Giriş

Osteoartrit (OA) ve osteoporoz (OP) yaşla birlikte prevalansı artan ve disabiliteye yol açabilen kronik kas iskelet sistemi hastalıklarıdır. Her iki hastalık da özellikle menapoz sonrası kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir (1). 45-65 yaş arasında bireylerin %30’unda radyolojik olarak OA ortaya konurken, 70 yaşın üzerinde bu oran %80’lere ulaşmaktadır. El OA yaşlılarda önde gelen disabilite sebeplerinden biri olup 66 yaş üzerindeki popülasyonun %60-70’inde görülmektedir (2). Bununla birlikte, kadınlarda radyolojik olarak tanı konulan el OA prevalansı %94,4’ü bulmaktadır (3). Kimi zaman el OA’nin sebep olduğu disabilite düzeyi romatoid artritli hastalarda görülen disabilite düzeyine erişebilmektedir (4). 60-70 yaşlar arasında her 3 kadından birinde OP görülürken 80 yaş sonrasında bu oran %70’leri bulmaktadır. Ancak OP görülme sıklığından çok OP’un yol açtığı kırık riski daha önemlidir. 65-69 yaşları arasında kalça kırığı riski %0,2 iken 80-84 yaşları arasında bu risk %2,6’lara kadar çıkmaktadır (5). 50 yaş üzerinde her 3 kadından birinde ve her 10 erkekten birinde OP’a bağlı kırık oluşmaktadır (6).

OA ve OP arasındaki ilişki henüz net olarak ortaya konabilmiş değildir. İlk defa 1972 yılında Foss ve Byers’in yaptığı bir çalışmada (7), kalça OA olan hastalarda kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlerinin hastaların yaşlarına göre normal olan değerlerden daha yüksek olduğu bulunmuştur. Daha sonra OA ve OP ilişkisini araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla birlikte, kalça veya diz OA olanlarda ağırlıklı olarak bulgular omurgada ve femurda KMY’nun arttığı yönündedir (8-13). El OA olan hastalarda yapılan çalışmalarda ise sonuçlar daha çelişkilidir, bu nedenle OP ile arasındaki ilişki konusunda kesin bir yargıya varmak daha zordur (14). Bazı çalışmalarda (8,12) el OA ile OP arasında herhangi bir ilişki gösterilemezken, bazı çalışmalarda (15,16) el OA olan hastalarda kontrol grubuyla kıyasla omurgada ve femurda düşük KMY olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, literatürde özellikle radyografik olarak el OA olan hastalarda periferik kemiklerde de OP riskinin artmış olduğunu öne süren çalışmalar mevcuttur (17-19).

Bu çalışmanın birincil amacı el OA olan postmenopozal kadınların KMY değerlerini el OA olmayan bireylerle karşılaştırmaktır. Bununla birlikte, bu hastalarda radius distalinden ölçülen KMY değerlerini etkileyebilecek değişkenlerin ortaya çıkarılması da amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya 2009-2011 yılları arasında polikliniğimize başvurmuş olan 26 el OA’li postmenapozal kadın hasta dahil edildi. Kontrol grubu ise klinik olarak el OA olmayan ve yaş bakımından hasta grubuyla eşleştirilmiş 22 postmenopozal kadından oluşmaktaydı. Hastalara el OA tanısı 1990 American College of Rheumatology (ACR) sınıflandırma kriterlerine göre konuldu (20). Çalışmadan dışlanma kriterleri romatoid artrit, karpal tünel sendromu, kırık sekeli gibi diğer el patolojilerinin varlığı, sekonder osteoartrit veya osteoporoz varlığı olarak belirlendi. Ayrıca OP ilacı kullanmakta olan hastalar da çalışmaya alınmadı. Ancak, kalsiyum ve D vitamini takviyesi alanlar çalışmaya dahil edildi. Çalışma Helsinki bildirgesine uygun olarak gerçekleştirildi ve tüm katılımcılara bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldı.

Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaşı, menopoz yaşı, menopoz sonrası geçen süre, dominant eli, sigara ve alkol kullanımı kaydedildi. Fizik muayenede boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ) ile birlikte, el OA olanlarda her iki eldeki şiş ve hassas eklem sayısı, nodül sayısı belirlendi. Hasta ve kontrol grubunun kavrama kuvveti Jamar dinamometresi ile, 1. ve 2. parmakların pinç kuvveti ise pinçmetre ile ölçüldü. Her iki elden ayrı ayrı üç ölçüm yapıldı ve bu ölçümlerin ortalaması değerlendirmeye alındı.

Hasta grubunda ağrı süresinin yanı sıra istirahat ve aktivite sırasında hissedilen ağrının şiddeti sorgulandı. Bu amaçla 10 cm’lik vizüel analog skala’dan (VAS) yararlanıldı (0=hiç ağrı yok, 10=en şiddetli ağrı). Bununla birlikte, ağrı ve fonksiyonel durumu değerlendirmek için Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN) de kullanıldı (21). AUSCAN el OA için hastalığa spesifik bir sağlık durumu ölçeğidir ve hastaları ağrı (5 öğe), tutukluk (1 öğe) ve fiziksel fonksiyon (9 öğe) olarak üç kısımda değerlendirir. Her bir öğe Likert skalası ile skorlanır ve sonuç olarak toplamda en az 15, en çok 75 değerine ulaşılır.

KMY femur, lomber vertebra ve distal radius olmak üzere 3 bölgeden Dual Enerji X-Ray, Absorpsiometri (DXA-Lunar Prodigy, GE Medical Systems, USA) yöntemi ile ölçüldü. Distal radius KMY ölçümü tüm hastaların sağ kolundan yapıldı. KMY değerleri hem t-skoru hem de gr/cm2 cinsinden belirtildi.

İstatistiksel analizler SPSS 11.5 paket programı ile gerçekleştirildi. Tanımlayıcı istatistiklerde değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Hasta ve kontrol grubu arasındaki farkların incelenmesi amacıyla normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız örneklerde t testi, normal dağılım göstermeyenler için ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. P değerinin 0,05’in altında olması durumunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen toplam 48 bireyin genel özellikleri Tablo 1’de sunulmaktadır. Bu değişkenlerden sadece VKI iki grup arasında farklı olup kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. El OA tanısı konan hastalarda ağrı süresi, istirahat-aktivite sırasındaki VAS değerleri, hassas ve şiş eklem sayısı, nodül sayısı ve AUSCAN skorları Tablo 2’de gösterilmektedir. Sağ el kavrama kuvveti, hasta ve kontrol grubunda sırasıyla, 21,5±6,3 ve 18,3±5,4 kg/F (p=0,071) iken sol el için bu değer sırasıyla 21,8±6,8 ve 18,8±5,4 kg/F (p=0,088) olarak ölçüldü. Pinç kuvveti ise hasta ve kontrol grubunda sırasıyla sağ el için 5,1±1,8 ve 5,8±1,6 kg/F (p=0,168) olarak, sol el için 4,9±1,8 ve 5,9±1,5 kg/F (p=0,043) olarak belirlendi. İki grup arasında sağ ve sol el kavrama kuvvetleri ile sağ el pinç kuvveti arasında herhangi bir fark saptanmazken, kontrol grubunda hastalara kıyasla sol el pinç kuvveti istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu.

Hasta ve kontrol grubunun lomber vertebra (L1-L4), femur boynu ve distal radius KMY ortalama değerleri Tablo 3’te gösterilmektedir. Her iki grubun L1-L4 vertebra ve femur boynu KMY değerleri arasında herhangi bir fark tespit edilmedi. Bununla birlikte, hasta ve kontrol grubunda distal radius KMY değerlerinin gr/cm2 cinsinden birbirine benzer olduğu gözlenirken, t-skoru hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak saptandı (p=0,045).

El OA olan hastalarda distal radius t-skoru ile yaş (p=0,683), VKI (p=0,059), menopoz sonrası geçen süresi (p=0,303), sağ el pinç kuvveti (p=0,245), sağ eldeki nodül sayısı (p=0,890), ağrı süresi (p=0,997), VAS istirahat (p=0, 106), VAS aktivite (p=0,390), AUSCAN ağrı (p=0,256), AUSCAN tutukluk (p=0,447) ve AUSCAN fonksiyon (p=0,550) ile arasında anlamlı ilişki saptanmazken, sağ el kavrama kuvveti ile pozitif yönde ilişkili olduğu belirlendi (p=0,016, r=0,478).

Tartışma

Yaşlı popülasyonda OA ile ilişkili çeşitli risk faktörleri daha önce yapılmış olan çalışmalarda ortaya konmuştur. İyi bilinen risk faktörleri arasında yaş, kadın cinsiyet, travma hikayesi ve aile hikayesi yer almaktadır (22-25). Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda OA ile ilişkili olabilecek başka faktörler üzerinde de durulmaktadır. Özellikle OA ve OP arasındaki ilişki bir süredir üzerinde çalışılmakta olan bir konu olmakla birlikte henüz tam olarak açığa çıkarılamamıştır. İlk olarak 1972 yılında yapılan bir çalışmada, kalça OA olan hastalarda OP ve OP’a bağlı kırık görülme oranının daha düşük olduğu ortaya konduktan sonra bu konu üzerine olan çalışmalar yoğunlaşmıştır (7). Genellikle kalça, diz ve el OA ile OP arasındaki ilişki incelenmiştir. Kalça ve diz OA olan hastalarda femur boynu ve lomber vertebradan bakılan KMY değerleri kontrol grubuna göre belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur (8,12,14). Hatta 2002 yılında yayınlanmış bir çalışmada, diz OA olan 674 postmenopozal kadının önkoldan yapılan ölçümlerinde hastaların KMY değerlerinin kontrol grubuna kıyasla belirgin olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır (26). Bu çalışmalar diz ve kalça OA olanlarda daha yüksek KMY değerlerinin saptandığı yönünde bir kanıt oluşturmaktadır.

El OA ve OP arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir. Marcelli ve ark. (27) 75 yaş üzerindeki 300 sağlıklı postmenopozal hastada yaptıkları bir çalışmada, radyolojik olarak el OA olan kadınların DXA ile ölçülen femur boynu, üst ve alt ekstremite KMY değerlerinin daha yüksek olduğunu ve de el OA şiddeti ile KMY değerinin pozitif yönde korelasyon gösterdiğini saptamışlardır. Maryfran ve ark. 1996 ve 1999 yılında yayınladıkları iki çalışmanın ilkinde 24-45 yaş arasındaki 573 premenopozal kadını diz ve el OA yönünden radyolojik olarak taramış ve DXA ile femur boynu ve lomber vertebradan KMY ölçümü yapmışlardır. Radyolojik olarak diz ve el OA olan kadınların olmayanlara kıyasla KMY değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğunu belirlemişler ve yüksek KMY’nun diz ve el OA gelişimi açısından risk faktörü olarak kabul edilebileceği yorumunda bulunmuşlardır (12). İkinci çalışmalarında ise premenopozal ve perimenopozal kadınları diz ve el OA gelişimi ile femur boynu ve lomber vertebradaki KMY değişimi açısından 3 yıl boyunca takip etmişlerdir. Bu süre zarfında radyolojik olarak diz OA tespit edilen kadınlarda KMY değerlerini diz OA olmayanlara göre daha yüksek saptarlarken, aynı ilişkiyi el OA gelişen kadınlarda tespit etmemişlerdir. Sonuç olarak, bu çelişkili durumun el ve diz OA patogenezinin altında yatan farklı mekanizmalardan kaynaklanabileceğini öne sürmüşlerdir (28).

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular ise el OA ile OP arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu yönündeki kanıyı desteklemektedir (16-19,29,30). Schnider ve ark.’nın (16) yaptıkları kesitsel bir çalışmada, 50-96 yaş arasındaki 1779 kadın ve erkekte el OA ile KMY arasındaki ilişki incelenmiştir. Erkeklerde el OA ile KMY arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken el OA olan kadınlarda olmayanlara kıyasla femur boynu KMY değeri daha düşük bulunmuştur. Yine Hochberg ve ark.’nın yaptığı Baltimore çalışmasında (18); lomber bölgede daha yüksek KMY saptanan kadın ve erkeklerde diz OA gelişme riski artmış bulunurken, el OA olan kadınların olmayanlara kıyasla önkol KMY değerleri daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar OA ve OP arasındaki ilişkinin OA’in görüldüğü bölge ve KMY’nun ölçüldüğü bölgeye göre değişebileceğini ortaya koymaktadır. Haara ve ark. (19) ise özellikle distal interfalangeal ve karpometakarpal eklemde OA varlığı ve şiddeti ile metakarpal kortikal kemik kütlesi arasında negatif bir ilişki olduğunu belirlemişlerdir. Benzer şekilde, prospektif olarak planlanmış bir diğer çalışmada radyolojik olarak el OA saptanan hastaların 2 yıllık takibinde el OA’inde progresyon gösterenlerin göstermeyenlere göre metakarp bölgesindeki KMY kaybının daha fazla olduğunu bildirilmiştir (29). Metakarp bölgesindeki bu lokal kemik kütlesi kaybı iki mekanizmayla açıklanmaya çalışılmıştır. İlk olarak ‘romatoid artritte görülene benzer şekilde, progresif el OA’inde de dolaşımdaki inflamatuar faktörler kemik kaybına yol açmaktadır. Ancak altta yatan bu inflamatuar mekanizmaları ortaya koymak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır’ görüşü öne sürülmüştür. İkinci olarak ise kemik döngüsünü etkileyebilecek yaş, cinsiyet, östrojen düzeyi, VKI, ailesel kalıtım gibi faktörlerin de bu kayıpta etkili olabileceği söylenmiştir.

Biz bu çalışmada, DXA yöntemi ile 3 farklı bölgeden el OA olan ve olmayan postmenopozal kadınlarda KMY ölçümü yaptık. Her 3 bölgedeki g/cm2 cinsinden KMY değerleri ile femur boynu ve lomber vertebra t-skorları iki grupta birbirine benzer bulunurken, el OA olan kadınların kontrol grubuna kıyasla önkol t-skoru istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük saptandı. Bu sonuç, Kim ve ark.’nın çalışmasının sonuçları ile uyumludur. Söz konusu çalışmada, radyolojik olarak el OA olan postmenopozal kadınların önkol KMY değerinin olmayanlara kıyasla daha düşük olduğu bildirilmiştir (30). Bununla birlikte, femur boynu ve lomber bölgedeki KMY değerlerinde fark saptanmamış olması bazı çalışmalarla ters düşmektedir (15,16). Zoli ve ark.’nın çalışmalarında (15) eroziv el OA olan hastaların kontrol grubuna kıyasla daha düşük lomber vertebra t- ve z- skoruna sahip olduğu ve femur trokanter bölgesindeki t- ve z- skorunun da istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmasa da daha düşük olma eğiliminde olduğu belirlenmiştir.
Bu çalışmada ayrıca el OA olan hasta grubunda distal radius t-skorunu ile yaş, menopoz sonrası geçen süre, VKI, pinç ve kavrama kuvveti, nodül sayısı, ağrı süresi, VAS ve AUSCAN skorları gibi faktörler arasındaki ilişkiler de değerlendirildi. Yapılan korelasyon analizi sonucunda distal radius t-skoru ile sadece sağ el kavrama kuvveti arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu gözlendi. El OA olan hastalarda kavrama kuvveti ve KMY arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. El-Sherif ve ark.’nın çalışmasında (17), el OA olan hastalarda 3. parmak orta falanks KMY ile dominant el kavrama kuvveti arasında pozitif yönde, AUSCAN ağrı skoru ile negatif yönde bir ilişki saptanmıştır. Yazarlar tarafından bu bulgu, ‘el OA olan hastalarda fonksiyonel aktivitesinin azaldığı ve bu durumun da hem el kavrama kuvvetinde hem de KMY’da azalmaya yol açtığı’ şeklinde açıklanmıştır. Bir başka çalışmada ise distal radius KMY ile yaş, menopoz süresi, VKI ve AUSCAN tutukluk skoru arasında negatif yönde bir ilişki belirlerken, kavrama kuvveti ile KMY arasında herhangi bir ilişki olmadığı belirlenmiştir (30). Bu çalışmalardan farklı olarak, biz bu çalışmada el OA olan hastalarda distal radius t-skoru ile AUSCAN skorları arasında herhangi bir ilişki gösteremedik. Fakat, t-skoru ile kavrama kuvveti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Genç atletlerde kavrama kuvveti ile radius KMY arasındaki ilişkiyi değerlendiren bir çalışmada (31), bu iki değişken arasında pozitif yönde bir ilişki bulunması bizim elde etmiş olduğumuz sonucu destekler niteliktedir. Bu ilişki Wolff kanunu ile açıklanabilir. Wolff kanunu kemiğin üzerine binen yüke göre kemik yoğunluğunda meydana gelen değişiklikleri açıklayan bir kanundur. Buna göre kemik üzerine binen yük arttığında kemik yoğunluğunda artış olmakta, yük azaldığında ise kemik yoğunluğunda azalma meydana gelmektedir (32).

Sonuç olarak, el OA olan postmenopozal kadınlar ile el OA olmayan bireyler karşılaştırıldığında femur boynu ve lomber verterbra t-skorları arasında fark saptanmazken, el OA olan postmenopozal kadınlarda distal radius t-skorunun belirgin olarak daha düşük olduğu ortaya konmuştur. Bu da el OA ile lokalize kemik mineral yoğunluğu kaybı arasında ortak bir patogenezin yatabileceğini düşündürmektedir. Klinikte akılda tutulması gereken nokta ise el OA olan postmenopozal kadınların OP gelişimi açısından risk altında olabileceği ve bu hastaların yakından takip edilmeleri gerektiğidir. Bununla birlikte, el OA ve OP arasındaki ilişkiye ve altta yatan patogenezine açıklık getirecek yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.