GIRIS

Osteoporoz artmis kirik riskine predispozisyon yaratan, kemik gücünde azalmayla karakterize bir kemik hastaligidir (1). ABD’de osteoporoza bagli yillik tahmini 700,000 vertebra kompresyon kirigi (VKK) olusmaktadir (2,3). Bu kiriklar sonucunda agri, boyda kisalma, kifoz, skolyoz gibi spinal deformiteler, gögüs ve karin içindeki organlara baski , mobilitede bozulma ve fonksiyonel kisitlilik olusabilir (4). Ayrica bu hastalarda morbidite artar, yasa göre mortalite oranlari da %15-30 yükselir (5,6).Akut agrili kirigi olan hastalarin çogunda agri birkaç gün ile birkaç hafta arasinda kademeli olarak kaybolurken, bazi hastalarda 8-12 hafta ya da daha uzun sürebilir ve çogu hasta sonunda agrisiz hale gelir. Ne var ki kalici vertebral deformite; paraspinal kas spazmi, kirik bölgesindeki dejeneratif artrit, spinal egrilikteki degisiklikler nedeniyle kronik agriya neden olabilir. Nadiren burst tipi kiriklarda posterior veya lateral yer degistirme; sinir köklerine veya spinal korda basi nedeniyle agriya neden olabilir (4).Akut VKK’lerin tedavisinde; yatak istirahati, analjezikler, breysler ve çesitli fiziksel tedavi ajanlari kullanilmakta ve nörolojik defisiti olan olgulara segmental fiksasyon, anterior ve posterior cerrahi uygulanmaktadir. Son yillarda, akut VKK’lerde vertebroplasti ve kifoplasti gibi yeni cerrahi yöntemler uygulanmaya baslanmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kifoplastinin akut dönem vertebra kiriklarina etkisinin saptanmasina yönelik olarak yürüttügümüz çalismada; 45-75 yaslari arasinda, 6’si osteoporotik, 1’i tümörden, 1’i travmadan köken alan vertebra kiriklariyla gelen 8 hastaya Qualeffo 41 anketi, vizüel analog skala (VAS), Dual energy X ray absorptiometry (DEXA), vertebral morfometrik ölçüm, hemogram, karaciger ve böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum ve fosfor (kan, idrar), kemik yapim-yikim göstergeleri (osteokalsin, deoksipiridinolin), 2 yönlü dorsolomber vertebra grafileri ve kirigin akut olup olmadigini degerlendirmek için MR görüntüleme (MRG) yapilmistir. MRG’lerde kirigin oldugu vertebrada ödem saptanan hastalara Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dalinda genel anestezi altinda kifoplasti islemi uygulanmistir. Tüm olgulara perkutan olarak ve bilateral transpediküler girisimle korpus içine girilmis, ponksiyon ignesinin yerinin dogrulugu tek kollu C skopiyle, lateral ve AP görüntüler alinarak saptanmistir. Her korpus içinde iki adet balon, içlerine yerlestirilen kontrast madde ile sisirilmis, ardindan balonlar çikarilarak torakal bölgede ortalama 3 ml, lomber bölgede ise 5 ml yüksek akiskanli akrilik enjeksiyonu yapilmistir.Kemik ölçümüyle osteoporoz saptanan hastalara 70 mg alendronat haftada bir, 1000 mg elementer kalsiyum ve 400IU D vitamini tedavisi verilmistir. Uygulama sonrasi vertebral morfometri ve direkt grafi çekilip, VAS degerlendirilmis; 1 ay sonra VAS, Qualeffo 41 anketi, direkt grafi tekrarlanmistir. Sekil 1, 2, 3, 4 ve 5’te 4 numarali hastanin preoperatif MRG, pre ve postoperatif direkt grafi ve vertebral morfometri görüntüleri yer almaktadir.

SONUÇ

Hastalarin pre ve postoperatif yapilan Qualeffo 41 anketi skorlarinda ortalama %24.31, VAS’ta ortalama %57.14 azalma olmustur. Pre ve postoperatif vertebral morfometri ölçümlerinde; opere edilen vertebralarin ön-arka yükseklikleri arasindaki farktaki azalma ortalama %25.42, ön yükseklikteki artis ortalama %32.99, arka yükseklikteki artis ortalama %11.79 olarak saptanmistir. Hastalarin verileri Tablo 2’de ayrintili olarak gösterilmistir. Tabloda yer alan degisimler, pre ve postoperatif verilerin karsilastirmasini yüzde olarak yansitmaktadir. Hastalarin hiçbirinde postoperatif 1. ayda direkt grafilerde yeni kiriga rastlanmamis ve postoperatif komplikasyon gelismemistir.Bu küçük serinin erken sonuçlarinda kifoplastinin; akut dönem vertebra kiriklarinin tedavisinde qualeffo 41 anketi ile degerlendirilen yasam kalitesi, VAS ve morfometrik vertebra yükseklik ölçümleri açisindan olumlu etkisi oldugu gösterilmistir.

TARTISMA

Vertebroplastinin; PMMA’nin vertebral hemanjiomlarin tedavisinde perkutan kullanimi ilk olarak 1987’de tanimlanmistir (7). Daha sonra, kullanimi osteoporoza bagli kiriklara genisletilmistir. Bu minimal agrili islem, floroskopi veya BT rehberliginde anatomi el verdigi ölçüde uni veya bilateral gerçeklestirilebilir.Kifoplasti; 1997’de vertebroplastiden gelistirilmis bir islemdir. Teknik, perkutan yöntemle sisirilebilir balonlarin kirik vertebraya yerlestirilmesini içerir ki bu balonlarin ekspansiyonuyla bir kemik bosluk yaratilip vertebral yükseklik korunur (8). Teknigin dayanak noktasi daha visköz sementin kemige daha düsük basinçta enjekte edilmesi ve degisken yükseklik korunmasi sonrasi bilinen hacimdeki bir boslugun doldurulmasidir (5). PMMA, kirigi stabilize etmek için bosluga enjekte edilir (9) ve olusturdugu egzotermik reaksiyonla iyilesme saglar. Enjekte edilen toplam hacim 7 ml (1-11 ml) kadardir. Radyoopasiteyi saglamak için metalik tozlar eklenir. Viskozite polimerizasyon sayesinde artar (Hazirlama 8-15 dk sürer). Egzotermik reaksiyona bagli olusan lokal isi teorik olarak ilisik dokulari hasarlayabilir ama çevre vasküler dokular, özellikle de dura, lokal sicak etkilerini azaltir. Lokal doku hasari sadece anekdot olarak bildirilmistir (4).Osteoporotik kiriklarin tedavisinde kullanilan vertebroplasti ve kifoplasti tekniklerinin yayinlanmis klinik sonuçlari arasinda anlamli fark yoktur. Kifoplastiyle tedavinin maliyeti daha fazladir (10). Her iki yöntem de kirik bölgesinde stabiliteyi saglayarak agriyi gidermekte olup kifoplastinin vertebroplastiye göre kirigin redüksiyonu ve spinal egriligin düzelmesini saglamasi nedeniyle ek avantajlari vardir (11,12). Bazi hastalarda elde edilebilen kismi yükseklik korunumu ve kifozda azalmanin klinik yararlari kanitlanmalidir (10). Iki yöntemin etki ve yan etkileri Tablo 1’de özetlenmistir (8,9,10,11,9,10,11,12,9,10,11,12,13,9,10,11,12,13,14). Kifoplasti için en iyi adaylar; konvansiyonel radyografi ve MRG ile saptanmis yeni veya ilerleyici kompresyon kirigi kanitiyla birlikte fokal, yogun, derin agrisi olanlardir (4). Bizim çalismamizda hasta seçimi bu baglamda gerçeklestirilmistir.Literatüre bakildiginda, müdahale için en uygun zamanin hangisi oldugu bilinmemektedir. Birçok seride, hastalar agrilari birkaç hafta veya aylik medikal tedaviyle düzeldigi sürece operasyona alinmamistir. Hastalar, bir seride semptomlarin baslangicindan ortalama 7 ay sonra tedavi edilmis olsa da diger serilerde 1 aydan kisa süreli agrisi olan hastalar seçilmistir. Düzelme olasiligi süre arttikça azalmakta ve 6 aydan uzun süreli kiriklarda düsük olarak gözükmektedir. MRG’de T1-agirlikli imajlar hipo veya izointensite, STIR (short tau inversion recovery) sekanslarda en iyi gözlenen hiperintensite gösterir. Bu görünüm, özellikle çökmüs son plagin altinda lineer bir hiperintens bölge yer alirsa akut bir kirik için karakteristiktir (5). STIR MRG pozitifse ve semptomlarin baslangicindan itibaren 9 ay içinde kifoplasti uygulanirsa, deformitelerin tedaviye yanit verme olasiligi daha yüksektir (15). Asemptomatik hastalarda ve akut kiriktan sonraki ilk 1-2 hafta içinde yapilmasi endike degildir (4). Bizim çalismamizda hastalarin operasyona alinma kriteri, MRG’de kirigin akut oldugunu gösteren kemik iligi ödemi varligi olmustur.Literatürde kifoplasti için belirtilen göreceli kontrendikasyonlar; vertebra cisim yüksekliginin tam kaybi, posterior kortikal yetmezlik / retropulsiyon gösteren veya nörolojik defisitle iliskili kiriklar (12), kemik fragmanlarin spinal kanala basisi, osteoblastik metastatik lezyonlar, düzeltilemeyen koagülasyon bozukluklari veya hastayi gereginde acil dekompresif cerrahi için uygunsuz kilacak tibbi durumlarin varligidir (4). Bizim çalismamizda da hasta seçiminde bu kriterlere uyulmustur.Kifoplastide semptomatik düzelme genelde ilk günlerde belirgindir (5) .Bizim çalismamizda, agrida VAS ile tespit edilen %57 oranindaki düzelme literatürdeki diger vaka bildirimleriyle karsilastirildiginda (%67-100), düsük olarak izlenmistir (4). Bunda hastalarin sosyokültürel seviyelerinin etkisinin olabilecegi inancindayiz. Ayrica çogunlugunu ileri yastaki kisilerin olusturdugu hasta grubumuzda omurganin eslik eden lomber osteoartrit, spondiloz, santral ve lateral kanal stenozu, dejeneratif diskopatiler gibi diger hastaliklarinin varligi nedeniyle hastalarin agriyi degerlendirmelerinde sorun yasanmistir. Her ne kadar hastaya yapilacak islemin diger sorunlarla ilgili agriyi düzeltemeyecegi vurgulanmis olsa da hastalar bu iki agriyi birbirinden bagimsiz olarak degerlendirmede güçlük çekmislerdir. Bu komorbid durumlara ayni cerrahi evrede kolaylikla müdahale edilebilecegi bildirilmistir (15). Osteoporotik VKK’si olan hastalarda yasam kalitesinin degerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir (16,17,17,18) bir ölçüt olan Qualeffo-41 anketinin kifoplasti islemine yanitin degerlendirilmesinde kullanilmasi ilk olarak bizim çalismamizda gerçeklestirilmistir. Literatürde yasam kalitesi Oswestry Disability Index (ODI), Roland-Morris Disability Survey ve Short form 36 (SF-36) gibi ölçütlerle degerlendirilmis olup kifoplasti sonrasi anlamli düzelmeler saptanmistir (8,9,10,11,12,13,14,15,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Qualeffo-41 skorunda 1. ayda elde ettigimiz %24.71’lik düzelme ile ortaya konan yasam kalitesindeki düzelme bu çalismalarin sonuçlariyla uyumlu bulunmustur. Kifoplastiyle öngörülen vertebral yükseklik kazancinin tespiti için yapilan vertebral morfometrik ölçümlerde kirigin oldugu vertebranin ön ve arka yüksekliklerinde artis gözlenmistir. Ayrica kirik vertebrada gözlenen ön ve arka yükseklikler arasindaki artmis farklilikta da azalma gözlenmistir. Osteoporotik vertebra kiriklarinin arastirilmasinda, deneyimli bir radyolog veya klinisyen tarafindan degerlendirilmek kosuluyla, kantitatif morfometrinin kullanilabilecegi belirtilmistir (21). Bizim çalismamizda da ölçümler bu konuda egitim almis bir teknisyen tarafindan gerçeklestirilmistir. Literatürde vertebral yükseklik ölçümleri lateral AP grafiler üzerinden yapilmistir. Bu nedenle çalismamizin sonuçlarini karsilastirmak mümkün olmamistir.Çalismamiza dahil olan hastalarin 1., 6. ve elde edilebilenlerde 12.ay direkt grafilerinde komsu vertebra kirigi izlenmemistir. Halen devam etmekte olan çalismamizda uzun dönem sonuçlari takip edilecektir. Biyomekanik özelliklerin degismesi nedeniyle tedavi edilen vertebra veya diger vertebralarda kirik riski artabilir. Komsu VKK, vertebroplasti ve kifoplasti islemlerini geçiren hastalarin %10’unda tanimlanmistir. Bu islemlerle yumusak ve kirik bir vertebra yükseltilmektedir. PMMA kullanimi sonucu segmentlerin asiri sertlesmesi tedavi edilmemis seviyelerin kirigiyla sonlanabilir. Bu kiriklarin hepsi semptomatik degildir; ne var ki, agrisiz bir postoperatif süreden sonra siddetli agrinin ortaya çikisi yeni bir VKK açisindan süphe uyandirmalidir. Ileri dönemdeki kiriklari degerlendirmek için 6 ay sonra spinal radyografiler çekilmesi ve periyodik olarak tekrar edilmesi önerilmistir (4). Hasta için ilk islemin sonuçlarinin anlasilmasindan sonra cerrahi yükseltmeyle tedavi önerilse de, tedavi herhangi bir akut kiriginki gibi olmalidir. Bu kiriklar kendi hallerine birakildiklarinda kötü açilanmayi, kifoz egilimini ve komsu segmentlerdeki kuvvetleri artirir. Buna her islem sonrasi yükseltilmis vertebral cismin artmis sertligi de eklenince komsu seviye kiriklari için risk olusturur.Azaltilmis sement hacmi ya da biyolojik uyumlu sementlerin kullanimi bu egilimi azaltabilir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Ileride, agrili kollapsi önlemek için sentetik kemik ürünlerinin kullanimiyla profilaktik müdahale umulmaktadir (8).Genel anestezi, yüzükoyun yatamayan ya da multipl seviyelerde tedaviye ihtiyaci olan hastalarda gerekirken, sedasyon ve lokal anestezik 1 veya 2 seviyede tedavi alacak hastalarda tercih edilir. Lokal anestezi, hastayla iletisime ve sement kaçagini önlemeye yardimci olmasi açisindan dinamik bir nörolojik degerlendirmeye izin verir. Bizim hasta grubumuzda seçilen yöntem; hastaya uygun ameliyat pozisyonunun verilmesini saglamak amaciyla genel anestezi olmustur. Kisa dönemde komplikasyonlar vertebroplasti için %10’un altindadir ve baslica sementin epidural veya foraminal kaçagina baglidir (11). Sement kaçagi genel olarak vakalarin %65’inde (%30-73) gözlenmistir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Lieberman’a göre küçük asemptomatik sement kaçaklari sonuçlari etkilemez ve tedavinin bir komplikasyonu degildirler (24). Bu tür kaçaklar vertebroplastide daha sik olabilir. Ancak bu bildirimlerde, radyografiyle görülmeyen küçük sement kaçaklarini ayirt edebilen BT uygulanmistir. Kifoplasti sonuçlariyla ilgili ilk bildirimler ise tedavi sonrasi BT görüntüleme içermemektedir. Her kosulda; küçük, asemptomatik kaçaklarin bir önemi yoktur (10). Bizim olgularimizda elde olunan direkt grafilerde sement kaçagi saptanmamistir. Verilerin toplanmasina devam edilmektedir.Her iki yöntem için bildirilmis komplikasyonlar; artmis agri, basinç ve isiya bagli spinal korda veya sinir köklerine hasar, osteoporoz ve yüzükoyun pozisyona bagli kosta kirigi, kanserli hastalarda postoperatif venöz tromboemboli, PMMA’ya karsi yabanci cisim reaksiyonudur. Kifoplasti için bildirilmis kisa dönem komplikasyonlari; epidural kanama, geçici spinal kord hasari, acute respiratory distress syndrome’dir. Her iki yöntem için uzun dönem komplikasyonlari; tedaviye bagli veya sement kemik arasindaki yabanci cisim reaksiyonuna bagli lokal kemik yikiminin artmasi, mekanik kuvvetlerdeki degisikliklikler nedeniyle tedavi edilen vertebra ve komsu vertebralarda kirik riskinin artmasidir (4). Bizim izledigimiz hastalarda sözü edilen komplikasyonlara rastlanmamistir.Gelecekte kifoplastinin bazi yüksek riskli hastalarda erken mobilizasyonu saglama ve mortaliteyi azaltmak için akut kiriktan hemen sonra degerli olabilecegi gösterilebilir. Osteoporotik kiriklara bagli artmis mortaliteyi düsününce, bu hastalarin erken mobilizasyonu yasli kalça kirigi popülasyonundakine es deger olarak birincil öneme sahiptir (8). Vertebral bosluklarin doldurulmasinda hidroksiapatit sementlerin ve diger osteoindüktif ajanlarin kullanimini içeren yeni tedavi yönelimleri üzerinde çalisilmaktadir (5).