Giriş

Fibröz displazi kemiğin iyi huylu gelişimsel bir hastalığıdır. 20q13 kromozomu GNAS lokusunda G protein stimulatörünün alfa sub ünitinde yanlış kodlama sonucu oluşur. GNAS mutasyonlarının sonucunda kemik iliği stromal hücrelerinin anormal proliferasyon ve diferansiasyonu oluşur. Bu hücreler kötü farklılaşmış osteoblastlar oluşturur. Bunun sonucu olarak da osteoklastlarda hiperaktivite ve artmış kemik rezorbsiyonu oluşur. Tutulan kemikte kemiğin medüller kavitesini normal spongiyoz doku yerine fibröz doku doldurur. Ancak fibröz dokuda yetersiz kalsifikasyon olur (1,2). Kadın ve erkekte eşit oranda 1/30.000 sıklıkta görülür, bütün kemikler bu hastalığa yakalanabilir; sıklıkla kranifasial, uzun kemikler ve kostalarda sıklıkla görülür. Yavaş progresif seyirlidir (1,3). Bazı hastalarda deride hiperpigmentasyon, endokrin anomaliler ve fibröz displazi birlikte görülür ve McCune-Albright sendromu olarak adlandırılır (4). Birçok hastada kemiğe sınırlıdır ve klinik bulgu vermez (1). Ancak kemik deformitesi ya da sinir basısına bağlı semptomlara yol açtığında bulgu verir (4). Fibröz displazide teşhis genellikle klinik muayene ve radyolojik görüntüleme ile konulabilir. Radyolojik olarak tutulan kemiğin ekspansiyon, heterojen dansite veya homojen buzlu cam görüntüsü ve kemiğin korteksinde incelme izlenen bulgulardır (5-7). Kompleks bölgesel ağrı sendromunun (KBAS) patofizyolojisinin hem periferik hem de santral komponentlere bağlı multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir (8). Başlangıcında proenflamatuvar nöropeptit ve sitokinlerin yükselmesine bağlı enflamatuvar yanıt olarak, plazma ekstravazasyonu, ısı artışı, kızarıklık ve ödem oluşur. Hem periferik hem santral nosiseptif sensitizasyon olduğuna dair kanıtlar vardır (9,10).

Olgu Sunumu

Bizim olgumuz 54 yaşında kadın hasta olup 2020 Eylül ayında sol kolda 3 aydır devam eden ağrı ve 1 aydır belirgin özellikle dirsek distalinde diffüz şişlik şikayeti ile hastanemize başvurdu. Travma öyküsü yoktu. İlk defa böyle bir şişlik olmuştu. Romatolojik hastalık sorgulamasında özellik yoktu. Daha önce sol üst ekstremiteden geçirilmiş operasyon öyküsü yoktu. Tanı konulmuş sistemik hastalık tariflemiyordu. Fizik muayenede sol el dorsumunda gode bırakan ödem ve sol dirsek hareketleri kısıtlı ve ağrılıydı. Yapılan karşılaştırmalı üst ekstremite çap ölçümünde; sağ dirsek altı 17 cm sol 21,5 cm, sağ el bilek çevresi 16 cm, sol 19 cm olarak ölçüldü. Çekilen önkol, kol ve el grafisinde özellikle dirsek eklemi çevresinde yaygın heterojen dansite artışı ve kemik meduller yapıda genişleme izlendi (Şekil 1).

Ayırıcı tanı için yaptığımız sol üst ekstremite venöz Doppler’de ve yumuşak doku ultrasonografide (USG); solda dirsek eklemi düzeyinde radyal kesimde ekleme uzanım gösteren yaklaşık 16x33 mm boyutunda yoğun içerikli kistik görünüm izlendi. Sol el bilek düzeyinde volar yüzde radyal kesimde 10x22 mm boyutunda benzer özelliklerde görünüm izlendi. Direkt grafide kemik yapıda ve yumuşak dokuda USG’de görülen değişiklikler üzerine manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) karar verildi. Fibröz displazilerde MRG özellikle çevre yumuşak dokuyu ve fibröz komponenti değerlendirmede yardımcıdır. Yumuşak doku ve kemik yapının daha ayrıntılı değerlendirilebilmesi için istenen MRG’de de T1-T2 ağırlıklı sekanslarda tipik düşük sinyal değişikliği yapan yaygın kemik tutulumu, fibröz displazi ile uyumlu görüntü saptandı (Şekil 2).

Diğer kemik yapılarda da tutulum olup olmadığını araştırmak için çekilen direkt grafilerde sağ humerus corpusunda fibröz displazi ile uyumlu heterojen dansite artışı ve kemik meduller yapıda genişleme saptandı. Laboratuvar bulgularında; C-reaktif protein: 1,1 mg/dL, kalsiyum: 8,9 mg/dL, alkalen fosfataz: 115 u/L, sedimantasyon: 55 dk olup diğer tetkikler normal sınırlardaydı. Hasta ortopediye de konsulte edildi ve fibröz displazi tanısı doğrulandı. Bu bilgiler ışığında hastada fibröz displaziye bağlı KBAS tip 1 düşünüldü. Hastanın tedavisi 30 mg/gün oral prednisolon, 3 günde bir 5 mg düşürülecek şekilde başlandı, gastrointistinal yan etkilerden korunmak için pantaprozol 40 mg/gün tedaviye eklendi. Kontrollerde hastanın el, bilek ve dirseğindeki şişlik ve ağrı şikayeti geriledi. Ancak dirsekteki eklem hareket açıklığında azalma düzelmedi. Pandemi şartları nedeni ile kontrol randevusuna gelemeyen hasta ile telefonla irtibat kurulduğundan iyileşmiş haldeki ekstremite görüntülerine yayında yer verilememiştir. Fibröz displazi progresyonu açısından takibe alındı.

Hastanın tüm tıbbi bilgi ve görüntülemeleri hasta onamı alınarak paylaşılmıştır.

Tartışma

Fibröz displazide tanı klinik ve direkt grafi ile konmakla beraber bilgisayarlı tomografi ve MR değerlendirmede yardımcıdır. Fibröz doku fazlaysa kemikte uniloküler ya da multiloküler kistik görünüm saptanır. Fibröz displazinin en sık görülen komplikasyonu genellikle önemsiz travmalardan sonra oluşan patolojik kırıklardır. Takipleri esnasında lezyonun lokalizasyonuna göre nörolojik defisit görülürse, deformiteleri düzeltmek veya patolojik fraktürleri önlemek amacıyla cerrahi tedavi uygulanır (5). Bizim olgumuzda ise kırık olmaksızın KBAS gelişimi ile farklılık oluşturan klinik izlenmektedir. KBAS’nin bilinen iki tipi mevcuttur. KBAS tip 1 periferik sinir lezyonu olmayıp, travma, cerrahi uygulamalar ve santral sinir sistemi lezyonunu takiben gelişir (Tip 1 eski sınıflamada refleks sempatik distrofiye eşdeğerdir). Kozalji olarak da bilinen KBAS tip 2 ise, periferik sinir lezyonundan sonra oluşmaktadır (10). Üst ekstremite KBAS tip 1 ayırıcı tanıda; travma/kırık dışında enflamatuvar artritler, kronik arteryel yetmezlik, Raynaud hastalığı, tromboembolizm, enfeksiyon, selülit, osteomiyelit, septik artrit, eritromelalji, dupuytren kontraktürü, rotator cuff yırtık veya tendinitleri ve psikosomatik bozukluklarda düşünülmelidir (11). Patogenezde sempatik disfonksiyona alternatif olarak aşırı enflamatuvar yanıtın da rol oynadığı düşünülmektedir (12). Günümüzde kabul gören en olası mekanizmanın ise periferik aksonal adrenoreseptörlerin sayısında veya duyarlılığında artışla birlikte, sempatik denervasyona bağlı olarak katekolaminlere karşı artmış sensitivite olduğu düşünülmektedir (13). Bununla ilişkili olarak semptom ve bulgu spektrumu oldukça geniştir. Ağrı, şişlik, kızarıklık gibi enflamasyon bulguları yanı sıra, duysal ve motor disfonksiyon, trofik değişiklikler gibi farklı semptom ve bulgular birlikte görülebilir (12). KBAS tip 1’de başlatıcı faktörler çeşitlidir. En sık karşılaşılan faktör ağrılı bir yaralanma olmakla birlikte bazen kendiliğinden de gelişen idiyopatik durumlar olabilir (14). Bu olguda fibröz displaziye bağlı kemik yapıda ve yumuşak dokuda atipik hücrelerle büyüme ve anatomik yapıda bozulma oluşmuştur. Bu durumun bölgesel enflamasyona, sempatik disfonsiyon ve/veya büyüyen doku kanlanmasında bozulmaya neden olabileceği ve bunun sonucu olarak da KBAS gelişimine yol açtığı düşünülmüştür. Daha önce literatürde fibröz displaziye bağlı KBAS gelişimini bildiren yazıya rastlanmamıştır. Bu yazının daha sonraki bilimsel yazılara ışık tutacağını düşünmekteyiz.

Etik

Hasta Onamı: Hastanın tüm tıbbi bilgi ve görüntülemeleri hasta onamı alınarak paylaşılmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Analiz veya Yorumlama: M.Y., Literatür Arama: M.Y., Yazan: E.E.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.