Diğer

Postmenopozal Osteoporoz Kadinlarda Alendronat ve Kalsitonin Tedavilerinin Kemik Mineral Yogunlugu ve Yasam Kalitesi Üzerine Olan Etkileri

  • F. Tasçioglu
  • C. Öner
  • O. Armagan
  • I. Dalkiran
  • E. Sirmagül

Turk J Osteoporos 2002;8(2):-

ÖZETBu çalismanin amaci postmenopozal osteoporozu olan hastalarda kalsitonin ve alendronat tedavilerinin kemik mineral yogunlugu (KMY) ve yasam kalitesi üzerindeki etkilerini arastirmakti. Çalismaya alinan 191 hasta  randomize olarak iki gruba ayrildi. Doksan üç hastadan olusan 1. gruba 2 yil süreyle 10 mg/gün dozda alendronat ve 1000 mg/gün kalsiyum verildi. Doksan sekiz hastadan olusan 2. gruba ise yine 2 yil süreyle 200 IU/gün dozda intranazal salmon kalsitonini (sCt) ve 1000 mg/gün dozda kalsiyum uygulandi. Çalismanin  baslangicinda ve sonunda DXA yöntemi ile hastalarin lomber bölge, femur boynu, trokanterik bölge ve Ward üçgeni KMY ölçümleri gerçeklestirildi. Yasam kalitesinde meydana gelen degisiklikleri degerlendirmek amaciyla da tüm hastalara tedavi öncesi ve sonrasinda SF-36 ölçegi uygulandi. Tedavi sonrasinda, alendronat kullanan hastalarin lomber bölge, femur boynu, trokanterik ve Ward üçgeni bölgelerinde önemli KMY artislari oldu (sirasiyla pAnahtar kelimeler: Postmenopozal osteoporoz, alendronat, kalsitonin, yasam kalitesi, SF-36SUMMARYThe aim of this study was to compare the effect of alendronate and calcitonin treatments on bone mineral density (BMD) and quality of life of women with postmenopausal osteoporosis. One hundred ninety-three patients were randomly assigned to two groups: 93 patients received daily doses of 10 mg alendronate and calcium 1000 mg, and 98 patients used intranasal salmon calcitonin (sCt) at a dosage of 200 IU/day and they also received daily doses of  1000 mg calcium supplements. DXA was used for the measurement of BMD of the lumbar spine and proximal femur before and after the study period. SF-36 was used as a measure of health-related quality of life. At the end of the treatment, ALN  produced significant increases in BMD at the lumbar spine (pKey words: Postmenopausal osteoporosis, alendronate, calcitonin, quality of life, SF-36

GIRIS

Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunun mikro mimarisinde bozulma sonucu frajilitesinde artma ve kiriklara yatkinlikla karakterize bir iskelet sistemi hastaligidir (1). Özellikle, postmenopozal dönemde ortaya çikan östrojen eksikligine bagli artmis kemik döngüsü ve osteoklastik kemik rezorpsiyonu yaygin ve hizli bir kemik kaybina ve osteoporotik kiriklara yol açar (2). Osteoporoza bagli kiriklar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir ve bu kiriklarin ekonomik ve fonksiyonel kayiplara yol açmasi osteoporozun önemli bir saglik sorunu haline gelmesine neden olmustur . Ortalama yasam süresinin artmasina bagli olarak yasli nüfusun ve osteoporoz prevalansinin artmasi bu hastaligin önemini giderek arttirmaktadir (3,4). Osteoporozun en sik karsilasilan semptomu sirt ve bel agrisidir. Bu agri hastanin günlük yasam aktivitelerini gerçeklestirmesine engel olabilir. Kronik agri, tüm kronik hastaliklarda oldugu gibi osteoporozda da fiziksel fonksiyonlarda azalmaya, immobiliteye, sosyal izolasyon ve depresyona yol açmakta, kisaca yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (5). Bu nedenlere bagli olarak osteoporoz tedavisinde etkili ve güvenilir tedavi yaklasimlarina olan gereksinim giderek önem kazanmakta ve bu baglamda östrojen, bifosfonatlar ve kalsitonin gibi antiresorptif ajanlara duyulan ilgi artmaktadir. Fakat günümüzde tamamen güvenilir olan, etkili ve genel olarak kabul edilmis bir tedavi henüz tanimlanmamistir (6). Östrojen replasman tedavisi kemik kaybinda durma, kemik mineral yogunlugunda düzelme ve osteoporotik kirik riskinde azalma saglar (7,8). Ancak uzun süreli östrojen kullaniminin meme kanseri gibi bazi potansiyel riskleri de söz konusudur (9).Kalsitonin direkt osteoklastlar üzerine etki eden peptid yapida bir hormondur Osteolast inhibisyonu ile kemik üzerinde güçlü bir antirezorptif etki gösterir (10). Pek çok klinik çalismada, özellikle trabeküler kemik kaybinin önlenmesinde etkili oldugu gösterilmistir (11-15), fakat kortikal kemik üzerindeki etkisi tartismalidir(16). Kalsitoninin kemik kütlesi üzerindeki bu pozitif etkisinin yani sira önemli bir analjezik etkisi de söz konusudur ( 17 ). Alendronat osteoklastik kemik rezorpsiyonunu selektif olarak inhibe eden potent bir amino-bifosfonattir. Ayrica osteoblastik kemik formasyonu üzerine direkt etkileri oldugu ve normal terapötik dozlarda kemik mineralizasyonunu bozmadigi da bilinmektedir (18). Postmenopozal osteoporozda alendronat tedavisinin kemik mineral yogunlugunu arttirdigini ve kirik riskini azalttigini gösteren pek çok çalisma yapilmistir (15).Bu çalismadaki amacimiz postmenopozal osteoporozu olan kadinlarda intranasal salmon kalsitonini (sCt) ve alendronat tedavisinin kemik mineral yogunlugu ve yasam kalitesi üzerine olan etkilerini degerlendirmekti.


MATERYAL VE METOD

Bu çalismaya postmenopozal osteoporozu olan 191 hasta alindi. En az 2 yildir menopozda olan hastalarin yaslari 44-76 arasinda degismekteydi. Osteoporoz tanisi, bel ve sirt agrisi yakinmalari olan hastalarda fizik muayene, anteroposterior ve lateral spinal grafiler, lomber vertebra ve femur kemik mineral yogunlugu (KMY) ölçümleri ve laboratuar bulgularina dayanilarak kondu ve DXA ile KMY degerleri genç eriskin degerine göre 2.5 standart sapmadan düsük oldugu saptanan hastalar çalismaya alindi. Hastalar, en az 6 ay öncesine kadar osteoporoza yönelik herhangi bir medikal tedavi almamisti. Hastalar sekonder osteoporoza yol açabilecek nedenler açisindan degerlendirildi. Ayrica osteoporoza yol açtigi bilinen ilaçlarin kullanimi yönünden hastalar sorgulandi ve öyküsünde bu ilaçlari uzun süre kullandigi belirlenen hastalar ve aktif peptik ülseri olanlar çalisma disi birakildi.Çalismamiz Osmangazi Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu tarafindan onaylandi. Çalismaya alinan 191 hasta randomize olarak 2 gruba ayrildi. Doksan üç hastadan olusan 1. gruba 2 yil süre ile 10 mg/gün dozda alendonate ve 1000 mg/gün oral kalsiyum uygulandi. Doksan sekiz hastadan olusan 2. gruba ise 2 yil süreyle 200 IU/gün dozda sCt ve 1000 mg/gün kalsiyum verildi. Hastalar ilaçlari nasil kullanmalari konusunda bilgilendirildiler.Tedavi öncesinde ESH, tam kan sayimi, serum ALP, Ca, P, SGOT, SGPT, GGT, BUN, kreatinin, glikoz, ürik asit, albumin, total protein, Na, K, Cl, direkt ve total bilirubin tetkikleri ve 24 saatlik idrarda Ca atilimi düzeyleri saptandi. Bu tetkikler 6 aylik periodlarda tekrarlandi. Ayrica tedavi öncesinde sekonder osteoporoza neden olan bazi patolojileri ekarte etmek amaciyla tiroid hormonlari, growth hormon, kortizol, parathormon düzeyleri ve serum protein elektroforezi tetkikleri yapildi. Tedavinin baslangicinda, 1. yil ve 2. yil sonunda DEXA yöntemi kullanilarak (Hologic QDR 4500 W) lomber vertebra ve femur (femur boynu, trokanter ve Ward üçgeni) KMY ölçümleri gerçeklestirildi.Postmenopozal osteoporozun yasam kalitesi üzerindeki etkisini degerlendirmek amaciyla 36 soru ve 8 konudan olusan (fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, agri, genel saglik, enerji, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental saglik) SF-36 ölçegi kullanildi ( 24). Bu ölçek tedavi öncesinde ve 2. yil sonunda uygulandi. Istatistiksel analizler için student t testi kullanildi ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.


SONUÇLAR

Çalismanin baslangicinda olusturulan 2 grupta yer alan 191 hastaya ait yas, menopoz süresi, agirlik ve vücut kitle indeksi (VKI) ile ilgili karsilastirmali sonuçlar tablo 1’ de gösterilmistir ve gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark elde edilmemistir (p> 0.05).Hasta gruplarinin lomber bölge KMY degerleri tablo 2’ de gösterilmistir. Alendronat kullanan grupta istatistiksel olarak ileri derecede anlamli bir artis saptandi (p0.05) (Tablo 3).Trokanterik bölge KMY’ da yine alendronat kullanan grupta ileri derecede anlamli bir artis saptandi (p0.05) (Tablo 4).Tablo 5’ te görüldügü gibi alendronat kullanan gruptaki hastalarin Ward üçgeni KMY’ da artis oldu (p0.05) (Sekil 1). Benzer sekilde kalsitonin grubunda da mental saglik disinda tüm parametrelerde gelisme oldu (p0.05).


TARTISMA

Menopoz sürecinde, östrojenin kemik üzerindeki koruyucu etkisinin kaybina bagli olarak kemik rezorpsiyon orani kemik formasyon oranini asar ve sonuçta kemik döngüsü artar. Bu artmis kemik döngüsü pek çok kadinda kemik kaybinin patogenezinde etkili bir faktördür (25). Postmenopozal osteoporoz etkin bir biçimde tedavi edilmedigi taktirde önemli mortalite ve morbiditeye neden olabilen önemli bir hastaliktir. Ayrica hastalarin yasam kalitelerini de olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenlere bagli olarak osteoporoza yönelik medikal tedaviler ön plana çikarilmis ve kemik kaybini önlemeye yönelik olarak özellikle antirezorptif ilaçlar gündeme gelmistir. Buradan yola çikarak , osteoporoz tedavisinde kullanilan iki antirezorptif ajanin kemik mineral yogunlugu ve yasam kalitesi üzerine etkilerini saptayip karsilastirmak amaciyla bu çalismayi planladik.Çalismamiz günlük 10 mg alendronat dozunun 2 yil sonunda lomber omurga ve proksimal femurda kemik mineral yogunlugunu belirgin biçimde arttirdigini gösterdi. Alendronate tedavisi ile saglanan bu artis klinik olarak önemliydi ve diger pek çok çalismanin verileri ile uyumluydu (18). Postmenopozal osteoporozda alendronatin etkinligini arastiran pek çok genis kapsamli çalisma yapilmistir. Bu çalismalarin büyük bir bölümünde alendronate tedavisi 1 yil ve daha uzun süreli uygulanmis ve KMY üzerindeki pozitif etkileri gösterilmistir. Cummings ve arkadaslarinin yaptigi randomize ve plasebo kontrollü bir çalismada alendronat tedavisinin gerek lomber bölge, gerekse femur KMY’ nu arttirdigi gösterilmistir (29). Üç yil süreli bir diger çalisma sonucunda da, alendronat tedavisinin en belirgin lomber omurga olmak üzere tüm bölgelerde KMY’ unu arttirdigi ortaya konmustur (20). Bu çalismada uyguladigimiz tedavi süresi KMY’ da meydana gelebilecek degisiklikleri degerlendirmek açisindan yeterliydi ve bu sürenin sonunda elde ettigimiz sonuçlar ALN tedavisinin oldukça etkili oldugunu ortaya koydu. Diger yanda sCt tedavisi ile sadece lomber omurga KMY’ nda artis saglandi, proksimal femur KMY’ da ise anlamli bir artis elde edilemedi, hatta femur boynu ve Ward üçgeni bölgelerinde anlamli düsüsler saptandi. Literatürde intranazal sCt tedavisinden elde edilen sonuçlar oldukça çeliskilidir. Postmenopozal osteoporoz tedavisinde 200 IU/gün dozunu uygulayan pek çok arastirmaci lomber kemik mineral yogunlugunda artis tanimlamistir (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31). Ancak sayisi az da olsa bunun tam tersini savunan arastirmacilar da vardir. Downs 2000 yilinda gerçeklestirdigi çalismasinda postmenopozal osteoporozu olan hastalara 1 yil süre ile 200 IU/gün dozda kalsitonin uygulamis ve bu tedavinin sonunda lomber omurga KMY’ da önemli bir artisin olmadigini belirtmistir (15). Buna karsin randomize çalismalarin pek çogunda kalsitoninin proksimal femur KMY’ u üzerine çok az bir etkisi oldugu gösterilmistir (10,11,12,13,11,12,13,14,15,16). Aslinda bu konuda pek çok çalisma olmasina ragmen, osteoporoz tedavisinde kalsitoninlerle ilgili olarak optimal doz konusunda tam bir görüs birligi yoktur. Kortikal kemik kaybinin önlenmesinde 400 IU/gün gibi daha yüksek dozlarin uygulanmasi gerektigini ileri süren arastirmacilar da vardir (10). Ancak literatürde pek çok yayinla uyum içinde olan sonuçlarimiz, kalsitonin tedavisinin vertebral osteoporozda daha etkili oldugunu düsündürdü. Yasam süresinin uzamasina paralel olarak kronik hastaliklarin daha sik görülür hale gelmesi nedeniyle hastanin fonksiyonel, psikolojik ve sosyal sagligini, yani yasam kalitesini göstermeye yönelik ölçümlere son yillarda giderek daha fazla önem verilmektedir (32,33). Bu ölçümler tedavi önceliklerinin saptanmasinda, problemlerin belirlenmesinde, girisimlerin yönlendirilmesinde, prognozun izlenmesinde, tedavi programlarinin degerlendirilmesinde, saglik ekonomisti ve planlayicilarin bu konuda politika üretmelerinde kullanilir (32).Osteoporozla ilgili yapilan çalismalarda kirik riski kadar önemli bir diger durum da kisinin fonksiyonel durumunu gösteren yasam kalitesi ölçümleridir. Postmenopozal kadinlarda, yasam kalitesini etkileyen baslica faktörler agri ve fonksiyonel yetersizliktir. Osteoporotik olgularda yasam kalitesini degerlendiren bazi çalismalar gerçeklestirilmistir. Ettinger, Sickness Impact Profile ölçümünü kullanarak yaptigi arastirmasinda vertebral kiriklarin agri nedeniyle yasami kisitladigini ortaya koymustur (34). Dursun ve arkadaslari da alendronat, kalsitonin ya da kalsiyum verdikleri postmenopozal osteoporozlu hastalarinda Nottingham Health Profile ölçegini kullanarak yasam kalitesini degerlendirmisler ve alendronat ya da kalsitonin kullanan hastalarda anlamli iyilesmeler oldugunu vurgulamislardir (35). Ülkemizde de bu konuda çalismalar yapilmistir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). Yasam kalitesi testi olarak Nottingham Health Profile ölçeginin kullanildigi bir çalismada, 1 yil süreli alendronat tedavisinin yasam kalitesini olumlu yönde etkiledigi kanisina varilmistir (37).Çalismamaizda yasam kalitesini degerlendirmek amaciyla SF-36 ölçegini kullandik. SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form) ölçegi tüm dünyada yaygin olarak kullanilmaktadir ve güvenilirlik ve geçerliligi gösterilmistir (38). Çesitli saglik durumu degerlendirme ölçeklerinin karsilastirildigi bir çalismada, SF-36 ölçeginin klinik düzelmelere diger testlere göre daha duyarli oldugu ileri sürülmüstür (39). Çesitli osteoporoz çalismalarinda da SF-36 ölçegi kullanilmistir (33,34,35,36,37,38,39,40). Çalismamizda gerek alendronat, gerekse kalsitonin tedavileri ile hastalarimizin yasam kalitelerinde belirgin bir gelisme saptadik, hastalarimizda sadece mental saglik açisindan anlamli bir degisiklik olmadi. Osteoporozun en önemli ve sik görülen klinik bulgusu bel ve sirt agrisidir ve bu agri özellikle radyolojik olarak saptanan fraktürlerle iliskilidir. Ancak osteoporozlu hastalarda makroscopik kirik olmasa bile, belirgin agri yakinmasi görülür ki bu durumun mikroskobik kiriklarin varligi ile iliskili oldugu ileri sürülmektedir ve kronik nitelikte bir agridir (5). Çalismaya aldigimiz hastalarimizda radyolojik olarak saptanan bir vertebral fraktür yoktu ancak agri tüm hastalarin ortak yakinmasiydi. Agri nedeniyle hastalarin yasam kalitesi azalmisti. Elde ettigimiz sonuçlar iki yil süreli alendronat ve kalsitonin tedavileri ile agrinin azaldigini ve buna bagli olarak fonksiyonel ve emosyonel durumun düzelmesine yol açtigini düsündürdü.Sonuç olarak, postmenopozal osteoporoz tedavisinde alendronat gerek lomber bölge, gerekse proksimal femur KMY açisindan etkili bulundu. Kalsitonin tedavisi ise sadece lomber bölge KMY’ da ve alendronat tedavisine göre daha az olmak üzere bir artis sagladi. Bu sonuçlar alendronat tedavisinin postmenopozal osteoporozda daha etkili oldugu kanaatine varildi. Yasam kalitesi açisindan her iki tedavi protokolü de esit etkili bulundu.


1. Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int . 1997;7:390-406.

2. Riggs BL, Melton LJ. Involutional osteoporosis. N Engl J Med . 1986;314:86-1676.

3. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med . 1997;103:3-8.

4. Sankaran KS. Osteoporosis prevention and treatment. Drugs Aging . 1996;9:472-477.

5. Ofluoglu D, Akyüz G,Eskiyurt E ve ark. Osteoporozu olan Türk kadinlarinda yasam kalitesi. Osteoporoz Dünyasindan . 2001;7:138-142.

6. Raisz LG. The osteoporosis revolution. Ann Int Med . 1997;126:458-462.

7. Mosekilde L, Beck-Nielsen H, Sorenson OH, et al. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women-results of the Danish osteoporosis prevention study. Maturitas . 2000;36:93-181.

8. Lufkin EG, Wahner HW, O’Fallon WM, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Int Med . 1992;117:1-9.

9. Santoro NF, Col NF, Ecman MH, et al. Therapeutic controversy: hormone replacement therapy-where are we going? J Endocrinol Metab . 1999;84:1798-1812.

10. Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB et al. Effect of salcotonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose-response study. Br Med J . 1992;305:61-556.

11. Reginster JY, Deroisy R, Lecart MP et al. A double-blind, placebo-controlled, dose finding trial of intermittent nasal salmon calcitonin for prevention of postmenopausal spine bone loss. Am J Med . 1995;98:8-452.

12. Kraenzlin ME, Seibel MJ, Trechsel U, et al. The effect of intranasal salmon calcitonin on postmenopausal bone turnover as assessed by biochemical markers: Evidence of maximal effect of continuous treatment. Calcif Tissue Int . 1996;58:216-220.

13. Thamsborg G, Jensen JE, Kollerup G, et al. Effect of salmon calcitonin on bone remodeling and bone mass in postmenopausal osteoporosis. Bone . 1996;18:207-212.

14. Grigoriou O, Papoulias I, Vitoratos N, et al. Effects of nasal administration of calcitonin in oophorectomized women: 2-year controlled double-blind study. Maturitas . 1997;28:147-151.

15. Downs RW, Bell NH, Ettinger MP, et al. Comparison of alendronate and intranasal calcitonin for treatment of osteoporosis in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Met . 2000;85:1783-1788.

16. Overgaard K Riis BJ. Nasal salmon calcitonin in osteoporosis. Calcif Tissue Int . 1994;55:79-81.

17. Lyritis GP, Tsakalakos N, Magiasis B, et al. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures. A double-blind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int . 1991;49:369-372.

18. Tucci JR, Tonino RP, Emkey RD, et al. Effect of three years of oral alendronate treatment in postmenopausal women with osteoporosis. Am J Med . 1996;101:488-501.

19. Adami S, Passeri S, Ortolani S, et al. Effects of oral alendronate and intranasal salmon calcitonin on bone mass and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. Bone . 1995;17:383-390.

20. Watts NB, Jenkins DK, Visor JM, et al. Comparison of bone and total alkaline phosphatase and bone mineral density in postmenopausal osteoporotic women treated with alendronate. Osteoporos Int . 2001;12:88-279.

21. Ravn P, Weiss SR, Rodriguez-Portales JA. Alendronate in early postmenopausal women: effects on bone mass during long-term treatment and after withdrawal. Alendronate osteoporosis prevention study group. J Clin Endocrinol Metab . 2000;85:7-1492.

22. Bal S, Gökçe-Kutsal Y, Gökmen O ve ark. Osteoporozlu postmenopozal kadinlarda oral alendronat tedavisinin kemik mineral dansitesine etkisi. Osteoporoz Dünyasindan . 2000;7:119-123.

23. Aki S, Gülbaba RG, Eskiyurt N. Postmenopozal osteoporozda alendronat tedavisinin kemik yogunlugu ve kemik belirteçleri üzerine olan etkisi. Osteoporoz Dünyasindan . 2002;8:27-33.

24. Brazier JE, Harper R, Jones NM, et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ . 1992;305:64-160.

25. Garnero P, Shih WJ, Gineyts E, et al. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocrinol Metab . 1994;79:1693-1700.

26. Adami S, Baroni MC, Broggini M, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with continuous daily oral alendronate in comparison with either placebo or intranasal salmon calcitonin. Osteoporos Int . 1993;3:21-27.

27. Sahota FI, Blackwell PJ, Lawson N, et al. A comparison of continuous alendronate, cyclical alendronate, cyclical editronate with calcitriol in the treatment of postmenopausal osteoporosis: a randomised controlled trial. Osteoporos Int . 2000;11:66-959.

28. Boivin GY, Chavassieux PM, Santora AC, et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralisation of bone tissue in osteoporotic women. Bone . 2000;27:94-687.

29. Cummings SR, Palermo L, Browner W, et al. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry: misleading changes and regression to the mean. Fracture Intervention Trial Research Group. JAMA . 2000;283:21-1318.

30. Ellerington MC, Hillard TC, Whitcroft SIJ, et al. Intranasal salmon calcitonin for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int . 1996;59:6-11.

31. Chestnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am J Med . 2000;109:276-276.

32. 32. Dilsen G, Önen L. Osteoporozda yasam kalitesi. In: Göksoy T, (ed.) Osteoporozda tani ve tedavi. Istanbul Merajans Ltd. Sti, 2000:. 0;0:445-461.

33. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD. Development and validation of the mini-osteoporosis quality of life questionnaire (QQLQ) in osteoporotic women with back pain due to vertebral fractures. Osteoporosis Quality of Life Study Group. Osteoporos Int . 1999;10:207-213.

34. Ettinger B, Block JE, Smith R, Cummings SR, et al. An examination of the association between vertebral deformities, physical disabilities and psychosocial problems. Maturitas . 1988;10:283-296.

35. Dursun N, Dursun E, Yalcin S. Comparison of alendronate, calcitonin and calcium treatments in postmenopausal osteoporosis. Int J Clin Pract . 2001;55:9-505.

36. Sindel D, Dilsen G, Kubat A. Postmenopozal osteoporozda yasam kalitesi sonuçlari. Romatol Tib Rehab . 1995;6:0-144.

37. Madenci E, Gürsoy S. Postmenopozal osteoporozu olan kadinlarda alendronatin kemik mineral yogunlugu ve yasam kalitesine etkisi. Osteoporoz Dünyasindan . 2001;7:85-90.

38. McHorney CA, Ware JEJr, Lu JFR, et al. The MOS 36-Item Short Form Health Survey (SF-36): III: Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care . 1994;32:40-66.

39. Essink-Bot ML, Krabbe PFM, Bonsel GJ, et al. An empirical comparison of four generic health status measures. Med Care . 1997;35:37-522.

40. Hopman WM, Towheed T, Anastassiades T, et al. Canadian normative data for the SF-36 health survey. CMAJ . 2000;163:0-265.