfekta tanisi kondu. Kontraktürleri ve kas güçsüzlükleri için fizik tedavi ve egzersiz programina alindi. Medikal tedavi olarak D vitamini, kalsiyum ve bifosfanat tedavisi baslandi. Oral hijyen ögretildi. Kalça ve dizdeki agri ve hareket kisitliligi gerileyen hasta bagimsiz olarak günlük yasam aktivitelerini sürdürüyor durumda taburcu edildi.Tartisma

OI herediter bir hastalik olup otozomal dominant geçis gösterdigi kabul edilse de otozomal resesif geçis gösteren ve herediter olmayan tipleri de bildirilmistir (5). OI, sik kullanilan siniflamaya göre dört klinik tipe ayrilir (2,3,3,4,5,6). En sik izlenen form Tip I dir. Bu formdaki hastalar normal ya da hafif kisa boylu, mavi skleralidir. Kemik deformiteleri bu formda yoktur. Perinatal dönemde ölümcül seyreden form Tip II olup, bunlar dogumda birçok kaburga ve uzun kemik kiriklari olan, koyu sklerali hastalardir. Tip III, üçgen yüzlü, boy kisaligi ve skolyozu belirgin olan intrauterin fraktürlerden dolayi deformitelerin gelistigi gri sklerali bebeklerdir (1-3). Tip IV, gri veya beyaz sklerali hastalar olup, bu hastalarda hafif-orta derecede boy kisaligiyla birlikte, skolyoz ve kemik deformiteleri vardir. Dentinogenezis imperfekta ile birlikteligi olan formdur (1-3,7-9). Bizim hastamiz beyaz sklerali idi, orta derecede boy kisaligi vardi, her iki alt ve üst ekstremitelerde kemik deformiteleri ve dentinogenesis imperfektasi vardi. Bu bulgularala Tip IV osteogenesis imperfekta tablosuna uymaktaydi. OI’da serum kalsiyumu, inorganik fosfor, paratiroid hormon ve vitamin D metabolitleri genellikle normal sinirlar içerisinde bulunmaktadir (10). Sundugumuz olguda bakilan bu parametreler normal sinirlarda tespit edildi.OI’nin tanisi pozitif aile öyküsü veya çok sayida tipik patolojik kiriklarin varligi ile kolaylikla konur, ancak aile hikayesi yoklugunda bazi durumlarla karisabilmektedir. Özellikle inflamatuar artritlerden romatoid artritin el tutulumu OI daki el tutulumu ile karisabilir. Olgumuz 11 yil önce, eklem deformiteleri ve yaygin eklem agrilarindan dolayi romatoid artrit tanisi ile uzun süre tedavi edilmisti, fakat sikayetleri artarak devam etmisti. Bu nedenle romatoid artrit tanisi bizde süphe uyandirdi. Artralji ve eklem deformitelerinin OI’dan kaynaklandigini düsündük. Çünkü OI’nin önemli özelliklerinden birisi de yüksek tip I kollojen içerigine sahip ligamentlerde ligamentöz laksitedir. Bu durum belirgin hipermobilite ortaya çikmasina ve sonucunda artralji ve dislokasyona neden olabilir. Eklem laksitesi stabil olmayan eklemler ortaya çikarir ve genellikle travmanin olumsuz etkilerine yatkinlik yaratarak, subluksasyon ve dislokasyona neden olur. Kas, ligamen ve tendon lezyonlari artan siklikta görülebilir. Daha önce patella (11), asil (12) ve eldeki fleksör tendon rüptürleri (13) rapor edilmistir. Mirzayan ve ark. (14) OI’li çocukta ligamentöz laksiteye sekonder çarpik ayak deformitesi bildirmislerdir. Maekova ve ark. (15) OI’nin bir komplikasyonu olarak tendon rüptürüne sekonder mitral regürgitasyon rapor etmislerdir. Ekstremite eklemleri OI’da iki farkli durum tarafindan etkilenir ve erken dejeneratif eklem hastaligina yol açar. Birincisi gelisen fraktürler eklem mekanigini bozarak deformiteye yol açar. Ikincisi, tekrarlayan minör travmanin neden oldugu kapsüler ve ligamentöz laksite hyalen kikirdak hasarina neden olur. Olgumuzun el ve dirseklerinde bilateral fleksiyon kontraktürü ve ellerinde kugu boynu ve Z deformiteleri vardi. Elin kugu boynu ve Z deformiteleri inflamatuar artritlerde de olabilir. Ancak hastanin sorgusunda sabah tutuklugu yoktu, elin ve diger eklemlerin muayene ve sorgusunda artrit lehine bulguya rastlanmadi. Laboratuar ve radyografik degerlendirmeler ile de inflamatuar bir patoloji dislandi. Bu nedenlerle biz olgudaki RA tanisinin hatali olarak kondugu kanisina vardik.Sonuç olarak kemik ve eklem deformiteleri ile basvuran hastalarda ayrintili anamnez ve fizik muayene yapilmalidir. Düsük enerjili kirik hikayesi olan olgularda ailede de benzer hikaye varsa osteogenesis imperfekta düsünülmelidir. RA ile ayirici tanisinda ya da birlikteliginde romatoid artritin radyolojik, laboratuar ve klinik bulgulari iyi irdelenmelidir.