Giriş
D vitamini D2 ve D3’ten oluşan yağda eriyen sekosteroid yapısında bir hormon olarak kabul edilmektedir (1). D vitaminin kalsiyum ve kemik metabolizmasındaki yeri uzun zamandır iyi bilinmektedir. D vitamini düzeyi serumda 25-hydroksivitamin D3 [25-(OH)D3] ölçülerek hesaplanmaktadır (2). Düşük D vitamini düzeylerinin kas iskelet sistemi kaynaklı kronik ağrıda önemli bir rolü olduğu iyi bilinmektedir. Bununla birlikte; D vitaminin hücre diferensiasyonu, apopitozu ve profilerasyonu gibi birçok fonksiyonu olduğu tespit edilmiştir (3). Son yıllarda D vitaminin baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı gibi kas iskelet sistemi dışında da rolü olduğu öne sürülmektedir (4,5). Ayrıca, diyabet, malignite, kalp damar hastalıkları, otoimmünite ve enfeksiyon durumları ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (6-9). D vitamini 20 ng/mL altında eksiklik, 20-30 ng/mL yetersizlik, 30-60 ng/mL normal, 10 ng/mL altında ise ciddi eksiklik olarak değerlendirilmektedir (2).
İnsanlarda D vitamini, primer olarak deriden ultraviyole B ışınları vasıtasıyla sentezlenir (2). Yaş, kronik hastalık ve dizabilite ile D vitamini sentezi farklılık göstermektedir (2,10). Popülasyon yaşlandıkça ağrı, tutukluk ve fiziksel inaktivite artmakta ve bu durum osteoartrit gelişme riskini artırmaktadır. Ayrıca osteoartrit fiziksel inaktiviteyi tetikleyerek obeziteye yol açabilmektedir (2,11). D vitamini eksikliğinin hem obezite hem de osteoartrit ilişkili semptomlarla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (2,11,12). Ayrıca, obez bireylerin daha az vücut alanını güneşe maruz bırakarak D vitamini düzeylerini düşük tutmaya meyilli olduğu öne sürülmüştür (13,14). Yeterli D vitamini düzeyine sahip postmenopoz kadınların 4-5 yıl süre ile takip edildikleri bir çalışmada daha az kilo aldığı yayımlanmıştır (15).
Kronik ağrı ve depresyon toplumun büyük bir kısmını ilgilendiren önemli bir halk sağlığı problemidir. Kronik ağrı ve depresyon arasında yakın bir ilişki vardır. Kronik ağrı depresyona yol açabileceği gibi depresyonun da ağrıya yol açtığını gösteren çalışmalar mevcuttur (16-19). Ayrıca non-spesifik kas iskelet sistem ağrıları ile depresyon arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir (20-22). Bununla birlikte kronik ağrıda vitamin D’nin anksiyete ve depresyon ile ilgili sonuçları çelişkilidir (16-26).
Bu çalışmadaki amacımız; kronik ağrılı hastalarda 25-(OH)D3 düzeyleri ölçülerek anksiyete ve depresyon üzerine etkisini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya 01.02.2017-31.03.2017 tarihleri arasında Ahi Evran Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne çeşitli ağrı nedenleri ile başvuran en az üç aylık hastalık öyküsü olan 160 hasta (125 kadın, 35 erkek) dahil edildi. Çalışma retrospektif olarak tasarlandı. Çalışmaya 18 yaş üstü soruları cevaplayabilecek düzeyde olan kronik ağrılı kadın ve erkek hastalar dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, meslek, hastalık süresi, tanı, komorbid durumları kaydedildi. Vücut kitle indeksi (VKİ) (kg/m2) hesaplandı. Vizüel analog skala (VAS) (0-10) ile ağrı değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar vitamin D düzeyine göre iki gruba ayrıldı. Vitamin D düzeyleri 0-19 ng/mL aralığında ölçüldüğünde eksiklik olarak değerlendirilmektedir (3). Vitamin D düzeyi 0-19 ng/mL arasında yer alan bireyler grup 1, 20-60 ng/mL arasında yer alan bireyler ise grup 2’de yer almaktadır.
Olguların anksiyete ve depresyon düzeyleri; hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HAD) hesaplandı. HAD 0-3 arasında puanlanmakta ve 14 sorudan oluşmaktadır. 1,3,5,7,9,11,13 soruların toplamı anksiyete, 2,4,6,8,10,12 ve 14 soruların toplamı depresyon skorlarını vermektedir. On bir puanın üzeri anksiyete ve depresyon ile uyumlu olarak değerlendirilmektedir (27).
Çalışmaya enfeksiyöz, malignite, nörolojik hastalıklar, dekompanze kalp, karaciğer, pulmoner hastalığı olanlar, 3 aydan kısa süreli D vitamini replasman tedavisi alanlar dahil edilmedi.
Vitamin D ölçümü mevsimsel değişiklikleri engellemek için çalışma Şubat ve Mart ayında yapıldı. Kan örnekleri kübital venden sekiz saatlik açlık sonrası alındı. Vitamin D düzeyi 25-(OH)D3’nin kemiluminesans immün ölçüm yöntemi ile ölçülmesi ile belirlendi.
Bu çalışma için Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (karar no: 2017-15/173, tarih: 10.10.2017). Çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak organize edilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların yazılı ve sözlü onamları alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz SPSS v21.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) programı ile yapılmıştır. Katılımcıların sosyo-demografik özelliklerini test etmek için tanımlayıcı istatistik kullanılarak ortalama ± standart sapma veya yüzde olarak verilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ve Skewness-Kurtossis yöntemi ile analiz edilmiş ve verilerin normal dağılıma uyduğu görülmüştür. Normal dağılıma uyan verilerin gruplar arası karşılaştırılması bağımsız örneklem t-testi ile yapıldı. Korelasyon analizi için Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Korelasyon katsayıları; r≥0,81-1,0 mükemmel, 0,61-0,80 çok iyi, 0,41-0,60 iyi, 0,21-0,40 makul, 0-0,20 zayıf şeklinde kabul edilmiştir. Bu çalışmanın istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak belirlenmiştir. Depresyon ve anksiyete ile ilişkili olabilecek faktörler lojistik regresyon analizi ile test edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen hastalara ait demografik veriler Tablo 1’de gösterilmektedir. Vitamin D düzeyine göre grupların karakteristik özellikleri Tablo 2’de gösterilmektedir. Vitamin D eksikliği %42,8 olarak saptandı. Vitamin D eksikliği kadınlarda %80,7 olarak belirlendi.
Kronik ağrılı hastalarda vitamin D düzeyi ile yaş (r=0,185, p=0,026), VKİ (r=0,084, p=0,316), hastalık süresi (r=0,067, p=0,420), VAS (r=0,038, p=0,648), HAD anksiyete (r=0,020, p=0,808) ve HAD depresyon (r=0,048, p=0,569) arasında korelasyon tespit edilmedi. Kronik ağrılı hastalarda VKİ ile vitamin D düzeyi arasında (r=-0,117, p=0,165) ilişki tespit edilmezken, VKİ ile VAS (r=0,305, p=0,000), HAD anksiyete (r=0,185, p=0,001) ve HAD depresyon (r=0,0240, p=0,002) arasında pozitif korelasyon saptanmıştır.
Kronik ağrılı hastalarda depresyon ve anksiyete ile ilişkili faktörlerin lojistik regresyon analizi Tablo 3 ve Tablo 4’te sunulmuştur. Regresyon analizine göre VKİ anksiyete ile ilişkili bulunmuştur (p=0,021, olasılık oranı: 1,155). Diğer bağımsız değişkenlerin depresyon ve anksiyete ile ilişkisi saptanmamıştır.
Tartışma
Bu çalışmada kronik ağrılı hastalarda vitamin D düzeyi ile ağrı, anksiyete ve depresyon ilişkisi araştırılmıştır. Çalışma sonuçları vitamin D düzeyi ile HAD arasında ilişki olmadığını göstermektedir. Ayrıca, vitamin D eksikliği (0-19 ng/mL) olan grupta da HAD skorlarında farklılık tespit edilmemiştir. Bununla birlikte bu çalışmada obezite ile ağrı, anksiyete ve depresyon skorlarının ilişkili olduğu bulunmuştur.
Vitamin D eksikliği hem Türkiye’de hem de dünyada yaygın bir durumdur (28-31). Vitamin D’nin en önemli kaynağı güneş ışığıdır. Vitamin D eksikliğinin primer nedeni güneş ışığına maruziyetin azalması ve diyetle vitamin D kaynaklarının az alınması ve absorbsiyonunun az olmasıdır. Vitamin D eksikliği klinik olarak non-spesifik kas iskelet ağrısı ile prezente olur. Bu durum yetersiz kalsiyum ve fosfor dengesinin korunması için kemikten periosta doğru mineral göçünden kaynaklandığı öne sürülmektedir (28). Vitamin D eksikliğinin ağrıdaki ve ağrının kronikleşmesindeki rolü henüz netleşmemiştir. Vitamin D seviyesinin duyu nöronların büyümesini negatif yönde etkilediği tespit edilmiştir (2). Ayrıca, vitamin D düzeylerinde azalmanın enflamasyonu tetikleyerek ağrıyı artırdığı öne sürülmektedir (3). Vitamin D eksikliği kemik mineralizasyonunu etkilemekte ve kemik, eklem ile kas ağrılarına yol açabilmektedir. Bu durum klinik olarak fibromiyalji gibi yaygın ağrı sendromlarına eşlik edebildiği gibi dejeneratif eklem hastalığı gibi lokalize ağrı durumları ile prezente olabilmektedir (4). Heidari ve ark. (4) lökomotor sistem yakınması olan kadın hastaların %93’ünde vitamin D eksikliği bildirmişlerdir. Ülkemizde Ege Bölgesi’nde yapılan bir çalışmada vitamin D eksikliği %74,9 olarak raporlanmıştır (29). Ayrıca kadınlarda erkeklere nazaran daha yüksek oranda (%78,7 vs %66,4) görüldüğü bildirilmiştir (30). Ülkemizden yapılmış bir çalışmada ise %33,4 oranında vitamin D eksikliği olduğu yayınlanmıştır (31). Bu çalışmada ise literatürle uyumlu olarak; vitamin D eksikliği %42,8 olarak saptanmış ve bu hastaların %80,7’sinin kadın olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Obezite ve kronik ağrı arasındaki ilişki iyi bilinmektedir (32). Fibromiyalji hastalarında %58’e varan oranda obezite görüldüğü bildirilmiştir (33). Benzer olarak, Neumann ve ark. (34) fibromiyalji hastalarının %28’inin fazla kilolu, %45’inin ise obez olduğu vurgulamışlardır. Loevinger ve ark. (35) bel çevresi ve düşük dansiteli lipoprotein yüksekliğinin metabolik sendromu tetikleyerek kronik ağrı riskini artırdığını yayınlamışlardır. Ayrıca, obezitenin sistemik enflamasyonu artırarak kronik ağrı gelişimine de yol açabildiği öne sürülmüştür (32). Bununla birlikte beynin enerji kullanımını düzenleyen leptin hormonu obez bireylerde yüksek oranda tespit edilmektedir (36). Benzer olarak osteoartritli hastalarda sinovyal leptin seviyelerinin yüksek olduğu ve osteoartrit şiddetiyle ilişkili olduğu bulunmuştur (37). Kronik ağrı durumlarından biri olan osteoartrit tedavisinde 5 kg zayıflamanın ağrı şiddetinde %50 azalma ile sonuçlanabileceği gösterilmiştir (38). Ayrıca yetersiz vitamin D düzeylerinin özellikle kadınlarda obezite ile ilişkili olduğu raporlanmıştır (38). Çalışmamızda VKİ ile vitamin D arasında ilişki tespit etmedik. Benzer olarak ağrı ile VKİ arasında ilişki saptadık.
Kronik ağrıdan muzdarip hastalarda uyku, anksiyete ve mizaç bozuklukları gibi komorbid durumlar sıklıkla rastlanmaktadır (39). Bu durum hastaların yaşam kalitesini bozmakta, iş gücü ve sosyal yaşamda kayıplara yol açabilmektedir (39-41). Vitamin D süplementasyonun uyku, ağrı, yaşam kalitesi ve çeşitli indikatörlerde iyileşme kaydettiği bildirilmiştir (39-42).
Vitamin D etkisini VDR (vitamin D reseptörü) vasıtasıyla göstermektedir. Vitamin D maruziyetinin biyoyararlanımı, transportu, metabolizması ve yağ dokudaki dağılımı VDR’nin genetik poliformizmi ile ilgili olduğu düşünülmektedir (39). Çalışmamızda VDR genetik poliformizmi değerlendirilmedi.
Depresyon iş gücü kaybına yol açan prevalansı yüksek bir halk sağlığı problemidir (43). Majör depresif bozukluklarının kadınlarda %21,3 oranında görüldüğü raporlanmıştır (44). Yaşam boyu depresyon görülme oranı kadınlarda daha yüksektir (45). Bu durumun vitamin D eksikliğinden kaynaklandığı öne süren çalışmalar yayınlanmıştır (23,24). Kaya ve ark. (46) vitamin D ve kalsiyum takviyesi ile altı aylık takip sonucunda hastaların depresyon skorunda anlamlı bir düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte vitamin D ile depresyon arasında ilişki olmadığını gösteren yayınlar da mevcuttur (21,22). Yilmaz ve ark. (47) sağlıklı kadınlar üzerinde yaptıkları bir çalışmada depresyonun %8,3 oranında tespit etmişlerdir. Yılmaz ve ark. (23) premenapozal kadınlarda vitamin D seviyesinin kronik ağrı ile depresyon arasında ilişkili olduğunu yayınlamışlardır. Çalışmamızda vitamin D düzeyi ile anksiyete ve depresyon ilişkisi tespit etmedik.
Çalışma Kısıtlılıkları
Çalışmamızda bazı limitasyonlar mevcuttur. Çalışma retrospektif yapılmış ve vitamin D eksikliği saptanan hastalara replasman yapılarak takip edilmemiştir. Ayrıca hastaların güneşe maruziyet süreleri değerlendirilmemiş ve kronik ağrıdan muzdarip çeşitli tanı alan hastalarda çalışma gerçekleştirilmiştir. Ayrıca VDR polimorfizmi değerlendirilmemiştir.
Sonuç
Vitamin D eksikliği yaygın bir halk sağlığı problemidir. Çalışmamızda kronik ağrılı hastalarda vitamin D düzeyi ile anksiyete ve depresyon arasında ilişki tespit etmedik. Ayrıca, obezite ile ağrı şiddeti, anksiyete ve depresyon arasında korelasyon saptadık. Kronik ağrı tedavisinde kilo verilmesi gibi yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanması ve vitamin D eksikliğinin replasmanının anksiyete ve depresyon durumunda iyileşme sağlayabileceği kanaatindeyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (karar no: 2017-15/173, tarih: 10.10.2017).
Hasta Onayı: Çalışmaya katılan hastaların yazılı ve sözlü onamları alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.Ş., Konsept: S.Ş., F.A.K., Dizayn: S.Ş., B.B., Veri Toplama veya İşleme: S.Ş., Analiz veya Yorumlama: S.Ş., Ö.B., Literatür Arama: S.Ş., F.A.K., Yazan: S.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadıklarını bildirmiştir.