GIRIS

Kemik Mineral Yogunlugu (KMY) ölçüm metodlarinin gelismesi ile osteoporozlu (OP) veya riskli hastalarin belirlenmesi, tani ve takiplerinde degerli bilgiler elde edilmektedir. Ancak hastaligi degerlendirme ve terapötik yaklasim için radyolojik ölçümler ve klinik degerlendirme birlikte yapilmalidir (1,2,2,3). Grafi ile saptanan korpus yükseklik kaybi veya bel agrisi gibi klinik belirtiler vertebral fraktürün tanimlanmasinda güçlü iliskiye sahiptir. Ayrica vertebral deformite ve düsük KMY, OPun klinik özellikleri oldugu için günümüzde geçerli belirteçler olarak kabul görür (4). Spontan vertebral fraktürlerin OPun ana klinik belirtisi oldugunun belirlenmesi ile omurganin lateral radyografilerinde osteoporotik degisikliklerin ciddiyetini tahmin etmek için korpus yüksekliklerinin tespitinin yanisira pekçok kantitatif metod gelistirilmistir (5). Minne ve arkadaslari tarafindan gelistirilen \Omurga Deformite Indeksi\ de (ODI) osteopotik fraktürlü hastalarin tani ve takibinde faydali klinik bir metoddur (6).Bu çalismanin amaci; KMY ölçümü ile vertebral fraktür, dorsal kifoz ve ODI arasindaki iliskinin ortaya konmasidir.

MATERYAL VE METOD

Çalismaya 48 ve 75 yaslari arasinda 40 postmenopozal hasta ve yanisira kontrol grubu olarak yaslari 25-35 arasinda degisen 25 kadin alindi. Laboratuar (tam kan sayimi, sedimentasyon, biyokimya, T3, T4, TSH, PTH, üriner Ca ve P) ve öykü degerlendirilerek metabolik kemik hastaligi ve inflamatuar hastaligi olanlar çalisma disi birakildi. Tüm hastalarin T4-L4 arasi lateral direkt grafileri çekildi. Her bir vertebraya 6 isaret noktasi konarak ön, orta ve arka yükseklikler ayni radyolog tarafindan ölçüldü. Her hasta için 39 degerlendirme yapildi. Vertebral korpus lezyonlari; birincisi ODI, ikincisi vertebranin ön ve orta yükseklik kaybinin saptaanmasi ile 2 yolla degerlendirildi. Bir vertebranin ön veya orta yüksekliginde arka yükseklige göre %20 azalma olmasi vertebral fraktür olarak kabul edildi. ODI hesaplamada, hasta grubumuzda en az deforme olan vertebra olan T4 vertebra referans vertebra olarak seçildi. Her bir vertebranin ön, orta ve arka yükseklikleri T4’ün karsilik gelen yüksekligine bölündü. Ayni hesaplamalar kontrol grubunda da yapildi ve T4’e göre 3 yüksekligin oran ortalama degerleri bulundu. Postmenopozal gruptaki oranlar ile en düsük kontrol oranlari arasindaki farkin toplami ODI olarak tanimlandi (4,5,6).Kemik mineral yogunlugu(KMY) DEXA ile lomber omurga ve proksimal femurdan ölçüldü. Dorsal kifoz (DK) ölçümünde ise Cobb’s açisi kullanildi (7). Istatistiksel hesaplamalarda Student’s t testi ve Pearson korelasyon testi kullanildi.

BULGULAR

Hasta grubunun yas ortalamasi 60,8±7,6, menopozda geçen süre ortalama 15±9 yil olarak bulundu (Tablo1). DK’daki artisin ODI’deki artisla beraber olup olmadigini incelemek için ön, orta ve arka ODI degerinin ortalama 35 derece olan DK açisi ile iliskisine bakildiginda pozitif yönde anlamli korelasyon vardi, deformite skoru arttikça DK da artiyordu (Tablo2). Bununla birlikte ODI degeri daha yüksek olanlarda olmayanlara göre artmis kifoz açisinin bulunup bulunmadiginin incelenmesi için hastalar ODI degerleri 2nin üzerinde, 1-2 arasinda ve 1’in altinda olanlar seklinde ayrildiginda ön ve arkada ODI skoru yüksek olan hastalarin DK açilarinin da daha yüksek oldugu bulundu. Bu iliski arka ODI skoru ile yoktu (Tablo 3). Vertebral fraktür tanimlamasina göre %20 korpus yüksekligi kaybi olan hastalar incelendiginde 25 hastada ön yükseklikte, 26 hastada orta yükseklikte kayip vardi. Kirik olanlar ile olmayanlarin DK açisi karsilastirildiginda kirikli hastalarin DK açisi daha yüksek çikmakla beraber sonuç anlamli degildi (Tablo 4). Ayni sekilde KMY irdelemesi yapildiginda ön yükseklikte kaybi olanlarda KMY ölçüm yapilan iki bölgede de düsüktü ama sonuç anlamli degildi. Orta yükseklikte kaybi olanlarda ise KMY iki bölgede de anlamli olarak düsüktü (Tablo 4). KMY ile ODI ve DK arasindaki iliskiyi incelemek amaciyla hastalar lomber ve femur boynu KMY z skoru –1’den az olanlar ve -1’in üzerinde olanlar olarak ayrildi. Sonuçta KMY azaldikça ODI ve DK da artis izlenmiyordu (Tablo5). Bu sonucu desteklemek için hastalar DK derecelerine göre 2 gruba ayrildi. DK açisi 40 dereceden fazla olan hastalarin KMY, DK’u 40 dereceden az olanlara göre her iki ölçüm bölgesinde de daha düsüktü ama aradaki fark anlamli degildi (Tablo 6). (Tablo 7).

TARTISMA

Osteoporotik vertebral fraktürler asemptomatik olabilmeleri, kalici deformiteye neden olabilmeleri nedeniyle diger fraktür tiplerinden oldukça farkli özelliklere sahiptir. Bunun da ötesinde akut gelisen pekçok apendiküler veya aksiyel fraktürde agri ön planda olmasina ragmen osteoporotik fraktürlerde her zaman fraktür, deformite ve klinik semptomlar arasinda iliski bulunamayabilir (8).OP spinal deformasyona neden olan bir hastalik olarak degerlendirildiginde radyografik olarak spinal deformasyonun belirlenmesinde korpus yüksekligini temel alan ODI, kifoz açisini ölçen Cobb’s açisi problemi kantifiye etmeye yarayan metodlar olarak karsimiza çikmaktadir. Bu iki metod farkli çikis noktalari açisindan kiyaslandiginda bizim çalismamizda aralarinda pozitif yönde bir korelasyon oldugu saptanmistir. Özellikle ODI ile ön ve orta yüksekliklerin ölçümü ile elde edilen degerin artmasiyla DK açisi da artmaktadir. Leidig-Bruckner ve arkadaslari yaptiklari çalismada OP’a bagli spinal deformitenin sadece ODI ile degil klinik muayenelerle saptanir deformitelerle de degerlendirilmesi gerektigini belirterek OP’lu hastalari kronik bel agrili hastalarla karsilastirdiklari çalismalarinda OP’lu hastalarda ODI’nin yanisira occiput-duvar mesafesi ve iliak krest-kot mesafesini de ölçmüslerdir. Deformite parametrelerinin özellikle 2 veya daha fazla vertebral fraktürü olanlarda tek kirigi olanlara göre anlamli olarak daha yüksek oldugunu bulmuslardir. ODI’nin occiput-duvar mesafesi ile belirlenen DK’un iyi bir göstergesi oldugu ve düz grafilerle takip edilmesi mümkün olan bu iki parametrenin birbirleri ile anlamli iliski içinde oldugunu belirtmislerdir (3). Yine bu çalismada klinik deformite belirleyicileri ve ODI skoru daha yüksek olanlarda bagimsizlik skorlarinin daha kötü oldugu da bulunmustur. Ayni sekilde vertebral deformite ile yasam kalitesi arasinda ters yönde iliski oldugu pek çok çalismada da gösterilmistir (9,10,10,11,10,11,12,10,11,12,13). Leidig-Bruckner ve arkadaslarina göre korpus yüksekligi manifest spinal OP’un klinik göstergesi olarak kabul edilir ve klinik pratikte süpheli OP’lu hasta degerlendirmesinde önerilir. Çalismada korpus yüksekligi ve SDI arasiinda orta derecede anlamli sonuç bulunmasina ragmen vertebral deformitenin radyolojik degerlendirmesinde objektif bir klinik ölçüm oldugu da belirtilmektedir(3). Black ve arkadaslari da özellikle yükseklik kaybi ve deformitenin çok yakin iliski gösterdigine ve geçerlilik araci olarak en fazla potansiyele sahip gösterge olduguna dikkat çekmislerdir (4).OP vertebral kiriklar kiriklarin veya çökmelerin oldugu yere göre ön yükseklik kaybinda kama, orta yükseklik kaybinda bikonkav vertebra ismini almaktadir. Buna göre fraktürün yerine bagli olarak DK açisinda farklilik olup olmadigini incelemek için hastalari önde ve ortada yükseklik kaybi olan ve olmayan olarak 2’ye ayirdik. Yaptigimiz karsilastirmada her 2 bölge kiriklarinda da DK’un daha fazla saptanmasina ragmen anlamli bir farklilik olmadigini gördük. De Smet ve ark (14) da Cobb’s açisinin vertebral fraktür ile korele olmasina ragmen, fraktürü ve vertebral yükseklik deformasyonu olmayan hastalarda da anlamli kifoz bulunabilecegini saptamislardir. OP’lu hastalarda vücutta deformasyon, agri, fonksiyonel disabilite ve iyilik halinde bozulmanin sadece ölçülebilen fraktürlerle degil mikrofraktürlerin varligi, imbalans, kas gerginligi, eklem ve ligaman irritasyonu ve intervertebral disklerin durumuyla iliskili oldugu kabul edilmektedir (10,11,12,13,14,15). Dolayisiyla vertebral fraktürü olmayan hastalarda anlamli kifoz bulunabilecegi gibi ciddi radyolojik osteoporotik degisiklikler gösteren hastalarda dansitometrik olarak benzer kötülük görülemeyebilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Bizim çalismamizda korpus orta yüksekliginde azalma olan hastalardaki hem lomber hem de femur boynu KMY’de anlamli azalma olmasi vertebral bikonkavitenin düsük KMY ile birlikteligi nedeniyle takip parametresi olarak kullanilmasinda faydali oldugunu düsündürmektedir. EVOS çalismasinda da benzer sekilde orta ve orta/ön yükseklik kayiplarinin KMY ile iliskili oldugu ortaya konmustur(16). Ancak bu anlamli iliskinin DK açilarinda olmamasi fraktür, deformite ilisklisinin her zaman birlikte gerçeklesmedigini desteklemektedir. Bu uyumsuzlukta fraktürün zamani önemli bir etken olabilmektedir. Ölçülebilen iskelet deformasyonu fazla olsa bile yeni geçirilmis kirik, eski ve benzer kiriklardan daha çok semptom verecektir ama iskelet deformasyonu göreceli olarak az bulunacaktir. Fraktürü olmayan hastalarda ise kifoz muhtemelen kas zayifligi ve gerginlige bagli gelisecektir. Bu bulgular vertebral osteoporozun kemik prezentasyonunun derecelendirmesinin, iskelet deformitesi ile açiklanamayacagi hipotezini desteklemektedir (3).Bizim çalismamizda da bu durumu destekleyen bulgu; hem lomber hem de femur boynunda KMY azalmasinin DK ve ODI skoru artisi ile sonuçlanmamasidir. Bu sonuçlara karsit olarak ODI ile saptanan omurga deformitesinin, 37 osteoporotik kadin hastada distal önkol (SPA ile) ve lomber omurga (DPA ile) KMY ile iliskisinin arastirildigi çalismada ODI ile lomber omurga KMY arasinda güçlü, distal önkol arasinda daha az derecede anlamli iliski bulunmustur(17). Bir baska çalismada ise KMY, Cobb’s açisi ile saptanan dorsal kifoz, ODI ile saptanan vertebral fraktürlerin arasindaki iliskiyi saptamak amaciyla osteoporotik 34 kadin hasta benzer yasta saglikli kontrollerle karsilastirilmistir. Distal önkolun SPA, lomber omurganin QCT; kalkaneusun US ile degerlendirildigi bu çalismada manifest OP’lu hasta grubunda hiçbir dansitometrik metodun omurgadaki osteoporotik degisikliklerin radyolojik ciddiyeti ile korelasyon göstermedigi belirtilmistir. Bu çalismada ODI degerleri radyolog tarafindan teshis konan fraktür sayisi ile anlamli olarak korele bulunmustur (1). Axial ve periferik BMD vertebral fraktürlü hastalarda düsük olarak bulunmasina ragmen, bu çalismada ODI ile saptanan spinal osteoporotik degisikliklerin radyolojik ciddiyeti ile dansitometrik yöntemler arasinda korelasyon bulunmamasi ODI’nin axial iskeletteki osteoporotik degisikligin ek bir parametresi oldugu seklinde yorumlanmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Yazarlar vertebral crush fraktürlü hastalarda vertebral korpuslarda kirik alaninin altinda mikrofraktürler veya statik yüklenmedeki degisikliklerden kaynaklanan olasi kemik modelling prosesleri gibi yapisal degisiklikler meydana geliyor olabildigini, vertebral yapidaki bu degisiklikler de ODI gibi morfometrik veriler henüz etkilenmemisken dansitometrik verilerde yanlis pozitiflige neden olabilecegini belirtmekte ve ODI gibi kantitatif radyolojik metodlarin dansitometriye ek olarak uygulanmasinin tedavi, hastalik seyrinin izlenmesi ve derecelendirilmesi açisindan faydali olacagini bildirmektedirler (1). Sonuç olarak; spinal deformitenin belirlenmesinde ODI ve DK açisi birbiri ile korele olan saptanmasi kolay parametrelerdir. DK ile KMY arasinda iliski bulunmazken orta yükseklik azalmasi ile KMY arasinda iliski olmasi bikonkav vertebranin OP’da önemli oldugunu vurgulamaktadir. Ancak deformasyon ile KMY arasinda uyumsuzluk olmasi bu parametrelerin tanidan çok takipte faydali oldugunu düsündürmektedir. Tedavi baslanmasinda altin standart olarak kabul edilen KMY ölçümleri ön planda tutulmakla beraber OPun spinal deformite ile seyretmesi nedeniyle takipte basit radyolojik yöntemler olan ODI veya Cobbs açisinin kullanilmasinin uygun oldugunu düsünmekteyiz.