Orijinal Makale

Parkinson Hastalarinda D Vitamini Düzeyinin Osteoporotik Kiriklar ve Postür Bozuklugu ile Iliskilendirilmesi

10.4274/tod.54227

  • Havva Talay Çalis
  • Serap Tomruk Sütbeyaz
  • Saliha Sunkak
  • Mehtap Aykaç Çebicci
  • Canan Halici
  • Asuman Çelikbilek
  • Semra Yilmaz
  • Fatma Gül Ülkü Demir

Gönderim Tarihi: 19.10.2016 Kabul Tarihi: 07.04.2017 Turk J Osteoporos 2017;23(1):16-20

Amaç: Çalismamiza Parkinson hastasi olup vertebral fraktürü olan ve olmayan parkinsonlu hastalar alarak D vitamin düzeylerinin osteoporotik vertebra fraktürleri ve postür bozuklugu ile iliskisini açiklamayi amaçladik. Gereç ve Yöntem: Çalismamiza 40 yas üzeri 59 Parkinson hastasi alindi. D vitamini metabolizmasini bozabilecek hastaligi olanlar çalismaya dahil edilmedi. yüksek basinçli sivi kromatografisi metodu ile plazmada 25-OH vitamin D düzeyleri, Ca, P, ALP, TSH, BUN, Cr degerleri ve DXA degerleri ölçüldü. Kemik mineral yogunlugu ölçümü yapildi. Lateral yönlü torakal ve lomber vertebra grafileri ile vertebral kirik varligi lomber torakal olarak derecesi ve seviyesi belirtilerek yazildi. Parkinson hastaligi evrelemesi Hohn Yahr Skalasi’na göre yapildi. Bulgular: Hastalarimizin 33’ü erkek, 26’si kadin idi. Yas ortalamasi: 66,1±10,2 idi. Vücut kitle indeksi ortalamasi: 29,5±5,1 kg/m2 idi. Hastalarimizin 35’inin vertebral osteoporoz kirigi vardi ve 24 hastamizin vertebral osteoporoz kirigi yoktu. %46,9 hastanin D vitamini seviyesi 10 IU/dL’nin, %83,7 hastanin ise 20 IU/dL’nin altinda idi. Bu normal popülasyonun çok altinda idi. Vertebral kirigi olup, postür bozuklugu olan hastalarda D vitamini ortalamasi: 15,0±1,84; vertebral kirigi olmayan Parkinson hastalarinda ise D vitamini ortalamasi: 12,7±1,1 idi. D vitamini ile kirik varligi arasinda ise istatistiksel olarak anlamlilik saptanmadi (p=0,005). Bizim çalismamizda postür bozuklugu ile D vitamini düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunamamistir. Ancak vitamin D düzeylerinin Parkinson hastalarinda normal popülasyona göre düsük oldugu gösterilmistir. Sonuç: Vitamin D düzeylerinin Parkinson hastalarinda düsük olabilecegi akildan çikarilmamalidir. Parkinson hastalarinin kalça kirigi, düsme ve yüksek osteoporoz riskini düsünerek D vitamini ve osteoporoz kontrolleri yapilmalidir.

Anahtar Kelimeler: Parkinson hastaligi, D vitamini, postür

Giris Parkinson hastaligi, beyindeki hücre dejenerasyonu ile giden dopaminerjik nöronlarin harabiyetinden kaynaklanan progresif nörodejeneratif bir hastaliktir (1). Hücreler arasi sinyalin iletilememesi sonucunda bazal ganglia’nin beyin korteksindeki uyarici etkisi azalmakta ve hareketlerin yavaslamasi, titreme, denge kayiplari gibi motor semptomlara yol açmaktadir (2). Parkinson hastalarinda kalça ve diz fleksiyonuyla karakterize “öne egik gövde” postürü de görülebilmektedir (3). D vitamini kemik yapisi ve gelisimi açisindan önemli bir vitamindir. D vitamini eksikligi kemik mineralizasyon yetersizligi, proksimal kas zayifligi, postür (dorsal kifoz artisi) bozukluguna neden olur. Düsme ve kirik riskini artirir (4). Buna ek olarak, Dopaminerjik nöronlarin da vitamin D reseptörleri ile yakin iliskisi oldugu gösterilmistir. 1,25 (OH)2 D3‘ün dopaminerjik nöron gelisimini ve fonksiyonunu saglayan nöron büyüme faktörü, glial kökenli nörotropik faktör gibi faktörleri de regüle eder. Bu nedenlerle Parkinson hastaliginin etiyopatogenezinde D vitamini eksikligi rol oynayabilir (5). Parkinsonlu hastalarda immobilizasyona sekonder ya da ikamet ettikleri cografi konuma bagli olarak D vitamin eksikligi olabilir (6). Parkinson hastaligindaki öne egik gövde postürü D vitamini eksikligi ile artabilir ve bu D vitamini takviyesi ile azaltilabilir (7). Biz de çalismamizda vertebra fraktürü olan ve olmayan parkinsonlu hastalarda D vitamini düzeyi ile osteoporotik vertebra fraktürü, postür ve yürüyüs bozuklugu arasindaki iliskiyi açiklamayi amaçladik.


Gereç ve Yöntem

Çalismamiza Kayseri Egitim ve Arastirma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji Poliklinigi’ne basvuran 1992 Ingiltere Parkinson Hastaligi Dernegi Beyin Bankasi Klinik Tani Kriterleri’ne göre Parkinson hastaligi tanisi almis 40 yas üzeri 59 Parkinson hastasi alindi. Primer hiperparatiroidi, renal, kardiyak ve tiroid fonksiyon bozuklugu olanlar, renal osteodistrofi, D vitamini metabolizmasini bozabilecek hastaligi olanlar, son 6 aydir kortikosteroid, östrojen, kalsitonin, bifosfonat, kalsiyum, D vitamini kullanmis hastalar çalismaya alinmadi. Hastalar basvurularina göre ardi sira alindi. Çalisma protokolü için Erciyes Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alindi (2012/67) Helsinki Bildirgesi’ne göre hastalar çalisma ile ilgili bilgilendirilerek hasta onamlari alindi. Hastalara yas, medeni durum, meslek, boy, kilo, menopoz yasi, diyetle günlük kalsiyum alimi, günlük ve haftalik güneslenme miktari, kahve, alkol, sigara aliskanligi, Parkinson hastalik süreleri sorgulandi. Parkinson hastaligi Hohn Yahr Skalasi’na (HYS) göre evrelenerek 5 evreye ayrildi (8); Evre 1: Tek tarafli tremor, rijidite, akinezi veya postüral dengesizlik. Evre 2: Iki tarafli tremor, rijidite, akinezi veya bradimimi, yutma güçlükleri, aksiyel rijidite (özellikle boyun) öne egik gövde postürü, yavas veya ayagini sürüyerek yürüme ve genel katilik gibi aksiyal bulgularla birlikte veya tek basina postüral anormallikler. Evre 3: Evre 2’deki bulgulara ilaveten hastada denge bozukluklari vardir, ancak hastanin tüm aktivitelerini bagimsiz olarak yapabilir. Evre 4: Hasta günlük aktivitelerinin bir kisminda veya tamaminda yardima ihtiyaç duyar. Evre 5: Hasta tekerlekli sandalye veya yataga bagimli durumdadir. Hastalarin hepsine postür degerlendirmesi (dorsal kifoz varligi, lomber lordozda artis, skolyoz varligi, flatback, kifolordoz, fleksiyon, lordozda düzlesme) yapildi. Mini-mental muayenede zaman-mekan oryantasyonu, kayit, hesap, hatirlama, lisan testleri, sekil kopyalama testleri yapildi (MMDT 19’un alti: kötü, 20-23 arasi: orta, 24-30 arasi: iyi olarak degerlendirildi) (9,10). Denge (statik ve dinamik) ve koordinasyon muayenesi parmak burun testi, diz topuk testi, tremor varligi, disdiadokinezi, dissinerji, tek bacak üzerinde durma, romberg, tandem, kalk yürü testi ile yapildi. HPLC metodu ile Agilent 1200 cihazinda Chroms Systems Kit kullanilarak EDTA’li tüpten alinan 0,5 mL plazmada 25-OH vitamin D düzeyleri çalisildi. Yine Hastalarin kalsiyum, fosfor, alkalen fostofaz, paratiroid hormon, tiroid stimülan hormon, kan üre azotu, kreatinin degerleri ölçüldü. 25-OH vitamin D degeri 10 IU/dL’nin altindakiler eksiklik, 20 IU/dL’nin altindakiler yetmezlik olarak degerlendirildi (11). Kemik mineral yogunlugu ölçümü lomber vertebralardan (L1-L4 arasi anterior pozisyonda) ve proksimal femurdan DXA cihazi (Lunar DPX-IQ) ile degerlendirildi. Kiriklar radyografik olarak semikantitatif degerlendirme ile ölçüldü (12). Olgularin lateral yönlü torakal ve lomber vertebra grafileri çekilerek tüm vertebralarda ön, orta, arka yükseklikler ölçüldü ve bir vertebranin üç yükseklik ölçümünden (ön, orta, arka) en az biri en yakin normal vertebranin yükseklik ölçümünden %20 azalmis ise bu vertebral kirik olarak kabul edildi. Kiriklar lomber torakal olarak derecesi ve seviyesi belirtilerek yazildi. Istatistiksel Analiz Veriler IBM SPSS version 22.0 istatistik paket programina girildi. Tüm degiskenlere öncelikle Shapiro Wilk testi uygulanarak degiskenlerin dagiliminin normal dagilimli olup olmadigi belirlendi. Normal dagilimli degiskenler ortalama ± standart sapma, normal dagilima uymayan degiskenler ortalama (minimum-maksimum) olarak ifade edildi. Normal dagilima uymayan degiskenler açisindan gruplar arasi karsilastirma yapilirken Mann-Whitney U testi, normal dagilimli degiskenlerde gruplar arasi karsilastirma yapilirken bagimsiz iki örneklem t- testi kullanildi. Ikiden fazla gruplarin karsilastirilmasinda ki kare testi kullanildi. Normal dagilima uymayan verilerin ikili korelasyon analizinde Spearman korelasyon analizi kullanildi. Anlamlilik degeri p<0,05 kabul edildi.


Bulgular

Hastalarin demografik verileri ve vitamin D düzeyleri Tablo 1’de gösterilmistir. Çalismaya alinan hastalarin yas ortalamasi: 66,1±10,2, vücut kitle indeksi: 29,5±5,1 idi. Parkinson hastalik süreleri ortalamasi: 3 (1-10) yil idi. Hastalarin 33’ü erkek, 26’si kadin idi. D vitamini degerlerine bakildiginda kadin hastalarin D vitamin ortalamasi: 9,55 (7), erkek hastalarin D vitamini ortalamasi 14,3 (9) idi. Istatistiksel olarak anlamli derecede kadin hastalarin D vitamin düzeyi düsük olarak bulundu (43). Çalismaya alinan hastalarin %83,7’sinde D vitamini seviyesi 20 IU/dL’nin altinda idi. Bunlarin %46’sinda ciddi D vitamini yetmezligi bulunup; D vitamini seviyesi 10 IU/dL altinda idi. Gruplara göre (25-OH vitamin D3 10 IU/dL üzeri ve alti) parmak burun testi, diz topuk testi, tremor varligi, disdiadokinezi, dissinerji, tek bacak üzerinde durma, romberg, tandem, kalk yürü testleri ile mini-mental muayenede istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (5). Vertebra kirigi olup, postür bozuklugu olan hastalarda D vitamini ortalamasi: 15,0±1,84; vertebral kirigi olmayan Parkinson hastalarinda ise D vitamini ortalamasi: 12,7±1,1 idi. Bu istatistiksel olarak anlamli degildi (5). Tablo 2’de D vitamini düzeyi ile kirik varligi arasindaki iliski gösterilmistir. D vitamini düzeyi ile kirik varligi arasinda ise istatistiksel olarak anlamli iliski saptanmadi (673). Hastalarin 35’inde (32) osteoporotik vertebra kirigi tespit edildi. Hastalarin 15’inde tek vertebra kirigi, 20’sinde çoklu vertebra kirigi bulunmaktaydi. Tablo 3’de D vitamini düzeyi ile kirik sayisi arasindaki iliski gösterilmistir. Vertebra kiriklarinin 16’si torakal, 7’si lomber, 12’si torakal+lomber bölgede idi. Hastalarin %40,7’sinin HYS’si 1 idi. Kirk dokuz hastanin HYS’si 1 veya 2 idi. Yine 54 hastanin HYS’si 1,2,3 idi. HYS ile D vitamin düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmadi (536) (Tablo 4).


Tartisma

Parkinson hastaliginda ileri yas, immobilite, anormal postür, malnütrisyon gibi bir çok risk faktörü D vitamini eksikligine neden olabilir. Evatt ve ark.’nin (4) Atlanta’da yaptigi çalismada 100 parkinson ve 97 Alzhemier hastasini saglikli kontrollerle karsilastirmislar ve Parkinson hastalarinda 25-OH vitamin D3 düzeylerinin ortalama 31,9±13,6 IU/dL olarak göstermislerdir. Parkinson hastalarinin %55’inde D vitamin düsüklügü saptamislardir. Parkinson hastaligindaki D vitamin eksikligi prevelansi Alzheimer hastaligi olanlardan ve saglikli kontrollerden önemli derecede daha yüksek bulmuslardir. Bu durum Parkinson hastaliginin Alzheimer hastaligindan daha uzun seyretmesine ve hareket bozukluklarinin daha fazla immobiliteye yol açmasina baglanmistir. Bizim çalismamizda da hastalarin %83,7’sinin D vitamin düzeyi 20 IU/dL’nin altinda olup ve Evatt ve ark.’nin (4) çalismasi ile uyumlu olarak normal düzeye göre düsük bulunmustur. Ülkemizde ve dünyada D vitamini eksikligi/yetersizligi yaygin olarak görülmektedir (13). D vitamin eksikligi aslinda tüm dünyada önemli saglik problemlerine yol açmaktadir (14). Ülkemizde Uçar ve ark.’nin (15) bizim bölgemizle ayni bölgede yaptigi çalismada oldukça yüksek oranda (8) D vitamini eksikligi ve %20,7 oraninda D vitamini yetersizligi tespit etmislerdir. Ancak bizim çalismamizdaki D vitamini eksikligi orani bu oranin çok üzerindedir. Bu da cografi faktörlerden bagimsiz olarak Parkinson hastaliginin kendisinin de D vitamini eksikligine yol açabilmesiyle açiklanabilir. Mogadashi ve ark.’nin (16) 83 parkinsonlu hastada D vitamin düzeyini incelemisler. Çalismalarinda diger çalismalara göre 25-OH vitamin D3 düzeyinin daha düsük oldugunu ve özellikle postüral stabilite ve katilik ile düsük D vitamin düzeyleri arasinda ileri düzeyde anlamli iliski oldugunu tespit etmislerdir. Bunu da cografik konuma, hastalarin giyim sekline, diyetle aldiklari D vitamin düzeyine ve günes isigina dogrudan maruz kalma süresine baglamislardir. Kadin erkek hastalarin D vitamin düzeyleri arasinda ise anlamli farklilik gösterememislerdir. Bizim çalismamizda ise kadin hastalarin D vitamini düzeyi erkek hastalarinkine göre istatistiksel olarak anlamli derecede düsüktü. Bu da bizim toplumumuzun giyim tarzindan ve kadin hastalarimizin fiziksel olarak daha inaktif olmasindan ve daha az günese çikmasindan kaynaklanabilir. D vitamininin beyinde önemli etkilere sahip olabilecegi ve santral sinir sisteminde hücre proliferasyonunda, diferansiyasyonda, nörotransmisyonda, nöroplastisitede farkli degisken rollere sahip oldugu ve nörotrofik, nöroprotektif etki gösterdigi belirtilmistir. Parkinson hastalarinda hareket bozuklugunun yani sira hastaligin ilerleyen dönemlerinde depresyon ve kognitif fonksiyon bozuklugu ortaya çikabilir. Biz de çalismamizda hastalarin kognitif fonksiyonlari degerlendirmek için mini mental durum testi (MMDT) kullandik. Hastalarin vitamin D düzeyi ve MMDT arasinda anlamli iliski saptamadik (646). Safer ve ark.’nin (17) yapmis oldugu çalismada 45 postmenopozal osteoporozu olan kadin hastaya 1 yil boyunca verilen D vitamini supplementasyonu ile MMDT’de bizim çalismamiza benzer sekilde anlamli bir degisiklik olmadigi gösterilmstir. Ahn ve Kang (18) 108 erkek ve 304 kadin Koreli yasli hastanin incelendigi çalismalarinda Vitamin D düzeyi ile Mini-Mental Durum Testi arasinda pozitif korelasyon bulmuslardir. Bizim çalismamizdaki hasta sayisinin Ahn ve Kang’in (18) yaptigi çalismadaki hasta sayisindan çok az olmasi da bunda etkili olmus olabilir. Evatt ve ark.’nin (4) ayrica Hohn Yahr evrelemesi ve hastaligin süresi ile D vitamini eksikliginin anlamli derecede iliskili oldugunu göstermislerdir. Bizim hastalarimizin çogunda Hohn Yahr evrelemesi evre 1, 2 idi. Yani günlük yasam aktivitelerini bagimsiz olarak yapabiliyorlardi. Bu da immobilizasyon disinda Parkinson hastaliginin kendisinin de D vitamini düzeylerini etkileyebilecegini göstermektedir. Vitamin D eksikligi özellikle postüral denge ve yürüyüs için gerekli olan alt ekstremitenin yük tasiyan antigravite kaslarini etkilemektedir. Vitamin D eksikligi olan yasli popülasyonda vitamin D takviyesinin kas gücünü, yürüme mesafesini ve fonksiyonel yetenekleri artirdigi, düsmeleri ve nonvertebral kiriklari azalttigi gösterilmistir (19). Mowe ve ark.’nin (20) yapmis oldugu çalismada 246 hastaneye yatan 103 ayaktan hastanin degerlendirildigi çalismada kas fonksiyondaki azalma ile düsük vitamin D düzeyi arasinda anlamli iliski bulunmustur. Çalismamizda alt ekstremite fonksiyonunu, denge (statik ve dinamik) ve koordinasyonu degerlendirmek için parmak burun testi, diz topuk testi, tremor varligi, disdiadokinezi, dissinerji, tek bacak üzerinde durma, romberg, tandem, kalk-yürü testini kullandik. Vitamin D düzeyi ve bu testler arasinda anlamli iliski saptamadik. Bizim çalismamizdaki hasta sayimiz Mowe ve ark.’nin (20) yapmis oldugu çalismadan daha az olmasi bunun nedeni olabilir. Bunun disinda bizim olgularimizin demografik verilere ve eslik eden hastaliklara göre analiz yapilmamis olmasiyla iliskilendirilebilir. Sato ve ark.’nin (21) yaptigi çalismada ise D vitamini takviyelerinin yasli kisilerde düsmelerin riskini azaltabilecegi söylenmektedir. Sato ve ark.’nin (22) Parkinson hastaligi olan kadinlarda görülen nonvertebral kirik insidansinin daha yüksek oldugunu ve bunun da osteoporoz kaynakli D vitamini eksikligine bagli düsme sikliginin artisina baglamislardir. Bizim çalismamizda postür bozuklugu ile D vitamini düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunamamistir. Ancak vitamin D düzeylerinin Parkinson hastalarinda normal popülasyona göre düsük oldugu gösterilmistir.


Sonuç

Vitamin D düzeylerinin Parkinson hastalarinda düsük olabilecegi akildan çikarilmamalidir. Parkinson hastalarinin kalça kirigi, düsme ve yüksek osteoporoz riskini düsünerek D vitamini ve osteoporoz kontrolleri yapilmalidir. Etik Etik Kurul Onayi: Erciyes Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alindi (Onay no: 2012/67), Hasta Onayi: Helsinki bildirgesine göre hastalar çalisma ile ilgili bilgilendirilerek hasta onamlari alindi. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: H.T.Ç., S.T.S., Dizayn: H.T.Ç., S.T.S., S.S., M.A.Ç., Veri Toplama veya Isleme: H.T.Ç., S.S., A.Ç., S.Y., C.H., Analiz veya Yorumlama: H.T.Ç., S.T.S., M.A.Ç., F.G.Ü.D., Literatür Arama: H.T.Ç., S.T.S., S.S., Yazan: H.T.Ç., S.T.S., S.S., F.G.Ü.D. Çikar Çatismasi: Yazarlar arasinda herhangi bir çikar çatismasi yoktur. Finansal Destek: Kayseri Egitim ve Arastirma Hastanesi kurumundan alinmistir.


1. Newmark HL, Newmark J. Vitamin D and Parkinson&rsquos disease: A hypotesis. Mov Disord . 2007;22:461.

2. Hilker R, Schweitzer K, Coburger S, Ghaemi M, Weisenbach S, Jacobs AH, et al. Nonlinear progression of Parkinson disease as determined by serial positron emission tomographic imaging of striatal fluorodopa F18 activity. Arch Neurol . 2005;62:378.

3. Pandey S, Garg H. Postural & striatal deformities in Parkinson`s disease: Are these rare? Indian J Med Res . 2016;143:11.

4. Evatt ML, Delong MR, Khazai N, Rosen A, Triche S, Tangpricha V. Prevalence of vitamin d insufficiency in patients with Parkinson disease and Alzheimer disease. Arch Neurol 200865:1348&ndash. 0;

5. Eyles DW, Smith S, Kinobe R, Hewison M, McGrath JJ. Distribution of the vitamin D receptor and alpha-hydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat 200529:2&ndash. 1;

6. Ginde AA, Liu MC, Camargo CA Jr. Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, 1988-2004. Arch Intern Med 2009169:626&ndash. 19882004;

7. Sato Y, Kikuyama M, Oizumi K. High prevalence of vitamin D deficiency and reduced bone mass in Parkinson&rsquos disease. Neurology 199749:1273&ndash. 0;

8. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, et al; Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson’s Disease. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord . 2004;19:1020.

9. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. &ldquoMini-Mental State&rdquo: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res . 1975;12:189.

10. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yasar R, Engin F. Standardize Mini Mental Test&rsquoin Türk toplumunda hafif demans tanisinda geçerlilik ve güvenilirligi. Türk Psikiyatri Dergisi . 2002;13:273.

11. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am . 2010;39:287.

12. Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt M. Vertebral fracture Assessment using a semi-quantitative technique. J Bone Miner Res 19938:1137&ndash. 0;

13. Fidan F, Alkan B M, Tosun A. Türkiye Çagin Pandemisi: D Vitamini Eksikligi ve Yetersizligi Türk Osteoporoz Dergisi . 2014;20:71.

14. Wacker M, Holick MF. Vitamin D-Effects on Skeletal and Extraskeletal Health and the Need for Supplementation. Nutrients . 2013;5:111.

15. Uçar F, Taslipinar MY, Soydas A, zcan N. Ankara Etlik Ihtisas Egitim Arastirma Hastanesi&rsquone Basvuran Hastalarda 25-OH Vitamin D Düzeyleri. Eur J Basic Med Sci . 2012;2:12.

16. Mogadashi M, Mamarabadi M, Aghaii M. Serum 25-hydroxyvitamin D3 concentration in Iranian patients with Parkinson&rsquos disease. Iran J Neurol . 2013;12:56.

17. Safer U, Safer VB, Demir SO, Yanikoglu I. Effects of Bisphosphonates and Calcium plus Vitamin-D Supplements on Cognitive Function in Postmenopausal Osteoporosis§. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets . 2016;16:56.

18. Ahn JD, Kang H. Physical Fitness and Serum Vitamin D and Cognition in Elderly Koreans. J Sports Sci Med . 2015;14:740.

19. Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Am J Clin Nutr . 2002;75:611.

20. Mowe M, Haug E, Bohmer T. Low serum calcidiol concentration in older adults with reduced muscular function. J Am Geriatr Soc . 1999;47:220.

21. Sato Y, Iwamoto J, Honda Y. Amelioration of osteoporosis and hypovitaminosis D by sunlight exposure in Parkinson&rsquos disease. Parkinsonism Relat Disord . 2011;17:1.

22. Sato Y, Honda Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Abnormal bone and calcium metabolism in immobilized Parkinson&rsquos disease patients. Mov Disord 200520:1598&ndash. 0;