Diğer

Osteoporoz ve Lomber Spinal Kanal Stenozu Birlikte Bulunan Hastalarda Klinik Bulgularin ve Kalsitonin ile Fizik Tedavi Sonuçlarinin Degerlendirilmesi

  • Hidayet Sari
  • Ülkü Akarirmak
  • A. Akkan
  • D. Onel

Turk J Osteoporos 2002;8(2):-

ÖZETAmaç: Dejeneratif lomber spinal kanal stenozu gelisiminde osteoporozun rolü tartismalidir. Dejeneratif kanal stenozu ile osteoporozun birlikte ortaya çikisinin klinik üzerine ve tedavi sonuçlarina etkisini arastirmak amaciyla bu çalisma planlandi.Metod: Çalisma I.Ü Cerrahpasa Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim dalinda lomber spinal kanal stenozu (LSS) tanisi konulan 40 hastada yapildi. Kanal kompüterize tomografi ile görüntülendi. Kemik mineral içerigi (KMI) kantitatif CT ile ölçüldü. KMY' na göre olgular 3 gruba ayrildi. Klinik olarak agri, hareket açikligi, nörolojik bulgular ve yürüme mesafesi bir aylik konservatif tedaviden sonra tekrarlandi. Tedavi 100 I.Ü enjektabl Salmon Kalsitonin, kalsiyum ve fizik tedaviden (IR, US, akim, egzersiz) olusuyordu.Bulgular: Agri parametrelerinde KMI düsük (Grup II) ve çok düsük (Grup III) olan 2 grupta anlamli düzelme saptaniyordu. Yürüme mesafesi ise Grup II'de en çok düzelme gösteriyordu (pSonuç: LSS ve osteoporoz saptanan olgularda konservatif tedavi ile 1 aylik takipte agri ve yürüme mesafesi parametrelerinde KMI düsük olan gruplarda anlamli düzelme saptanmistir. Bu nedenle LSS tanisi konulan hastalarda osteoporoz yönünden tetkik ve tedavi önerilmesinin uygun oldugu düsüncesindeyiz.Anahtar kelimeler:  Osteoporoz, dejeneratif lomber spinal stenoz, tedavi.SUMMARYObjective: The role of osteoporosis in the etiology of degenerative lumbar spinal canal stenosis is debatable. The aim of this study was to evaluate clinic as well as therapeutic results in subjects with osteoporosis combined with lumbar spinal canal stenosis (LSS).Material and Methods: The study was conducted in I.Ü. Cerrahpasa Medical Faculty PMR Department on 40 patients diagnosed as spinal canal stenosis . Lumbar canal was imaged by computerized tomography (CT). Bone mineral content (BMC) was  assessed by quantitative computerized tomography (QCT). Subjects were divided into three groups according to their BMC. Pain, motion, neurologic findings and walking distance were reevaluated after 1 months conservative treatment consisting of physical therapy  IR , US , currents and exercises) and medical treatment (100 IU Salmon Calcitonin injections and calcium).Results: Pain parameters showed significant improvement in Group II and III(low and very low BMC).  Walking distance showed greatest increase in Group II and III, with these results being statistically significant.Conclusion: In subjects with combined LSS and osteoporosis one months conservative therapy resulted in significant improvements in pain and walking distance parameters, especially in groups with low BMC .We suggest that BMC should be considered and treated in patients with LSS.Key words: Osteoporosis, degenerative lumbar spinal stenosis,treatment

GIRIS

Spinal stenoz, santral, subartiküler ve intervertebral kanallarin (nöral foramen) tüm yönlerdeki daralmasidir. En sik görülen stenoz tipi dejeneratif spinal stenozdur. Etyolojide dejeneratif degisikliklerin kanal çapini daraltmasi sorumludur (1).Osteoporoz azalmis kemik mineral yogunlugu ile birlikte mikromimari yapisal degisikliklerin olustugu ve kirik riskinin arttigi bir iskelet hastaligidir. Osteoporoz sikligi yasla birlikte artis gösterir. Osteoporoz en yaygin görülen metabolik kemik hastaligidir ve morbidite ile mortalite nedenidir (2). Her iki hastaligin da etyopatogenezi tamamen açiklanmamistir (3).Osteoartrit olusumunda subkondral kemigin rolü son yillarda ayrintili olarak tartisilmaktadir (4).Osteoporoz (OP) ile osteoartritin (OA) ters iliskili oldugu birkaç arastirmada gösterilmistir (3,4,5,4,5,6).Bu çalismanin amaci osteoporozun lomber spinal kanal stenozu (LSS) olusumu ve gelismesindeki rolünü degerlendirmekti. Degerlendirme LSS saptanan olgularda QCT ile yapildi. Çalismanin diger bir amaci ise LSS ve OPu birlikte bulunan olgularda klinik bulgulari ve kalsitonin ile fizik tedavi sonuçlarini irdelemekti.


TARTISMA

Primer osteoartrit ve osteoporoz yasli nüfusun büyük bölümünü ilgilendiren hareket sistemi sorunlaridir. Bu çalismada LSS saptanan olgularda omurgada osteoporoz ile LSS birlikteliginin etkilerini incelemeyi amaçladik.Trabeküler kemik omurganin %80’ini olusturur ve kemik döngüsünün hizi kortikal kemigin 5 kati kadar hizlidir ve metabolik degisimi yansitir. Trabeküler kemik mineral kaybi 50 yasin üzerinde %0,5 ile 1 arasinda gerçeklesir (7).Osteoporozun tanisinda ve degerlendirmesinde kemik yogunluk ölçümleri (osteodensitometri) kullanilir. QCT trabeküler kemik degerlendirilmesinde (ilgi alani olarak lomber 3. omurganin korpusu alinir) duyarli ve güvenilir bir yöntemdir (8). Korpustaki ölçüm, dejeneratif degisikliklerin yalanci pozitif veya negatif sonuçlara neden olma oranini azaltir.Premenopozal dönemde, 30-40 yaslarinda BMC yaklasik 175 mg/cm3 civarindadir. Menopoz döneminde hizli bir kemik kaybi dönemi vardir ve 70 yas civarinda BMC 90 mg/cm3 civarinda bildirilmektedir. Bizim çalismamizda olgularin %80 inden fazlasi kadindi, %78’i ise 60 yasin üstündeydi. BMC hastalarin hepsinde azalmisti ve QCT ile saptanan ortalama BMC 90 mg/cm3 civarinda bildirilmektedir(9,10). Bizim çalismamizda olgularin %80’inden fazlasi kadindi, %78 i ise 60 yasin üstündeydi. BMC hastalarin hepsinde azalmisti ve QCT ile saptanan ortalama BMC kadinlarda 89,44 mg/cm3, erkeklerde ise 98,40 mg/cm3 idi. Bizim 40 hastadan olusan LSS grubunun tamaminda BMC düsüktü. BMC’deki azalma postmenopozal kadinlarda ve ileri yaslarda daha belirgindi. Dejeneratif hastalik ile birlikte bulunan osteoporozun degerlendirilmesi ve tedavisi genel tedavi açisindan önem tasir (9,10,11).Dejeneratif süreç ise vertebranin genisligini arttiracak yönde sekil degisikligi yapar. Yaslanma ile kortikal kemikteki geometrik degisimler sonucu vertebranin total çapi ve alani artarak modülünün direnç ve elastisitesini degistirir (7). Çaptaki bu artis spinal kanal istikametinde ve onu daraltacak sekildedir. Bu olay ayni zamanda vertikal yüksekligi de azaltarak aksial iskelette kisalma meydana getirir (12). Böylece dejeneratif tipteki spinal stenozun tesekkülünde osteoporoz basli basina bir risk faktörü olarak dikkat çekmektedir. Vertebranin çapindaki artis, vertebranin üzerindeki kompresif yüklenmeyi azaltmak amaciyla olusan kompensatuvar bir geometrik degisim olarak da yorumlanabilir.Olusan osteofitik gelismelere ek olarak kortikal kemikte de spinal kanala dogru bir genisleme omurganin kesit alanini arttirir. Bu sekilsel degisiklik de kanalin daralmasina katkida bulunur (7).LSS’daki CT bulgulari baska arastirmalarda da benzer sonuçlarla bildirilmistir (13).Sadece kemik kanal daralmasi LSS semptomlarinin meydana çikmasi için yeterli degildir. Ayrica yumusak dokularin özellikle sinir dokusunun beslenmesinin engellenmesi ile nörojenik klodikasyon ortaya çikar. LSS’nun en özgün bulgularindan biri olan nörojenik klodikasyonun tedavisinde kalsitonin kullanimi Eskola ve Porter tarafindan bildirilmistir. Kalsitoninin sinir köklerinin yeterli kan dolasimini saglayacak bir sant mekanizmasi olusturdugu bildirilmistir (14,15).Kalsitoninin vazoaktif etkisinin yaninda antienflamatuvar ve analjezik etkilerinin de tedavide katkisi bulunmaktadir. Yürüme mesafesinin artisi da antiosteoklastik etkiye ek olarak osteoblastik kemik yapimini uyarmaktadir. Porter 100 IÜ enjektabl kalsionin, 8 hafta süre ile haftada 4 kez uygulayarak basarili sonuçlar bildirmistir (16). Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar enflamasyonu azaltmak ve PG-E2 formasyonunu engellemek için kullanilmistir. Vazodilatör ilaçlar ise sinir kökünün dolasimi üzerindeki etkileri nedeniyle eklenmistir (15,16). Kalsitonin tedavisi antienflamatuvar, vasodilatatör etkisinin yaninda analjezik ve osteoklastlari inhibe edici etkisi ile de spinal stenoz tedavisinde yarar saglamaktadir düsüncesindeyiz. Ayrica çalismalarda LSS’lu hastalarda osteoporozun bildirilmesi kalsitoninin spinal stenozda kullaniminin olumlu bir tedavi yaklasimi oldugunu düsündürmektedir.Diger yandan nörojenik klodikasyon ve agrilar nedeniyle hastalar günlük aktivitelerden ve yürümekten kaçinir. Bu hareketsizlik de var olan osteoporozun daha fazla artmasi ile sonuçlanir.Bel ve karin egzersizleri,lomber omurganin zayif kaslarini kuvvetlendirerek normal biyomekanik ve hareket açikligini saglamakta birincil önem tasirlar.Kaslarin kuvvetlenmesi spinal yapilar üzerindeki asiri yüklenmeyi azaltir,postürü düzeltir,asiri hareketli segmentleri korur.Sonuç olarak normal bir lomber fonksiyonel kapasite saglanmasina yardimci olur (19,20). Olgularimizda tedavi sonrasi gözlenen fleksiyon ve ekstansiyon hareketindeki düzelmede terapötik egzersizlerin etkili oldugu düsünülür.Kullanilan yüzeyel ve derin isitici fizik tedavi ajanlarinin iyi bilinen terapötik etkileri bulunmaktadir. Bunlar analjezi saglamak, kas spazmini azaltmak, kök basisina bagli ödem ve enflamasyonu çözmek ve dolasimi arttirmaktir (17,18). Hareketlerdeki düzelme, parmak-yer mesafesinin azalmasi ve DBKT’nin negatiflesmesinde fizik tedavinin etkisi bulunmaktadir.Motor ve duyusal defisitleri devam etmesinde ise kanalin darliginin devam etmesi sorumludur. Klinik global düzelme % 70 hastada iyi yada çok iyi derecede idi. Bu sonuçlar kombine tedavinin basarisini desteklemektedir. Sadece iki olguda klinik olarak yeterli düzelme yoktu. Bunlarin birinde ileri dejeneratif degisiklikler, ikincisinde postoperatuvar fibröz yapisikliklar sorumluydu. Sari ve ark. LSS saptanan ve %56’si osteoporozlu bulunan hastalarinda fizik tedavi,egzersiz ve medikal tedavi ajani olarak kalsitoninle agri ve yürüme mesafesinde anlamli düzelme bulmuslardir (21).Kalsitoninin antiosteoklastik etkisinin olusmasi için ise 1 aylik tedavi süresi yeterli degildir. Kalsitonin tedavisinin uzun süre kullanilmasi ile hem LSS hem de osteopororoz tedavisinde etki saglamasi beklenebilir.Bir aylik konservatif tedaviden sonra istirahat agrisi ve yürüme mesafesi parametrelerinde anlamli düzelme saptandi. Düzelme Grup- II ve III de daha anlamliydi. Bu iki grupta bulunan hasta sayilari daha fazlaydi. Grup-I de sadece 5 hasta bulunuyordu. Bu gruptaki hasta sayisinin düsük olmasi tedavi sonuçlarinin anlamli bir düzeye ulasmasini engelleyebilir.Bu nedenle daha büyük bir tedavi grubunda tedavinin tekrarlanmasi önerilebilir. Sonuç olarak LSS ile osteoporozun kombine oldugu hastalarda kalsitonin kullanimi istirahat agrisi ve nörojenik klodikasyon üzerine anlamli olarak etkili bulunmustur.LSS’nin konservatif tedavisinde kalsitonin ,fizik tedavi ve egzersiz tedavisi önerilebilir.


1. Moreland IW,Lopes-Mendez A, Alarcon GS. Spinal stenosis: A comprehensive review of the literature. Semin Artritis Rheum . 1989;19:49-127.

2. Nordin CBE,Chatterton BE,Need AG,Horowitz M. The definition,diagnosis and classification of osteoporosis.Phys Med Rehab Clin North Am . 1995;6:395-414.

3. Stewart A, Black AJ. Bone mineral density in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol . 200;13:7-464.

4. Li B, Aspden RM. Mechanical and maternal properties of the subchondral bone plate from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis. Ann Rheum Dis . 1997;56:54-247.

5. Stewart A, Black A, Robins SP, Reid DM. Bone density and bone turnover in patients with osteoarthritis and osteoporosis. J Rheumatol . 1999;26:6-622.

6. Dai LY. The relationship between osteoarthritis and osteoporosis in the spine. Clin Rheumatol . 1998;17:6-44.

7. Mazzes RB. On aging bone loss. Clin Orthop . 1982;165:52-239.

8. Faulkner KG. Update on bone density measurement.Rheum Dis Clin North Am . 2001;27:81-99.

9. Johnson KE, Nilsson BE. Bone mineral content and bone mass in patients with spinal stenosis. Clin Orthop Rel Res . 1984;186:3-240.

10. Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM,et al. Lumbar spinal stenosis clinical features, diagnostic procedures and results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med . 1995;103:5-271.

11. Kirkaldy-Willis WH,Wedge JH, Young-Hing K,et al. Lumbar spinal nerve lateral entrapment. Clin Orthop . 1982;169:8-171.

12. Eisenstein S. Lumbar canal morphometry for computerized tomography in spinal stenosis. Spine . 1983;8:91-187.

13. Eskola A, Alaranto H, Pohjolainen T, Soini J, et al. Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis, clinical observations. Calcified Tissue International . 1989;45:4-372.

14. Porter RW. Hibbert CG. Calcitonin treatment for neurogenic claudication. Spine . 1983;8:585-592.

15. Porter RW, Miller CG. Neurogenic claudication treated with calcitonin: A double-blind trial. Spine . 1988;13:4-1061.

16. Wiltse LL,Kirkaldy-Willis WH,McIvor GWD. The treatment of spinal stenosis.Clin Ortop . 1976;115:83-91.

17. Dimaggio A,Mooney V. The McKenzie program :exercise effective against back pain.J Musculosceletal Med . 1987;4:62-74.

18. Sari H, Dönmez Ç, Akarirmak Ü, Onel D. Osteopenic degenerative lumbar spinal stenosis in female subjects. Dogu Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon . 1999;0:0-0.

19. (1-2):. 0;0:16-22.