Diğer

Postmenopozal Kadinlarin Kemik Mineral Yogunlugunun Vitamin B12 Düzeyleri ile Iliskisi - Orijinal Arastirma

  • Nur Kesiktas
  • Nurten Eskiyurt
  • Ayse Karan
  • Semih Aki
  • Halim Issever

Turk J Osteoporos 2009;15(1):-

ÖzetAmaç: B12 vitamininin (vit-B12), hemopoetik ve sinir sistemi üzerine etkileri bilinmekle beraber, iskelet sistemi üzerine etkileri ile ilgili bilgiler azdir. Serum vit-B12 konsantrasyonu ile osteoblast fonksiyonu arasinda iliskiyi gösteren çalismalar ve DNA sentezindeki rolü nedeni ile osteoporoz ile ilgili olabilecegi düsünülerek, randomize kontrollü çalisma planlandi.Gereç ve Yöntem: Poliklinigimize kronik bel agrisi nedeni ile basvuran yaslari 50-65 yil arasinda 740 kisinin vit-B12 seviyeleri incelendi ve vit-B12 400pg/ml altinda, üstünde olarak ayrildi. Vit-B12 seviyesi 400 pg/ml altinda saptananlardan çalismaya alinma kriterlerine uyan 26 kisi vaka grubu olarak belirlendi. Vit-B12’si 400 pg/ml üstünde olan hastalar arasindan 20 kisi kontrol grubu olarak randomizasyon ile belirlendi. Her iki grubun da kemik mineral yogunlugu (KMY), biokimyasal ölçümleri, osteoporoz ve vit-B12 eksikligi nedenleri arastirildi. Istatiksel degerlendirmelerde bilgisayar programi kullanildi.Bulgular: Vaka ve kontrol gruplarinin KMY degerleri arasinda, istatiksel anlamli fark görülmemistir (p>0,05). Vit-B12 seviyelerini 400 pg/ml’nin üstü, 200 pg/ml alti ve 200-400 pg/ml olarak gruplandirildiginda osteodansimetrik degerlendirmeler karsilastirildiginda, femur KMY (pSonuç: Bu çalismanin bulgulari vit-B12 ile osteoporoz arasinda bir iliski olabilecegini vurgulamistir. Vit-B12 eksikliginin ucuz ve kolay tedavi edilir bir durum olmasi nedeni ile vit-B12 eksikligi arastirilmasi gerektigini düsünüyoruz. (Osteoporoz Dünyasindan 2009;15:1-6)Anahtar kelimeler: Osteoporoz, vitamin B12 eksikligiSummaryAim: Although vitamin B12 (vit-B12) is known to influence the hemopoeitic and nervous systems, little is known about the skeletal effects of vit-B12. Researchs that demonstrated an association between serum vitamin B-12 concentration and osteoblastic function and its’ role in DNA synthesis, which suggesting a relationship between osteoporosis, this randomized controlled trial were planned. Material and Methods: Vit-B12 levels of 740 patients aged between 50-65 years, who were applied to our outpatient clinic because of chronic low back pain were examined and divided with vitamin B-12 levels over or below 400 pg/ml. 26 participant who met all inclusion criteria with vit-B12 level below 400pg/ml were assigned to case group. Among the patients that vit-B12 levels were over 400pg/ml, 20 participants were randomly selected to control group. Bone mineral density (BMD), biochemical measurements, causes of osteoporosis and vit-B12 defiencies were investigated. A computer program was used for statistic evaluation.Results: There was not statistically significant difference between BMD’s of case and control groups (p>0.05). When the vit-B12 levels were grouped with over 400 pg/ml, below 200 pg/ml and between 200-400 pg/ml, osteodensimetric examinations of femur neck BMD (pConclusion: The results of this trial highlight an association of vitamin B-12 status with osteoporosis. Vit-B12 defiency is an easy and cheap treatable condition so that reason we suggest that levels of vit-B12 should be investigated. (From the World of Osteoporosis 2009;15:1-6)Key words: Osteoporosis, vitamin B12 deficiency

Giris

Osteoporoz yaslanan dünya populasyonunun en önemli problemlerindendir. Morbidite ve bagimliligi artirir, yasam kalitesini azaltir ve saglik harcamalarinda önemli mali problemler yaratir (1,2). Beslenme ve günlük diyetin osteoporoz ile iliskili oldugu gösterilmesi nedeni ile, hastaligin önlenmesinde özellikle kalsiyum, D vitamini alimi ile ilgili çalismalar yapilmis ve eser elementler, K, B12, B6 vitamini ve folik asitin kronik olarak düsük miktarda alimi osteoporoza predispozisyon olusturabilecegi öne sürülmüstür (3-6). B12 vitamini (vit-B12) eksikliginin, agri, uyusma, sicaklik ve dokunma duyusu kaybi, titreme, güçsüzlük, inkontinans, görme bozukluklari, konfüzyon, hafiza kaybi, apati, iritabilite, kisilik degisikligi, depresyon, halusinasyon, çarpinti, halsizlik, istah kaybi, kan basinci degisiklikleri, kulak çinlamasi, saçlarda erken beyazlamaya kadar giden genis semptom dagilimi oldugu belirtilmistir (7). Hemopoetik ve sinir sistemi gibi üzerine etkileri iyi bilinmektedir (8,9). Otonomik sistem belirtileri olarak üriner ve fekal inkontinans görülür, özellikle stres üriner inkontinanslilarda daha belirgin olmak üzere üriner sistemde olumsuz etkileri oldugu son zamanlarda yapilan çalismalarda bildirilmektedir (10). Mesane kanseri riskinin vit-B12 alanlarda daha az oldugu çalismalarda belirtilmistir (11). Psikiyatrik semptom olarak depresyon vit-B12 eksikliginde görülebilir (12). Kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylarda da rol oynar (13,14). Vit-B12 eksikliginin, iskelet sistemi üzerindeki etkileri ile ilgili bilgiler azdir (8,9,9,10,11,12,13,14,15). Vit-B12 seviyeleri ile osteoporoz riski arasinda iliskiyi arastiran çalismalar oldukça sinirlidir, çalismalarda irksal ve etnik farkliliklar olabilecegi vurgulanmistir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Vit-B12 homosistein metabolizmasinda önemli bir kofaktördür. Yüksek homosisteinli vakalarda düsük Vit-B12 seviyeleri saptanmistir. Homosistein kollajenin çapraz baglarini bozdugu öne sürülmüstür, bundan dolayi mineralizasyon ve matriks yapisi bozulabilir ve osteoporoz olusumuna katkida bulunabilir. Ayrica hiperhomosisteineminin osteoklastlari arttirdigi, osteoblastlari ise etkilemedigi öne sürülmüstür (17,18). Postmenopozal kadinlarda homosistein metabolize eden enzim metilenetetrahidrofolat redüktaz arasinda baglanti saptanmis, homosistein yüksekligi, vit-B12 eksikligi düsük KMY ile iliskili bulunmustur (19). Bazi ülkelerde bu enzim polimorfizmi ile KMY arasinda baglanti bulunurken Iran gibi ülkelerde bir baglanti bulunamamistir (16).Vit-B12 konsantrasyonu ile kemik iligi stromal osteoprogenitor hücreleri ve UMR106 osteoblastik hücrelerine timidin inkorporasyonu gösterilmis olup, bu bulgular vit-B12 nin osteoblastik fonksiyona direkt etkisi oldugunu göstermektedir (20,21). Ayrica invitro bir çalismada düsük vit-B12 seviyesinin osteoklastik aktiviteyi arttirdigi gösterilmistir (22). Vit-B12 iki aktif koenzim formu dezoksiadenozilkobalamin ve metilkobalamindir. Bu koenzimler suksinilkoenzim A(CoA) ve metionin sentezi için gereklidir. CoA, lipid ve karbonhidrat metabolizmasinda önemlidir. Metionin ise aminoasid metabolizmasinda özellikle pürin ve pirimidin sentezi için gereklidir (8). Clarke (9) vit-B12 ve folatin bütün hücrelere metil grubu temin ettigini, bu nedenle eksikliklerinde olusan bulgularinin bu nedenle zengin oldugunu bir yazisinda yayinlamistir. Kollajen içerigindeki proteoglikanlarin yapisinda aminoasitlerin yer almasi gibi nedenlerden vitamin B12’nin osteoporoz olusumunda rolünü arastirmaya çalismacilari yönlendirmistir (23,24). Bu konu ile ilgili klinik çalismalarin az olmasi ve dietin gittikçe osteoporoz da önem kazanmasi nedeniyle, randomize prospektif çalismamizda osteoporozlu hastalarda vit-B12 seviyelerinin kontrol grubu ve literatür ile karsilastirma planlanmistir.


Bulgular

Vit-B12 seviyesi 400 pg/ml’in altinda olan olgu grubunun yas ortalamasi 58,5±4,6 yil, kontrol grubunun yas ortalamasi 62,5±3,1 yildi (Tablo 1). Hastalarin hepsi postmenopozal dönemdeydi. Her iki grubun demografik degerler açisindan istatistiksel anlamli fark yoktu, aliskanliklar, beslenme ve ilaç kullanimi sorgulandiginda anlamli fark saptanmadi (5). Laboratuvar tetkiklerinden, olgu grubunun vit-B12 seviyesi 242,8±142,9 pg/ml, kontrol grubunun 596,2±120,3 pg/ml (p<0.0001) olarak bulundu, bunun disindaki bakilan parametreler arasinda istatistiksel anlamli fark yoktu (5), (Tablo 2). Olgu ve kontrol gruplarinin KMY karsilastirildiginda gruplar arasinda istatistiksel anlamli fark saptanmadi (5), (Tablo 2).Olgu grubunda on kisinin vit-B12 seviyesi, 200 pg/ml’nin (153) altinda idi. Vit-B12 seviyesi düsük olan bu grupta (grupA), yas ortalamasi 62,40±7,70 yildi. Yas ortalamasi 56,18±7,35 yil olan vit-B12 seviyesi 200-400 pg/ml (298) arasinda 16 kisi (grup B) ile grup A karsilastirildiginda, yas ortalamalari ve lomber KMY’larinda anlamlilik sinirinda fark bulunmadi, vit-B12 seviyeleri ve femur boynu KMY’lari arasinda istatistiksel anlamli farklar saptandi (Tablo 3).


Tartisma

Osteoporoz özürlülük yapabilen yaygin bir iskelet sistemi hastaligidir. Konservatif tedavi önemlidir. Konservatif tedavi içinde egzersiz yani sira yasam tarzi degisiklikleri özellikle de kalsiyum, D vitamini gibi vitamin ve minerallerden zengin bir diet önemli bir yer alir (1-4). Vit-B12 eksikligi ile osteoporoz arasindaki iliskiyi göstermeye yönelik dünyada çalismalar son yillarda yapilmistir (15). Ülkemizde ise bu konu randomize bir yöntem ile çalisilmamistir (33). Bu konu ile ilgili yapilmis dünyada ve ülkemizde yogun klinik çalisma olmadigi gibi, irksal faktörlerin önemli olmasi (16,17,18,19,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34) nedeni ile bu çalismada osteoporoz ile vit-B12 iliskisinin daha parametrik degerlerle arastirilmasi amaçlanmistir. Serum vitamin B12 düzeylerini bir çok laboratuvar 200-900 pg/ml olarak kullanmaktadir. 100 pg/ml nin altinda B12 eksikligi için tanisal deger spesifikligi yüksekken, 100-400 pg/ml arasi spesifite düser. Vücudun vit-B12 düzeyi hakkinda kesin bilgi saglamaz, vit-B12 eksikligi klinik bulgulari, B12 seviyeleri hafif azalmalar hatta normal sinirlar içinde iken bile gelisebilir (35). Çalismada vit-B12 400 pg/ml alti ve üstü olarak ayrilmasi bu nedene baglidir. Bazi çalismalarda da vit-B12 eksikligi klinik tani degeri olan 200 pg/ml alti ve düsük normal kabul edilen 300 pg/ml alti olarak alinmistir (15). Bir tanimlamada ise, vit-B12 seviyesi 200 pg/ml den daha az ise eksiklik , serum seviyesi 200-350 pg/ml ise buna borderline eksiklik denir (6). Bizim vit-B12’si eksik ve borderline eksik hastalarimizin KMY’ni de çalismamizda ayrica karsilastirildi. Dünyada yapilan çalismalarda vit-B12 eksikligi oranlarini yasli nüfus için çok degisken bulmuslardir, bu oranlar %10-43 arasinda degismektedir (5,6). Ekonomik durumu iyi olan bir grupta yapilan bir çalismada %37,5 vit-B12 eksikligi bulunmustur (39). Ülkemizde orta yasli (yas ortalamasi 46,4 yil) bir grupta yapilan çalismada vit-B12 eksikligi %24 bulunmustur (40). Çalismamizda 55-65 yas arasi kadinlarda, kronik mekanik bel agrili hasta grubumuzda vit-B12 eksikligini %18,1 olarak saptanmistir. Çalismamizda sadece kadin populasyonun alinmasida bir limitasyondur, fakat daha önceki vit-B12 eksikliginin osteoporoz ile iliskisini inceleyen bazi çalismalarda erkeklerde vit-B12 eksikligi ve KMY arasinda iliski olmadigi belirtilmistir, biz de bu nedenle çalismanin homojenizasyonunu da bozacagi için erkek hasta grubunu almadik (24,25,26,27,28,29,30,31). Bununla ilgili çeliskili yayinlar da mevcuttur, Tucker ve arkadaslari (28) erkeklerde daha çok femur KMY’sinin, kadinlarda ise lomber KMY’nin düstügünü vit-B12 düsüklügü ile iliski olarak gösterilmistir. Vit-B12 eksikligi ile ilgili olarak kalça kiriklarinin her iki cinsiyette arttigini belirtmislerdir. Vit-B12 eksikligi genç yaslarda daha az karsilasilan bir tablo oldugundan hastalarin orta yasta olmalari tercih edilmistir (15).Genel olarak literatür verileri degerlendirildiginde vit-B12 ile osteoporoz iliskisi çalismalarda bildirilmistir (15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). Düsük vit-B12 seviyelerinin yasli kadinlarda kalçada kemik yogunlugu kaybini hizlandirdigini belirtmislerdir. Bunun vit-B12’nin direkt bir etkisi mi yoksa genel beslenme ile ilgili bir gösterge mi, bunun net olarak söylenmesinin zor oldugu bildirilmistir (15). Sato ve arkadaslari da yaptiklari çalismalarda femurda vit-B12 eksikligi ile ilgili olabilecek KMY azalmasi saptamislardir (26). Bir çalismada folik asit ve vit-B12’nin kalça kirigi ile iliskisine bakilmis, vit-B12’nin kalça kirigi ile daha çok ilgili olabilecegi bildirilmistir (32). Bizim çalismamizda da vit-B12 seviyesi 200 altinda olanlarda, 200-400 pg/ml olanlara göre bu arastiricilarin sonuçlarina benzer sekilde femur KMY degerlerinde düsüklük elde edildi. Tucker ve arkadaslarinin (28) çalismasinda da lomber bölge KMY daki düsüklük vit-B12 eksikligi ile korele bulunmustur. Ülkemizde yapilan bir çalismada osteoporozlu ve osteopenik postmenapozlu kadinlarda saglikli populasyona göre daha yüksek homosistein seviyeleri saptanmistir, çalismada sadece lomber bölge KMY degerlendirilmis buna göre osteoporoz ve osteopenisi olanlarda vit-B12 eksikligi arastirilmistir (33). Çalismacilar, vit-B12 düsüklügünün homosisteini arttirdigini bunun da osteoblast aktivitesine ve kollajene etkileyebilecegini ve osteoporoza neden olabilecegini öne sürmüslerdir. Bizim çalismamizda vit-B12 seviyeleri düsük ve borderline gruplarin lomber KMY’leri karsilastirildiginda istatistiksel anlamlilik sinirina yakin sonuç bulunmustur. Bir hayvan deneyinde vit-B12 eksikliginin osteoporoz ile ilgili olmadigi iddia edilmistir (41). Fakat ülkeler arasi alinan sonuçlarda degiskenlik görülürken, hayvan modellerine göre degerlendirmeler yanlis olabilir.Bazi çalismalarda da vit-B12 eksikliginden çok folik asit eksikliginin osteoporoz ile iliskili oldugu belirtilmistir (29). Diger bir çalismada folik asit aliminin KMY arttirdigini vit-B12 almanin ise etkilemedigi gösterilmistir (32). Çalismamiza folik asit eksikligi olan vakalar alinmadi.Burada olgu grubundaki hastalardaki vit-B12 eksikliginin belirgin olmasi ve kontrol grubuna göre istatistiksel anlamli farkli bulunmasi bir etyolojik faktör olarak vit-B12 eksikliginin osteoporozda rol oynayabilecegini düsündürmektedir. Vit-B12 eksikligi yapabilecek hastaliklarin dislanmasi nedeni ile diyet ön plana çikmistir. Stone ve ark. vit-B12 eksikliginde dietle ilgili faktörlerin önemine deginmislerdir (15). Bu çalismada dietle ilgili bir sorgulama osteoporoz yönünden yapilmissada vit-B12 eksikligi için vejeteryanlik, alinan protein sorgulanmis ve vit-B12 eksikligi yapabilecek ilaçlar arastirilmistir. Ilaçlardan özellikle H2 reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri ile vit-B12 eksikligi ile ilgili çalismalar mevcuttur (42). Bel agrili hastalarda da analjezik tedavi sirasinda olusabilecek gastrik komplikasyonlar için bu ilaçlar kullanilmaktadir. Ayrica nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarin da vit-B12 eksikligi yapabildigi bilinmektedir. Çalismamizda bu ilaçlarin son üç ayda alinmamis olmasina dikkat edildi, fakat daha önce kullanimlari ile ilgili bilgi alinmadi, her iki grubun randomize olmasi, benzer tanilar ve hastalik sürelerine sahip olmalari nedenleri ile çalismanin bu limitasyonu önemsenmeyebilir. Diger limitasyonlar, çalismanin tek merkezli yapilmasi, hasta sayisinin azligidir, ancak yas ve BMI açisinda eslesmis vit-B12 eksikligi olmayan bir kontrol grubu olmasi bizim sonuçlarimizi anlamli kilmaktadir. Çalisma dizayni olarak bizim çalismamiz randomize ve vit-B12 eksikliginde KMY ler arasi farklar degerlendirilmis, vit-B12 seviyeleri düstükçe femur KMY’larinda belirgin azalma meydana çikmistir. Fakat, vit-B12’nin bunun direkt bir etkisi midir yoksa, iskelet yapisini etkileyen, genel beslenme hakkinda fikir veren bir gösterge midir belirgin degildir. Bizim düsüncemize göre B12 vitamini protein sentezi üzerinden kollajen yapisini ve dolayisi ile iskelet yapisini etkilemekte ve osteoporozda etkili olmaktadir.Sonuç olarak, vit-B12 eksikliginin tedavisi ucuz ve kolaydir. Genel populasyonda vit-B12 eksikligi 50 yas ve üzerindeki hastalarda arastirilmali ve eksik olan kisilerde tedavi programi özellikle vit-B12 seviyesi düsüklügü olan osteoporozlularda, vitamin B12 tedavisi, osteoporoz tedavisi ile birlikte planlanmalidir. Ancak, bu çalismanin sonucunda vit-B12 ve osteoporoz iliskisi ile ilgili daha ayrintili yorum yapabilmek için çok merkezli ve genis hasta grubunu içeren çalismalara ihtiyaç vardir.