Giris

Geçici osteoporoz (GO), nadir görülen ve kendi kendini sinirlayan bir hastaliktir. Curtiss and Kincaid ilk olarak 1959da bu hastaligi, gebeligin 3. trimestirinde olan 2 kadin olguda tanimlamislardir. Hastalik travma öyküsü olmadan, ani baslangiçli agri ve radyografide belirgin osteopeni olarak tanimlanmistir (1). Duncan ve arkadaslari, bu hastaligin birden çok eklemi farkli zamanlarda etkileyebilecegini ve bu nedenle de gezici, bölgesel osteoporoz olarak isimlendirilebilecegini ileri sürmüslerdir (2). GO, akut progresif kalça agrisi , antaljik yürüyüs ve fonksiyonel özürlülüge neden olan ve tipik olarak gebeligin 3. trimestirindeki kadinlarda veya orta yasli erkeklerde görülen bir durumdur. Semptomlarin baslangicindan yaklasik 1 ay sonra, radyografide deminerilizasyon bulgulari saptanir. 6-8 ay içinde semptomlar kendiliginden geriler. Semptomlarin iyilesmesi ile birlikte kalçanin radyografik görüntüsü de normale döner (3). Bu makalede, sol kalça agrisi nedeniyle poliklinigimize basvurarak geçici kalça osteoporoz tanisi alan bir erkek olgu, son literatürler esliginde sunuldu.

Olgu

IY, 49 yasinda erkek hasta, sol kalça agrisi sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. 2 ay önce bu sikayeti baslayan hastanin herhangi bir travma öyküsü yoktu. Hasta, agrisinin hareketle artip, istrahatle azaldigini ifade etti. Ayrica, sabah tutuklugunun 15 dakika kadar sürdügünü belirtti. Olgunun sistemlerin gözden geçirilmesi sorgulamasinda; herhangi bir eklemde artrit öyküsü, ates, kilo kaybi, oral aft, geçirilmis enfeksiyon veya steroid kullanim öyküsü yoktu. Herhangi bir alkol ya da sigara aliskanligi mevcut degildi. Vital bulgulari stabil, sistemik muayenesi normaldi. Lokomotor sistem muayenesinde; sol kalça eklem hareketleri açik, fleksiyon ve abdüksiyon hareketleri agrili, faber ve fadir testleri agrili ve kisitliydi. Hastanin antaljik yürüyüsü mevcuttu. Diger eklemleri açik ve agrisizdi. Nörolojik muayenesi dogaldi.Hastanin tam kan sayimi, tam biyokimya testleri normaldi. Eritrosit sedimentasyon hizi, 40 mm/saat, C-reaktif protein ve romatoid faktörü normal sinirlar içindeydi.Standart ön-arka kalça grafisinde, sol femur basi ve boynunda osteopeni saptandi (Sekil 1). Sol kalça magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) T1 agirlikli sekanslarda düsük, T2 agirlikli sekanslarda ise artmis sinyal degisiklikleri izlendi (Sekil 2). Kemik sintigrafisinde femurun proksimalinde diffuz homojen yogunluk artisi görüldü (Sekil 3).Olgunun sag ve sol femur bölgesinin kemik mineral dansitometrisi (KMD) yapildi. Sol femur total T skoru -2.17 bulunurken, sag femur total T skoru ise -1.35 olarak bulundu.Bu bulgularla olguya kalçanin geçici osteoporozu tanisi konuldu ve klinige yatirildi. Olguya 10 seans sicak paket ve TENS uygulandi. Ayrica hareket açikligi ve kalça grubu kaslarina izometrik egzersizler verildi. Hastaya yürürken destek saglamasi için sag tarafa kanadien baston kullandirildi. Medikal tedavi olarak, kalsitonin 200 IU/gün, kalsiyum 1000 mg/gün ve D vitamini 800 IU/gün verildi. Olgunun bu tedavilerle, kalça Lequesne indeksi 9dan 6ya, görsel agri skalasi ise 10dan 5e geriledi. Kanadien baston kullaniminin devami, ev egzersiz programi ve 1 ay sonra poliklinik kontrolü önerilerek hasta, taburcu edildi.

Tartisma

GOlu olgularin üçte ikisi, 40-60 yas arasindaki saglikli-orta yasli erkeklerde raporlanmistir (4). Bununla birlikte 25 ve 75 yasinda GOlu olgular da bildirilmistir. Olgularin üçte biri ise gebeligin 3. trimestirindeki kadinlardan olusmaktadir (5). Çocuklar nadiren bu hastaliktan etkilenir (6-7). GOda kalça, en sik tutulan eklem olmakla birlikte, diz, ayak, ayak bilegi, daha az siklikta ise omuzlar, lomber omurga, dirsek, el bilegi ve el etkilenmektedir (4,5,6,7,8). Bilateral kalça tutulumu, kadinlarda erkeklere göre daha sik görülmektedir. GO, inguinal bölgede, kalçada veya uylugun ön yüzünde agri ile baslar ve genellikle öncesinde travma öyküsü yoktur. Agriya siklikla antaljik yürüyüs eslik eder. Agri, ekleme yük binmesiyle siddetlenir, istrahatle azalir ve gece agrisi nadirdir. GO, oldukça fazla fonksiyonel özürlülüge neden olur ve hastalar, genellikle yardimci destege ihtiyaç duyarlar. Etkilenmis kalçada hareketler agrilidir ve agriya sekonder olarak kisitli olabilir. Kuadrisepslerde ve kalça kaslarinda kullanilmama atrofisi gelisebilir. Laboratuvar bulgulari ise genellikle normaldir. Ancak, eritrosit sedimentasyon hizi hafif derecede yükselebilir. Ayrica idrar hidroksiprolin ve florid atilimi artmis olarak saptanabilir. Sinovyal sivi analizi ise non-inflamatuvar karakterdir (9-12). GOnun histolojik bulgulari kemik iligi ödemi, inflamatuvar infiltrasyon, kemik rezorpsiyonu ve kemik formasyonu seklindedir (13). Hofman ve arkadaslari hücre ölümünün olusumuna dikkat çekerken, kemik iligi ödemi ile tam olarak iyilesme oldugunu ve asla osteonekroz gelismedigini belirtmislerdir (14-15). GO, osteonekrozdan farklidir. Son yillarda, femur basinin subkondral fraktürü siklikla raporlanmistir (16). Miyanishi ve arkadaslari, subkondral fraktürün GOya neden olabilecegini ileri sürmüslerdir (17). GOnun erken dönemde saptanmasinda MRG tercih edilen bir yöntemdir. MRG, semptomlarin baslamasindan 48 saat içinde patolojileri gösterebilir. Bu tetkikte karakteristik olarak, femur proksimal bölgesinin T1 agirlikli görüntülerinde düsük sinyal, T2 agirlikli görüntülerinde ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir. Bu sinyal anormalliklerin kemik iligi ödemine sekonder gelistigi düsünülmektedir (18). Teknesyum-metilen difosfonat kemik sintigrafisinde semptomlarin baslamasindan bir kaç gün içinde diffüz homojen yogunluk artisi gözlenir (19). Radyografilerde ise semptomlar basladiktan 3-8 hafta sonra patolojik degisiklikler izlenir. Femurun proksimalinde eklem destrüksiyonu, fraktür ya da avasküler nekroz olmaksizin osteoporoz görülür (20). Kemik mineral dansitesi, demineralizasyonun saptanmasinda ve uzun dönem GOnun izlenmesinde diger yardimci modalitedir (21).Ayirici tanisi avasküler nekroz, septik artrit, refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) ve malignensiler ile yapilmalidir. Hastaligin hikayesi, laboratuvar bulgulari ve görüntüleme çalismalari bu durumlarin çogunu ekarte ettirir. Bununla birlikte GOnun RSDS ile ayrimini yapmak zor olabilir. Ancak agri semptomundan önce travma öyküsünün, kas spazmi ile birlikte yanici agrinin, deri degisikliklerinin ve kutanöz vazomotor bulgularin olmamasi ile ayrimi yapilabilir (3). GOnun tedavi hedefleri agrinin rahatlatilmasi ve etkilenmis eklemin fonksiyonel iyilesmesinin saglanmasidir. Antirezorbtif ajanlar olarak, bifosfonatlar ve kalsitonin, GOnun tedavisinde kullanilmistir. GOlu olgu serilerinde, pamidronat, alendronat ve klodronatin kullaniminin hastalik süresini azalttigi gösterilmistir (20). GOlu 10 olguda kalsitonin kullanimi raporlanmistir. 8 olgunun 3 ay içinde iyilestigi, ancak 2 olgunun ise, ek medikasyonlara (deflazacort, clodronate) ragmen hastaliginin sürdügü bildirilmistir (3). Burada sunulan olgu sol kalça agrisi olan, 49 yasinda bir erkekti. Direkt grafide sol femur proksimalinde osteopeni, MRGde tipik olarak T1 agirlikli sekanslarda artmis sinyal degisikligi, T2 agirlikli sekanslarda yüksek sinyal degisiklikleri mevcuttu. Kemik sintigrafisinde diffüz homojen yogunluk artisi saptandi ve KMDde ise saga göre sol kalçada daha düsük T skoru bulundu. Ayrica, eritrosit sedientasyon hizi orta derecede yüksekti (40 mm/h). Olguya bu bulgularla geçici kalça osteoporozu tanisi konuldu. Kalsitonin, kalsiyum ve D vitamini tedavisine ek olarak destek amaçli kanadien baston, kalça grubu egzersizleri ve analjezik amaçli sicak paket ve TENS verildi. Bu tedavilerle olgunun agrisi rahatladi ve takibe alindi. Sonuç olarak kalça agrisi ile gelen bir hastada bir çok hastalik akla gelebilir. Ancak GO tanisi da mutlaka ön tanilar arasinda düsünülmeli ve buna yönelik tetkikler yaptirilmalidir.