Orijinal Araştırma

Osteoporotik Kalça Kırıklarının Maliyet Analizi

10.4274/tod.83702

  • Savaş Çamur
  • Bekir Eray Kılınç
  • Mehmet Mesut Sönmez
  • Haluk Çelik
  • Yunus Öç

Gönderim Tarihi: 30.03.2015 Kabul Tarihi: 08.04.2015 Turk J Osteoporos 2015;21(3):118-121

Amaç:

Osteoporotik kalça kırığı, beklenen yaşam süresinde %20 azalma yaratmakta ve bu hastaların %20-50’si geri kalan yaşamlarında yürüme açısından kalıcı olarak bağımlı hale gelmektedir. Türkiye’de de kalça kırıkları insidansında son 20 yılda belirgin artış olmuştur. Bu çalışmada morbidite ve mortaliteyi arttıran osteoporotik kalça kırıklarının ülke ekonomisi açısından önemi araştırılmaya çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntem:

2008-2012 yılları arasında acil polikliniğimize başvuran femur intertrokanterik ve boyun kırığı tanıları ile kliniğimize yatırılan 81 hasta çalışmaya dahil edildi. Hasta dosyaları geriye dönük olarak tarandı ve hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden hastaların faturaları incelendi.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilme şartlarını sağlayan 81 hastanın 32’si (%39,6) erkek, 49’u (%60,4) kadındı. Genel yaş ortalaması 80,1 idi (61-103). Hastaların 23’ünde (%27,5) femur boyun kırığı, 58’inde (%72,5) femur intertrokanterik kırık vardı. Toplamda yatış sürelerinin intertrokanterik kırıklarda 13,4 gün, boyun kırıklarında 15,5 gün, iki grubun toplam yatış sürelerinin ortalamasının 13,9 gün olduğu görüldü. İntertrokanterik kırıkların ortalama tedavi maliyeti 5.912,36 TL, boyun kırıklarının 5.753,00 TL olmak üzere ortalama 5.863,09 TL olarak tespit edildi.

Sonuç:

Kalça kırığı yaşlı hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Osteoporozun ve düşme risk faktörlerinin kırık oluşmadan önce tespit edilip gerekli önlemlerin alınması; tedavisi yüksek maliyetli olan ve ülke ekonomisine önemli bir maddi yük oluşturan bu sorunun önlenmesine yardımcı olabilir.

Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, kalça kirigi, maliyet analizi

Giriş

Osteoporoz; kemik kitlesinde azalma, kemiğin mikromimari yapısında bozulma sonucu kemik kırılganlığında artış ile karakterize bir iskelet sistemi hastalığıdır. Osteoporotik kalça kırığı, beklenen yaşam süresinde %20 azalma yaratmakta ve bu hastaların %20-50’si geri kalan yaşamlarında yürüme açısından kalıcı olarak bağımlı hale gelmektedir (1-3).

Yirminci yüzyılın sonlarında, Avrupa’da ve Amerika’da osteoporotik kalça kırığı insidansında, giderek azalan fiziksel aktivite ve artan düşme riski nedeniyle artış bildirilmiştir. Ülkemizde de kalça kırıkları insidansında son 20 yılda belirgin artış olmuştur (4). Bu çalışmada morbidite ve mortaliteyi arttıran osteoporotik kalça kırıklarının ülke ekonomisi açısından önemi araştırılmaya çalışılmıştır.


Gereç ve Yöntem

2008-2012 yılları arasında Şişli acil polikliniğimize başvuran femur intertrokanterik ve boyun kırığı tanıları ile kliniğimize yatırılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Eşlik eden kırığı olan (humerus üst uç, vertebra, radius alt uç kırıkları), konservatif tedavi edilmek zorunda kalınan (dahili ve kardiyak hastalıklar nedeniyle anestezinin yüksek riski, ailenin ameliyatı kabul etmemesi, ex duhul) ve basit düşme sonucu oluşmayan (trafik kazası, ateşli silah yaralanması, yüksekten düşme) kalça kırıklı hastalar çalışma dışında tutuldu. Hasta dosyaları geriye dönük olarak tarandı ve Hastane Bilgi Yönetim Sistemi üzerinden hastaların faturaları incelendi.


Bulgular

Çalışmaya dahil edilme şartlarını sağlayan 81 hastanın 32’si (%39,6) erkek, 49’u (%60,4) kadındı. Erkek hastaların yaş ortalaması 80,5 (68-92), kadın hastaların 79,9 (61-103) ve genel yaş ortalaması 80,1 idi (61-103). Hastaların 23’ünde (%27,5) femur boyun kırığı, 58’inde (%72,5) femur intertrokanterik kırık vardı (Tablo 1). Hastaların preop hastanede yatış süreleri ortalama olarak intertrokanterik kırıklarda 7,3 gün, boyun kırıklarında 9 gün, postop yoğun bakımda yatış süreleri intertrokanterik kırıklarda 0,9 gün, boyun kırıklarında 0,7 gün, yoğun bakım sonrası kliniğimizde yatış süresi intertrokanterik kırıklarda 6 gün, boyun kırıklarında 6,5 gün olarak saptandı. Toplamda yatış sürelerinin intertrokanterik kırıklarda 13,4 gün, boyun kırıklarında 15,5 gün, iki grubun toplam yatış sürelerinin ortalamasının 13,9 gün olduğu görüldü (Tablo 2).

Preop bekleme sürelerinin genel durum bozukluğu nedeniyle anestezi hazırlığı (gerekli branşlarla konsültasyon) ve postop yoğun bakım gerekliliği nedeniyle uzun olduğu tespit edildi.

Hastalar sıklık sırasına göre preop; dahiliye, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, endokrinoloji, nöroloji, psikyatri, genel cerrahi kliniklerine konsülte edildi.

Postop genel durum bozukluğu nedeniyle geç mobilizasyon, preop bekleme süresinin uzaması sonucu artan morbidite ve yara takibi hastaların yatış sürelerinin uzamasına neden oldu.

İntertrokanterik kırıkların ortalama tedavi maliyeti 5.912,36 TL, boyun kırıklarının 5.753,00 TL olmak üzere ortalama 5.863,09 TL olarak tespit edildi. Kalça total BMD-T skoru ortalaması intertrokanterik kırıklı hastalarda -2,71, boyun kırıklı hastalarda -2,27, tüm hastalarda -2,61 olarak bulundu. L1-L4 BMD-T skoru ortalaması intertrokanterik kırıklı hastalarda -2,51, boyun kırıklı hastalarda -2,47, tüm hastalarda -2,50 olarak kaydedildi (Tablo 3).


Tartışma

Osteoporotik kırık insidansı artmaktadır ve Amerika’da 2005’de 2 milyon/yıl olarak bildirilmiştir. Osteoporozun en önemli klinik sonuçları kırıklar ve sonucunda gelişen komplikasyonlardır. Osteoporoz bu nedenle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kırıklar yaşla birlikte eksponansiyel olarak artmaktadır. Kırk beş yaşından sonra gelişen kırıkların %70’i osteoporoza bağlıdır. Kırık patogenezinde yaşlanma, düşük kemik kütlesi ve düşme riski gibi birçok faktör bulunmaktadır. Osteoporotik majör kırıklar omurga, kalça ve distal ön koldur (5).

Kırıklar tam olarak iyileşebileceği gibi önemli oranlarda morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Osteoporotik kırıklar ağrı, dizabilite, fiziksel kısıtlılık ve bağımsızlığın azalması, psikososyal bozukluklar ve yaşam kalitesinde azalma gibi sonuçlar ile ilişkilidir. Osteoporotik kırıklardan sonra hastaların %7-8’inde kalıcı özürlülük gelişmekte ve uzun süreli bakım gereksinimi oluşmaktadır. Tam iyileşmede bile, düşme ve tekrar kırık gelişme korkusu anksiyeteye neden olabilmekte ve bu durum da bireylerin aktivitelerini ciddi şekilde kısıtlamaktadır. Kırıklara bağlı artmış morbidite ile ilişkili olarak azalmış bağımsızlık, hastanın aile bireyleri vb. ilişkilerini ve sosyal rolünü de önemli oranda etkilemektedir. Özellikle kalça kırıklarına bağlı gelişen mortalite ve morbidite yüksektir (6-8).

Ulusal epidemiyolojik verilerimize göre kalça kırığı oranları 50-64 yaş arasında kadın ve erkekte benzer bulunurken, 64 yaş sonrası kadınlarda kalça kırığı oranı daha yüksektir. Kalça kırıkları, omurga ve distal ön kol kırıklarından farklı olarak hemen her zaman hastaneye yatış gerektirdiğinden kalça kırıkları ile ilişkili verilere ulaşmak daha kolaydır. Kalça kırıkları insidansında coğrafik değişim gözlenmekle birlikte, Avrupa ve Amerika’da kadınlarda yaşam boyu kalça kırığı riski %14-20 arasında bildirilmektedir. Türkiye’de de 50 yaşındaki bir kadının yaşam boyu kalça kırığı riski (%15) benzer bir orandadır. Erkeklerde bu oran (%3,5) daha düşük bulunmaktadır (9).

Gelecekte 65 yaş üzeri kadın ve erkek nüfus oranının giderek artacağı ve 2040 yılında yaklaşık iki katına çıkacağı öngörülmektedir. En dramatik değişiklik en yaşlı popülasyonda (80 yaş ve üzeri) beklenmektedir ve bu osteoporotik kırıkların en sık görüldüğü gruptur (4). 2009 yılında ülkemizdeki kalça kırığı sayısı yaklaşık 24 bin olarak saptanırken, 2040 yılında bu rakamın 64 bin civarında olacağı öngörülmektedir (9).

Özellikle osteoporotik kırıklar sağlık güvenlik ve bakım sistemine önemli miktarda ekonomik yük getirmektedir. Osteoporozun ekonomik maliyetinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı, miyokard enfarktüsü, inme ve meme kanseri gibi hastalıkların maliyetleri ile benzer olduğu hesaplanmaktadır. Popülasyonun yaşlanması sonucunda giderek artan bir halk sağlığı problemi ile karşılaşılabilir. Osteoporoza bağlı toplam maliyeti hesaplamak güçtür. Acil müdahale ve yatış hizmetleri, kırık ve cerrahi, hastane sonrası bakım ve tedaviler direkt maliyeti oluştururken, hasta ve bakım veren aile bireylerinin iş gücü kayıpları da indirekt maliyeti oluşturmaktadır. Osteoporoz ile ilişkili medikal maliyet Amerika’da 14-20 milyar dolar/yıl olarak hesaplanmaktadır (5,10-12). Avrupa’da bu oran daha yüksektir (36 milyar Euro). Bu maliyetin en önemli kısmını kalça kırıklarına bağlı harcamalar oluşturmaktadır (13). Bu harcamalarda özellikle hastane yatışları, taburculuk sonrası ev veya bakım merkezlerinde gerçekleştirilen işlemler pay sahibi olmaktadır. Poliklinik hizmetlerinin maliyeti daha düşüktür. Hastanede kalış süresini kısaltmak için yapılan çalışmalar maliyeti azaltmak için uygun bir girişim olabilir. Kalça kırıkları osteoporotik kırıklara bağlı hastane masraflarının %90’ına neden olmaktadır.

Kalça kırıklarının maliyetine konusunda Gabriel ve ark.’nın (14) yaptıkları çalışmada; kalça kırıklarına bağlı tıbbi giderlerdeki yıllık artış 11.241 dolar, omurga kırıkları için 1.955 dolar ve el bileği kırıkları için 1.628 dolar olarak hesaplanmıştır.

Kalça kırığı nedeniyle gereken hastane yatışlarındaki tedavi maliyeti ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir. İsviçre’de 44.000 dolar, Fransa’da 1999 yılında 5.886 euro, Singapur’da 2008 yılında 16.043 dolar, ABD’de 1998’de 8.358 dolar olarak bildirilmiştir (15-18). Türkiye için bu maliyet Hepgüler ve ark.’nın (19) çalışmasında 3.119 dolar (5.579 TL), bizim çalışmamızda ise 3.277 dolar (5.863 TL) olarak bulunmuştur.

Osteoporoza bağlı gelişen kalça kırıkları nedeniyle hastanede yatış süreleri literatürde Fransa için 14 gün, İtalya için 15,5 gün, Singapur için 20 gün, İngiltere için ise 23 gündür (20-24). Hepgüler ve ark. (19) 2011’de yaptığı çalışmada bu sürenin Türkiye için 11 gün kadar olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda yatış süresi 13,9 gün olarak bulunmuştur.

Hastane giderlerinde en pahalı kalemler arasında 1. sırada yatak ücreti, 2. sırada ise ameliyat türü ve kullanılan implant gözükmektedir (20-24). Avrupa ve ABD’ye oranla zaten düşük olan bu hastane faturalarının düşürülmesi hasta yatış sürelerinin kısaltılması ile mümkün olabilecekmiş gibi gözükmektedir. Bunun bir yöntemi preop bekleme sürelerinin kısaltılması ile mümkün olabilir.

Osteoporotik kırık gelişmeden önce, risk faktörlerinin değerlendirilmesi ile risk altındaki bireyleri saptamak ve bunun sonucunda koruma ve tedavi girişimleri ile osteoporozun getirdiği sosyal ve ekonomik maliyeti önemli oranda azaltabilmek olasıdır. Osteoporoz, kırık gelişene kadar asemptomatik bir hastalıktır. Günümüzde osteoporoz tanısı için dual x-ray enerji absorbsiyometri ile kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümü önerilen tanı yöntemidir. Ancak tek başına kırık riskinin değerlendirilmesinde yeterli değildir. Çünkü kırık riski, KMY dışında kemik ile ilgili diğer faktörler ve düşme ile ilgili faktörler ile bağlantılıdır. Bu nedenlerle osteoporoz için evrensel bir tarama programı ekonomik olarak uygun değildir. Erken menopoz, ailede kalça kırık öyküsü, kronik kortikosteroid kullanımı gibi risk altındaki kişilere yönelik tarama daha uygun bir alternatif olabilir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 50 yaş üzeri erkek ve kadınlarda kullanılabilen 10 yıllık kırık olasılığını gösteren kırık risk algoritması geliştirilmiştir. Bu algoritmada hem femur boynu KMY, hem de çok sayıda klinik risk faktörleri kırık riskini belirlemede kullanılır. Fakat bu algoritmada kısıtlılık olarak önceki kırık öyküsü dışında düşme ile ilişkili risk faktörleri sorgulanmamaktadır. Esas olarak genel toplum sağlığı programları ile halk eğitimi; osteoporoz ve ilişkili kırıkların önlenmesi açısından maliyet-etkin bir yaklaşım olacabilir. Kemik sağlığı ve ileri yaşlarda düşmeleri önleme girişimleri açısından tüm toplumun uygun halk sağlığı programları ile bilinçlendirilmesi önemlidir (4).

Sonuç olarak; kalça kırığı yaşlı hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Osteoporozun ve düşme risk faktörlerinin kırık oluşmadan önce tespit edilip gerekli önlemlerin alınması; tedavisi yüksek maliyetli olan ve ülke ekonomisine önemli bir maddi yük oluşturan bu sorunun önlenmesine yardımcı olabilir.


Yazarlık Katkıları

Hasta Onayı: Hastaneye yatış esnasında alındı, Konsept: Savaş Çamur, Bekir Eray Kılınç, Dizayn: Mehmet Mesut Sönmez, Bekir Eray Kılınç, Veri Toplama veya İşleme: Haluk Çelik, Yunus Öç, Analiz veya Yorumlama: Yunus Öç, Literatür Arama: Bekir Eray, Kılınç Haluk Çelik, Yazanlar: Mehmet Mesut Sönmez, Savaş Çamur, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


1. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O’Dowd KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985;7:178-208.
2. Holbrook T, Grazier K, Kelsey J. The frequency of occurrence, impact and cost of selected musculoskeletal conditions in the united states. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1984:1-187.
3. Bonar SK, Tinetti ME, Speechley M, Cooney LM. Factors associated with short- versus long-term skilled nursing facility placement among community-living hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1990;38:1139-44.
4. Meray J, Peker Ö, El Ö, Günendi Z. Osteoporozda tanı ve tedavi. Galenos Yayınevi İstanbul, 2012: 1-7.
5. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res 2007;22:465-75.
6. Becker DJ, Kilgore ML, Morrisey MA. The societal burden of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2010;12:186-91.
7. Cheng H, Gary LC, Curtis JR, Saag KG, Kilgore ML, Morrisey MA, et al. Estimated prevalence and patterns of presumed osteoporosis among older Americans based on Medicare data. Osteoporos Int 2009;20:1507-15.
8. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. National osteoporosis foundation, Washington DC; 2010.
9. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, et al. Incidence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: The FRACTURK study. Osteoporos Int 2012;23:949-55.
10. King E, Li G. The social and financial costs of osteoporosis. In: Deng H, Liu Y, editors. Currenttopics in osteoporosis. World Scientific NJ: USA; 2005. p. 17-25.
11. Compston J. Osteoporosis: social and economic impact. Radiol Clin North Am 2010;48:477-82.
12. Blume SW, Curtis JR. Medical costs of osteoporosis in the elderly Medicare population. Osteoporos Int 2011;22:1835-44.
13. Johnell O, Gullberg B, Allander E, Kanis JA; MEDOS Study Group. The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporos Int 1992;2:298-302.
14. Gabriel SE, Tosteson AN, Leibson CL, Crowson CS, Pond GR, Hammond CS, et al. Direct medical costs attributable to osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 2002;13:323-30.
15. Haentjens P, Lamraski G, Boonen S. Costs and consequences of hip fracture occurrence in old age: an economic perspective. Disabil Rehabil 2005;27:1129-41.
16. Maravic M, Le Bihan C, Landais P, Fardellone P. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001. A methodological approach by the national hospital database. Osteoporos Int 2005;16:1475-80.
17. Clark P, Carlos F, Barrera C, Guzman J, Maetzel A, Lavielle P, et al. Direct costs of osteoporosis and hip fracture: an analysis for the Mexican health care system. Osteoporos Int 2008;19:269-76.
18. Max W, Sinnot P, Kao C, Sung HY, Rice DP. The burden of osteoporosis in California, 1998. Osteoporos Int 2002;13:493-500.
19. Hepgüler S, Çetin A, Toros Ş, Kara A. Osteoporotik kalça kırığı olan yaşlı Türk hasta populasyonunda osteoporozun birim maliyeti çalışması. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:472.
20. Maravic M, Le Bihan C, Landais P, Fardellone P. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001. A methodological approach by the national hospital database. Osteoporos Int 2005;16:1475-80.
21. Lawrence TM, White CT, Wenn R, Moran CG. The current hospital costs of treating hip fractures. Injury 2005;36:88-91.
22. Lee YH, Lim YW, Lam KS. Economic cost of osteoporotic hip fractures in Singapore. Singapore Med J 2008;49:980-4.
23. Araújo DV, Oliveira JH, Bracco OL. Cost of osteoporotic hip fracture in the Brazilian private health care system. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005;49:897-901.
24. Piscitelli P, Iolascon G, Gimigliano F, Muratore M, Camboa P, Borgia O, et al. Incidence and costs of hip fractures compared to acute myocardial infarction in the Italian population: a 4-year survey. Osteoporos Int 2007;18:211-9.