Orijinal Araştırma

Vitamin D Düzeyi ile Non-spesifik Kas İskelet Sistemi Ağrıları Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi: Çok Merkezli Retrospektif Bir Çalışma (İnme Çalışma Grubu)

10.4274/tod.88700

  • Ali Yavuz Karahan
  • Berrin Hüner
  • Banu Kuran
  • Nebahat Sezer
  • Canan Çelik
  • Ender Salbaş
  • Banu Ordahan
  • Gülten Karaca
  • Halim Yılmaz
  • Berrin Gündüz
  • Belgin Erhan
  • Derya Soy Buğdaycı
  • Ayşenur Bardak
  • Nurdan Paker
  • Duygu Geler Külcü
  • Ayşe Yalıman
  • Nilgün Şimşir Atalay
  • Necmettin Yıldız
  • Afitap İçağasıoğlu
  • Sibel Başaran
  • Canan Tıkız
  • Ercan Kaydok
  • Taciser Kaya
  • Gülçin Kaymak Karataş
  • Fatih Baygutalp
  • Göksel Çelebi
  • Figen Yılmaz
  • Kadriye Öneş
  • Selami Akkuş
  • Yasemin Yumuşakhuylu
  • Gülgün Durlanık
  • Beril Doğu
  • Jülide Öncü
  • Aylin Sarı
  • Feyza Ünlü Özkan
  • Meryem Yılmaz Kaysın
  • Özden Özyemişçi Taşkıran
  • Asiye Mukaddes Erol
  • Nurten Eskiyurt

Gönderim Tarihi: 24.07.2017 Kabul Tarihi: 16.11.2017 Turk J Osteoporos 2017;23(2):61-66

Amaç

Bu çalışma ile özgül olmaya kas iskelet sistemi ağrısı olan hastalarda; vitamin D düzeyi ile ağrı şiddeti, lokalizasyonu ve süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Türkiye genelinde 19 merkezde özgül olmayan kas ağrısı nedeniyle fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniklerine başvuran hastalar retrospektif olarak tarandı. Taranan hastalar arasında ağrı düzeyi visüel analog skala (VAS) ile belirlenmiş olan ve ağrılı bölge, ağrı süresi ve vitamin D düzeyi kayıtlarına ulaşılabilen 3104 hasta çalışmaya alındı. 25(OH)D düzeyi 20 ng/mL’den düşük ise D vitamini eksikliği (grup 1), 21 ile 29 ng/mL arasında ise D vitamini yetersizliği olan grup (grup 2) ve 30 ng/mL’den yüksek ise normal grup (grup 3) olarak kabul edildi. Gruplar ağrı süresi, lokalizasyonu ve şiddeti açısından karşılaştırıldı. Ayrıca D vitamini düzeyleri ile ağrı lokalizasyonu, şiddeti ve süresinin korelasyonları incelendi.

Bulgular

Üç bin yüz dört kayıtlı hastanın 2202’sinde (%70,9) D vitamini eksikliği saptanırken, 516’sında (%16,6) D vitamini yetersizliği ve 386’sında (%12,4) normal sınırlarda D vitamini olduğu tespit edildi. Gruplar; yaş, vücut kitle indeksi, gelir düzeyi, şikayet süresi, eğitim düzeyi, aile tipi ve çalışma durumu yönünden benzer olarak saptandı (p>0,05). VAS, ağrı lokalizasyonu ve süresi skorları yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Sonuç

Çalışmamız özgün olmayan kas iskelet ağrısı olan hastalarda D vitamini eksikliğinin ağrının şiddeti ve süresi ile ilişkili olmadığını göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Vitamin D,özgül olmayan kas iskelet sistemi ağrıları,ağrı

Giriş

Günümüzde birçok hastalığın etiyolojisinde D vitamini eksikliği (DVE) olduğu düşünülmektedir (1-6). Vitamin D3 öncelikle deride sentezlenir ve karaciğerde hidroksillenerek 25 (OH) vitamin D’yi oluşturur (7-10). 1,25 (OH) vitamin D, böbreklerde bir hidroksilasyon işlemi daha geçirerek aktif metabolik formuna dönüşür (7,8,11). Kalsitriol, steroit yapıda bir hormon olup D vitaminin aktif şekli olarak kalsiyum iyonunu destekler (7,8,11). Son yıllarda DVE; metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyöz ve otoimmün hastalıklar hatta kanserlerin içinde bulunduğu birçok kronik hastalıklarla ilişkili bulunmuştur (2,3,6-8,11-15). DVE, yaşamın tüm safhalarında karşılaşılabilen ve metabolizma üzerinde farklı etkileri olabilen klinik bir durumdur. En sık nedeni güneş ışığından yeterli yararlanamamaktır (3,4,6,7,11,14,15). D vitamini kalsiyum homeostazisini düzenleyerek sağlıklı kemik döngüsünü idame ettirmenin dışında; beyin, kas, pankreas, meme, prostat, gonadlar, kolon gibi dokularda yer alan reseptörleri sayesinde tüm metabolizmayı etkileyebilir. T lenfositler üzerindeki reseptörleri aracılığı ile anti-enflamatuvar, proapopitotik immün-modülatuvar özellikler gösterir (2,3,6-8,11-15). Erişkin popülasyonda DVE prevalansının yüksek olduğu bilinmektedir. Erişkin yaşlarda patognomonik bulgusu bulunmamaktadır (11,13,16). Sıklıkla halsizlik, yorgunluk, duygu-durum bozukluğu, kaslarda huzursuzluk hissi, ağrı ve kramp tarzı belirtiler gösterebilir (1,3,10). D vitamini yetersizliğine bağlı oluşan osteomalazi kliniğinde genellikle lomber bölgeden başlayarak pelvis, uyluk, sırt ve kostaları içeren yaygın ağrılar görülür (3,14). D vitamini ile kas iskelet sistemi ağrıları arasındaki ilişki güncel araştırma konularından bir tanesidir (14,17,18). DVE ve kas iskelet sistemi ağrılarının şiddeti, lokalizasyonu ve ağrı süresi arasındaki ilişkiler farklı çalışmalarda incelenmiştir ancak sonuçlar henüz çelişkilidir.

Bu çalışmadaki amaç, kas iskelet sistemi ağrısı olan kişilerde ağrı düzeyi, ağrılı bölge, ağrı süresi ile D vitamini düzeyleri arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Çalışmanın H0 hipotezi “Özgül olmayan kas iskelet sistemi ağrılarında; ağrı düzeyi, bölgesi ve süresi D vitamini seviyesinden bağımsızdır” olarak kurulmuştur.


Gereç ve Yöntem

Çalışmamız Türkiye genelinde 19 merkezde retrospektif tarama olarak tasarlandı. Çalışmaya katılan merkezlerin, fiziksel tıp ve rehabilitasyon poliklinikleri kayıtlarında, 2014 yılı Ocak - Mayıs ayları verilerini kapsayacak şekilde, uzman doktorlar tarafından tarama yapıldı. Çalışmanın bilim etik uygunluğu Selçuk Üniversitesi Etik Kurulu (protokol numarası: 027/2014) tarafından onaylanmıştır.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri:

- Ağrısı - bölgesel olarak tanımlanmış,

- Ağrı süresi - ay olarak belirlenmiş,

- Ağrı düzeyi - visüel analog skala (VAS) ile belirlenmiş,

- Vitamin D düzeyi ng/mL cinsinden belirlenmiş olan hastalardır.

Çalışmadan dışlama kriterleri:

- Demografik veya çalışma verileri eksik olan hastalar,

- Travma, enfeksiyon, endokrinolojik, nörolojik ve romatolojik hastalıklar, tümör ve depresyon tanılı hastalar,

- Osteomalazi tanısı ile takip edilen hastalar,

- İleri osteoporozu ve X-ray’de kompresyon fraktürü olan hastalar tarama dışı bırakıldı.

Tarama sonucunda 3104 hastanın verileri çalışmaya alınmaya uygun bulundu. Hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ) (kg/m2)eğitim düzeyi, medeni durum ve meslek bilgilerini içeren demografik verileri kaydedildi.

Ağrılı bölge; boyun, sırt, bel, üst ekstremite eklemleri, alt ekstremite eklemleri ve yaygın vücut ağrısı başlıkları altında sınıflandırıldı.

Ağrı süresi; 3 aydan az, 3 ila 6 ay arası ve 6 aydan daha fazla başlıkları altında sınıflandırıldı.

Ağrı düzeyi; 10 cm’lik VAS ile belirlenmiş nominal veri olarak değerlendirildi.

Vitamin D düzeyi; “ng/mL” cinsinden belirlenmiş 25(OH)D vitamini düzeyleri dikkate alındı. 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/mL’den düşük ise DVE (grup 1), 21 ile 29 ng/mL arasında ise D vitamini yetersizliği olan grup (grup 2) ve 30 ng/mL’den yüksek ise normal grup (grup 3) olarak sınıflandırıldı.

Ağrı düzeyi, ağrılı bölge ve ağrı süresi ile D vitamini düzeyleri arasındaki ilişki değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizlerde SPSS 16.0 (SPSS Inc. Released 2007. SPSS for Windows, Version 16.0. Chicago, SPSS Inc.) programı kullanılmıştır. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma ve frekans değerleri kullanılmıştır. Üç veya daha fazla grupta parametrik ve ordinal verilerin gruplar arası karşılaştırmasında “Bağımsız gruplarda tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi” kullanılmıştır. Gruplar arası ANOVA karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı için ileri analiz düzeltmeleri (Post-Hoc test) yapılmamıştır. Parametrik ve ordinal verilerin arasındaki korelasyon “Spearman korelasyon analizi” ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı değer p<0,05 olarak kabul edilmiştir.


Bulgular

Çalışmamızda 19 farklı merkezden toplanan 3104 hastanın verisi değerlendirildi. Yedi yüz yetmiş iki erkek, 2332 kadın hastanın tanımlayıcı bilgileri Tablo 1’de verilmiştir.

İki bin iki yüz iki (%70,9) hastada DVE saptanırken, 516 (%16,6) hastada D vitamini yetersizliği ve 386 (%12,4) hastada normal sınırlarda D vitamini olduğu tespit edildi. Gruplar; yaş, VKİ, gelir düzeyi, şikayet süresi, eğitim düzeyi, aile tipi ve çalışma durumu yönünden benzer olarak saptandı.

Bel ve alt ekstremite ağrıları her üç grupta da en sık ağrı tarif edilen bölgelerdi. D vitamini düzeyleri ile ağrılı bölgelerin dağılımı arasında Spearman korelasyon analizine göre istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlenmedi (Grafik 1). Ağrı süresi ve D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlenmedi (Grafik 2). Ortalama ağrı düzeyi D vitamini düşük grupta 6,1±2,0 idi ve D vitamini ile ağrı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlenmedi (Grafik 3). D vitamini düzeylerine göre sınıflanan grupların ortalama VAS ve ağrı süreleri (ay) arasında Spearman korelasyon analizine göre istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlenmedi (Tablo 2).


Tartışma

Bu çalışmada kas iskelet sistemi ağrıları ile başvuran hastalarda ağrı düzeyi, ağrılı bölge ve ağrı süresi ile D vitamini düzeyleri arasındaki ilişki incelenmiştir. D vitamini ve ağrı düzeyleri ve ağrı süresi arasında bir korelasyon izlenmemiştir. İncelenen hastalarda en sık tariflenen ağrılı bölge, bel olmasına rağmen ağrılı bölgelerin dağılımı yine D vitamini düzeyleri ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Bu sonuçlar H0 olarak sunulan “Özgül olmayan kas iskelet sistemi ağrılarında ağrı düzeyi, bölgesi ve süresi, D vitamini seviyesinden bağımsızdır” hipotezini doğrular niteliktedir.

Vücutta bulunan D vitaminin %90’dan fazlasının sentezi güneş ışınlarının etkisi ile deride gerçekleşir. Özellikle bir takviye alınmadıktan sonra besinler ile alınan D vitaminin önemli bir katkısı yoktur (11,19,20). Vitamin D eksikliği ülkemizde ve dünyada yaygın bir problemdir. Temel kaynak güneş ışığı olduğu için deride D vitamini sentezinde, mevsimsel ve coğrafi değişikliklerin olması kaçınılmazdır (11,19,20). Amerika da yapılan DVE prevalans araştırmalarında ortalama prevalans %41,6 oranında bildirilirken bu oran siyahilerde %82,1, hispaniklerde ise %69,2’lere ulaşmaktadır (21). Ortadoğu bölgesinden Hovsepian ve ark. (22) genç erişkin popülasyonda DVE prevalansını %50,8 oranında bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda popülasyon, ağrı şikayeti olan bir gruptan seçilmiştir ve DVE oranı %70,9 oranında saptandı. Bu sonuç daha önceden ülkemizden yaptığı retrospektif çalışmada Çidem ve ark.’nın (23), yaygın vücut ağrısı olan popülasyonda bildirdiği DVE oranı (%71,7) ile ciddi oranda benzerlik göstermektedir. DVE çocukluk çağlarında rikets, erişkin yaşlarda ise osteomalazi kliniği ile karşımıza çıkmaktadır (11). Osteomalazi kliniğinde en yaygın yakınma ise sıklıkla pelvis, kosta ve omurgaları içeren yaygın ağrıdır (11). Fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniklerinde görülen hastaların önemli bir kısmının yakınması da özgül olmayan kas iskelet sistemi ağrılarıdır (24). Günümüzde kronik yaygın ağrı ve DVE arasındaki ilişkiyi araştıran klinik ve toplum çalışmalarının sonuçları çelişkilidir (16,17,24). Yapılan bir toplum çalışmasında, kronik yaygın ağrı ile DVE arasında erkek cinsiyette herhangi bir ilişki saptanmaz iken, kadın cinsiyette ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaştığı bildirilmiştir (25). McBeth ve ark.’nın (17) yaptıkları çalışmada ise orta-ileri yaş erkeklerde izlenen kronik yaygın ağrılar ile DVE arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise verilerin %75,1’i (2332) kadın cinsiyetten elde edilmişti ancak cinsiyet ayrımı olmaksızın yapılan değerlendirmelerde, akut (üç aydan az), subakut (üç ila altı ay) ve kronik (altı aydan fazla) olarak sınıflanan ağrı süresi ile D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bizim çalışmamız ile uyumlu olarak Straube ve ark. (16) kronik ağrı ile DVE arasında belirgin bir ilişki olmadığını vurgulamışlardır. Yine Bose ve ark. (26) postoperatif olarak değerlendirdikleri ağrı ve opioid kullanımı ile DVE arasında ilişki olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca 2015 yılında yapılan Cochrane derlemesinde, kronik ağrı tedavisinde kullanılan D vitamini replasmanlarının tedaviye ciddi bir katkısı olmadığının üzerinde durulmuş, konu hakkında yapılacak randomize kontrollü çalışmalara ise ihtiyaç olduğunu vurgulamıştır (18).

Ülkemizde premenapozal kadınlarda yapılan bir çalışmada, D vitamini düzeyleri ile kronik özgül olmayan kas iskelet sistemi ağrıları arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (19). Yine aynı çalışmada depresyon düzeyleri ve ağrı şiddeti arasında anlamlı düzeyde ilişki görüldüğü rapor edilmiştir (19). Bizim çalışmamızda, VAS ile belirlenen ağrı düzeyleri ile ölçülen 25 (OH) vitamin D düzeyleri arasında bir ilişki saptanmadı. Bu sonuçlar ile uyumlu olarak Almassinokiani ve ark. (27) dismenoresi ve kronik pelvik ağrısı olan endometriozisli kadınlarda yaptığı çalışmada, kronik pelvik ağrı ve ağrı şiddeti ile DVE arasında herhangi bir ilişki belirlenemediği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda, bel ve alt ekstremite ağrıları D vitamini düzeyinden bağımsız olarak ağrının en sık lokalize edildiği bölgelerdi. Çalışmamızda ağrı lokalizasyonu ile D vitamini düzeyleri arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Literatürde ise Kim ve ark. (28) lomber spinal stenozu olan hastalarda hem bel hem de bacak ağrılarının sıklığı ve şiddeti ile DVE arasında belirgin bir ilişki bildirmiştir.


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif bir çalışma olmasıdır. Ayrıca çalışma grubu popülasyonunun fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniklerine başvuran ağrılı hastalardan seçilmesinden dolayı sonuçları genellemek mümkün değildir. Çalışmamızda kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz gibi D vitamini metabolizması ile ilişkili değerler incelenmemiştir ve çok merkezli birçok çalışmada olduğu gibi laboratuvar metodları tam bir homojenite göstermemektedir. Ancak çalışmamızın Türkiye’nin farklı bölgelerinden olgular içeriyor olması ve olgu sayısının oldukça fazla olması sonuçların güvenilirliği açısından önemlidir.


Sonuç

Çalışmamız, özgün olmayan kas iskelet ağrısı olan hastalarda DVE’nin; ağrının şiddeti, süresi ve lokalizasyonu ile ilişkisi olmadığını göstermektedir. Yapılacak olan prospektif çalışmalar, kronik ağrı ile DVE arasındaki ilişkinin gösterilmesi ayrıca D vitamini replasman tedavisinin kronik ağrı tedavisindeki yerini ortaya koymaya çalışmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmanın bilim etik uygunluğu Selçuk Üniversitesi Etik Kuruu tarafından onaylanmıştır (no: 027/2014). 

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.Y.K., B.H., B.K., E.S., B.O., E.K., Dizayn: A.Y.K., B.H., B.K., E.S., B.O., E.K., Veri Toplama veya İşleme: A.Y.K., B.H., B.K., N.S., C.Ç., E.S., B.O., G.K., H.Y., B.G., B.E., D.S.B., A.B., N.P., D.G.K., A.Y., N.Ş.A., N.Y., A.İ., S.B., C.T., E.K., T.K., G.K.K., F.B., G.Ç., F.Y., K.Ö., S.A., Y.Y., G.D., B.D., J.Ö., A.S., F.Ü.Ö., M.Y.K., Ö.Ö.T., A.M.E., N.E.,  Analiz veya Yorumlama: A.Y.K., B.H., B.K., N.S., C.Ç., E.S., B.O., G.K., H.Y., B.G., B.E., D.S.B., A.B., N.P., D.G.K., A.Y., N.Ş.A., N.Y., A.İ., S.B., C.T., E.K., T.K., G.K.K., F.B., G.Ç., F.Y., K.Ö., S.A., Y.Y., G.D., B.D., J.Ö., A.S., F.Ü.Ö., M.Y.K., Ö.Ö.T., A.M.E., N.E.,  Literatür Arama: A.Y.K., B.H., B.K., E.S., B.O., E.K., Yazan: A.Y.K., B.H., B.K., E.S., B.O., E.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.