Giriş

Ankilozan spondilit (AS) genel olarak sakroiliak eklemleri, vertebra ve intervertebral diski etkileyen, sidezmofit oluşumuna ve omurgada hareket kısıtlılığına yol açan kronik inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır (1,2). AS’de ve diğer artritlerde yaygın olarak görülen, kemik mineral bozukluklarında etkili olan, inflamatuvar süreç, azalmış mobilite ve/veya değişen hormonal durum gibi çeşitli faktörlerin rolü hala tartışmalıdır (3). Osteopeni klinik olarak sadece hastalık şiddeti ağır olan hastalarda değil aynı zamanda hastalık şiddeti hafif mobilitesi az etkilenmiş olan hastlarda da görülmektedir. AS’li hastalarda azalmış kemik mineral yoğunluğu sonucunda osteoporoz gelişmesi yaygın olarak görülen komplikasyonlardan biridir. Prevalansı %19-62 arasında değişmektedir. AS’li hastalarda düşük KMY ile hastalık aktivitesi arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalarda tartışmalı sonuçlar mevcuttur (4,5). Bu sebeple çalışmamızda osteopenisi olan AS’li hastalarda KMY ile hastalık aktivitesi arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi planladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya New York kriterlerine göre AS tanısı almış 61 hasta dahil edildi (6). Hastaların yaş, hastalık süresi, sabah tutukluğu süresi ve mevcut tedavileri kaydedildi. Sigara-alkol kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Metabolik kemik hastalıkları (Paget hastalığı, osteomalazi, hiperparatiroidi), kronik tiroid, renal ve karaciğer hastalığı olanlar, glukokortikoid ve antikonvülzan gibi kemik kaybını artıran ilaç kullananlar, hormon replasman ve osteoporoz tedavisi alanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların lomber mobilite değerlendirilmesinde modifiye Schober ölçümü kullanıldı. Bütün hastaların göğüs ekspansiyonları ölçüldü. Hastalık aktivitesi değerlendirilmesi için Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ölçümü kullanıldı (7). Vücut kitle indeksi (VKİ) kg/boy m2 olarak hesaplandı. Laboratuvar tetkiki olarak tüm hastaların eritrosit sedimentasyon hızı (ESH mm/saat), C-reaktif protein(CRP mg/l), serum kalsiyum, fosfat, parathormon(PTH), ve alkalen fosfataz (ALP) seviyeleri ölçüldü. KMY ölçümleri, dual enerji x-ray absorbsiyometri (DEXA) kullanılarak lomber vertebra (L1-4) ve sol femur (femur boynu ve total) bölgelerinden yapıldı. DEXA ölçümleri GE/LUNAR DPX PRO cihazı ile gerçekleştirildi, sonuçlar standart T skoru kullanılarak kaydedildi. Hastaların kemik mineral yoğunlukları World Health Organisation (WHO) sınıflamasına göre tanımlandı (8). Hastalar osteopenisi olanlar ve KMY ölçümleri normal sınırlarda olanlar şeklinde 2 gruba ayrıldı. Osteoporozu olanlar çalışmaya alınmadı. Çalışmamız için etik kurul onayı alındı.

Veriler SPSS 13,0 paket programı kullanılarak değerlendirildi. Ki-kare ve Mann Whittney U testi uygulandı. Osteopeni olan grupta KMY değerleri ile ESH, CRP, ve BASDAI skorları Pearson korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. (p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi).

Bulgular

Tüm hastaların demografik özellikleri ve klinik bulguları 
Tablo 1’de verilmiştir. Hastaların 42 (%68,85)’si tedavi olarak günde 2 gr Sülfasalazin ve değişik dozlarda nonsteroid antienflamatuvar ilaç kullanıyor, 19’u (%31,14) ise anti-TNF tedavi alıyordu. Bütün hastalar düzenli olarak egzersiz yapıyorlardı. Hastalarımızın kortikosteroid kullanım öyküsü yoktu. 34 (%55,7) hastada osteopeni vardı. Bu hastaların ortalama lomber ve femur KMY değerleri 1,03±0,16 ve 0,88±0,09 olarak bulundu. 27 (%44,3) hastanın KMY ölçümleri normal sınırlardaydı. Bu hastaların ortalama lomber ve femur KMY değerleri 1,20±0,11 ve 1,11±0,15 olarak bulundu. KMY değerleri normal olan grupla osteopeni olan grup arasında ESH, CRP ve BASDAI değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo1). Osteopenik grubun, hastalık süresi ve sabah tutukluğu süresi normal gruptan daha uzundu. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo1). Osteopenisi olan grupta, KMY değerleri ile ESH, CRP ve BASDAI değerleri arasında bir korelasyon saptanmadı (p>0,05).

Tartışma

Ankilozan spondilit etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda belirgin inflamasyon ile karekterize, omurgada progresif kemik füzyonuna yol açan kronik inflamatuvar bir hastalıktır. AS’li hastalardaki önemli ve sık bir komplikasyon da osteoporozdur. AS’de görülen osteoporoz nedenleri arasında immobilite, kortikosteroid kullanımı, inflamatuvar sitokinlere bağlı olarak gelişen kemik metabolizmasındaki bozukluklar, seks steroidlerindeki eksiklik ve eşlik eden sessiz bağırsak hastalığı sayılabilir (9).

Çalışmamızda, osteopenisi olan AS’li hastalarda kemik mineral yoğunluğu ile hastalık aktivitesi arasında ilişki bulunmamıştır. AS’de kemik kaybı hem omurgada hem de femur boyun bölgesinde hastalığın erken döneminden başlayarak ileri dönemlerinde de devam eder (10). Özellikle ilaçlara rağmen inflamasyonun engellenemediği ve hastalık süresinin uzun olduğu durumlarda kemik kaybı fazladır (11,12). Osteoporoz ve osteopeni prevalansı kadın ve erkeklerde eşittir. Erkeklerde sindesmofitlerin yüksek prevalansta olması lomber bölgede hatalı olarak artmış KMY’na yol açabilir (4,5). Bir çalışmada, düşük KMY ile ileri yaş, hastalık süresi, sindesmofit varlığı, azalmış bel mobilitesi, glukokortikoid kullanımı ve inflamasyonunun laboratuar belirleyicileri arasında ilişki olduğu fakat düşük KMY ile BASDAI, BASFI, BAS-G veya ASDAS skorları arasında ilişki olmadığı gösterilmiştir (13). AS’de inflamasyon ve yeni kemik oluşumu arasındaki etkileşim açık değildir. Osteokalsinin inflamatuvar belirleyicilerin düzeyinden ilişkisiz olarak azalmış, normal veya artmış olabileceği gösterilmiştir. MR’a dayalı çalışmalarda çoğunlukla sindesmofitlerin inflamasyonla ilişkisi olmadığı öne sürülmüştür. AS’de inflamasyon baskılandığı dönemde de yeni kemik oluşumu varlığı gösterilmiştir. Böylece, bu çalışmada AS’de kemik kaybı ve yeni kemik oluşumunun direkt inflamasyonla bağlantılı olmadığı bu hipotez için daha ileri çalışmaların gerekli olduğu öngörülmüştür (14). Epidemiyolojik çalışmalar proinflamatuar sitokinlerin azalmış kemik kitlesiyle ilişkili olduğunu göstersede bu yöndeki kanıtlar hala sınırlıdır. İnflamasyon osteoklastik aktiviteyi etkileyerek kemik kaybına yol açan TNF-alfa, IL-1ve IL-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin etkisine bağlı olarak kemik metabolizmasını etkileyebilir (15). Karapolat ve arkadaşları, KMY ölçümleri ile BASMI skorları arasında anlamlı bir negatif korelasyon bulurken, BASDAI ve BASFI skorları arasında bir ilişki saptamamışlardır (16). Çakmak ve arkadaşları ise KMY ölçümleri ile gerek hastalık süresi gerekse hastalık aktivite kriterlerinden olan BASFI ve BASDAI arasında bir ilişki saptamamışlardır (17). Aynı şekilde, Paker ve arkadaşları da AS’li hastalarda KMY değerleri ile BASFI, BASDAI, BASMI ve BASGI skorları arasında ilişki saptamamışlardır (9). Bu bulgular bizim çalışmamızı desteklemektedir ve AS’li hastalarda osteoporoz etyopatogenezinde hastalık aktivitesi dışında, fiziksel aktivitede azalma, yetersiz beslenme durumu, D vitamini eksikliği, kalsiyum alımında azalma gibi faktörlerin de rol oynadığını göstermektedir. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda inflamasyonun omurgada kemik kaybına yol açtığı öne sürülmüştür. Anti TNF tedavi alan hastalarda sadece semptomlarda azalma olmayıp, KMY’nda artış olması da indirekt olarak bu çalışmaları desteklemektedir (18,19). Buna benzer olarak, yapılan diğer çalışmalarda hastalık aktivitesi parametreleri (ESR, CRP düzeyleri ve BASDAI) ile KMY değerleri arasında ilişki olduğu, inflamatuar mediatörlerin AS’li hastaların kemik kaybında önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (20,21,22). Görüldüğü gibi, bu konuda yapılmış çalışmaların sonuçları tartışmalıdır.
Sonuç olarak; bizim çalışmamızda, osteopenisi olan AS’li hastalarda kemik mineral yoğunluğu ile hastalık aktivitesi laboratuvar belirleyicilerinden olan ESH, CRP ve BASDAI skorları arasında ilişki bulunmamıştır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hayal Güler, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Hatay, Türkiye
GSM: +90 533 467 51 80 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 13.05.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 20.05.2013