Giriş

Kemik tümörlerinin anatomik yerleşimleri, kökenleri, klinik bulguları ve davranışlarının farklılıklar göstermesi tanı güçlüğüne yol açmaktadır (1). Ayrıntılı bir anamnez ve tam bir fizik muayene yaparak ve radyografileri dikkatli inceleyerek bu güçlük aşılabilir. Bu yazıda da istirahatte olan diz ağrısı dışında herhangi bir şikayet ve bulgusu olmayan hastada femur distal ucunda enkondrom tanısı alması sunulmuştur.

Olgu

Elli altı yaşında erkek hasta son üç aydır sol dizde olan ağrı şikayetiyle polikliniğe başvurdu. Anamnezde hastanın ağrısının istirahatle arttığı, aktiviteyle azaldığı ve gece uykusundan uyandırdığı öğrenildi. Ağrısı VAS 8 düzeyindeydi. Travma, dizde kilitlenme ve hareket kısıtlılığı şikayeti yoktu. Özgeçmiş ve soygeçmişinde herhangi bir özellik bulunmamaktaydı. Yapılan muayenesinde her iki dizde eklem hareket açıklığı tam, ısı artışı, şişliği, patellar şoku bulunmamaktaydı. McMurray testi, Apley’in kompresyon ve distraksiyon testleri, valgus ve varus stres testi, ön ve arka çekmece testleri negatifti. Çekilen iki yönlü diz grafisi normaldi. Labaratuvar incelemesi normaldi. Bunun üzerine çekilen magnetik rezonans görüntülemesinde sol dizde femur diafiz lateralinde 21x11 mm boyutlarında enkondrom ile uyumlu lezyon olduğu tespit edildi (Şekil 1). Ortopedi kliniği ile konsülte edilen hastaya operasyon önerilmedi ve takibe alındı. Hastanın ağrısına yönelik nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç verildi. Ağrısı VAS 4’e geriledi.

Tartışma

Enkondromlar kıkırdak kökenli tümörlerdir. Enkondrom, olgunlaşmış hiyalin kıkırdağın, tubuler kemiğin medüller boşluğundaki hamartomatöz kalıntı olarak kabul edilmektedir (2). Bu lezyon, büyüme kıkırdağının altında normal enkondral ossifikasyondaki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Benign kıkırdak tümörleri içinde enkondrom en sık görülenidir (%42) (3). Enkondromların %40-%70’i el ve ayaktaki ufak kemiklerde, geri kalanı da femur (%10), humerus, tibia, fibula ve önkol kemiklerinde görülmektedir (4,5,6). Enkondromlar, malign dejenerasyon riski sınırlı olan benign lezyonlardır. Lezyon 4’cm den büyükse, uzun kemiklerde tekrarlarsa maligniteye dönüşüm olasılığı vardır (7).
Enkondromlar genellikle ağrısız lezyonlardır (2,8). Bizim olgumuzun istirahatte ve gece ağrısının olması ayırıcı tanıda tümör düşünmemize neden oldu. Kemiğin tümör ve benzeri lezyonları kas-iskelet sisteminin her yerini tutabilmektedir. Klinik davranışları, kendi kendine iyileşen hastalıklardan yoğun tedaviye rağmen hızla büyüyen ve kemiği harap eden, metastaz ve ölüme yol açan yüksek dereceli malign tümörlere kadar değişiklik göstermektedir. Klinik bulgular tam yerleştiğinde örneğin hasta patolojik kırıkla geldiğinde tanı koymak olağandır. Fakat olgumuzda olduğu gibi ağrının karakteri dışında herhangi bir ipucu olmadığında tanı koydurucu özellik ileri derecede şüpheciliktir. Bu gibi vakalarla kas iskelet sistemi semptomtolojisiyle uğraşan fiziyatristler için ayrıntılı alınan anamnezde ağrının karakterinin ısrarla sorgulanmasının önemi ortaya çıkmaktadır. Çünkü bu tümörlerde hafif rahatsızlık, ağrı, şişlik, kas-iskelet sistemi fonksiyon kaybı ve radyolojik değişiklik hekimler için uyarıcı olmamakta ve hastalardaki tümöral durumlar atlanabilmektedir (1). Hastalarda doğru tanı konulması tedaviyi değiştireceği için özen ister. Bizim olgumuzda lezyonun boyutu ve yerleşimi itibariyle cerrahi girişim düşünülmemiş ancak femur distalindeki enkondromların saptandıklarında takip ve gerekirse müdahale edilmesi gereken lezyonlar olduğu bildirilmiştir (2).