Giris
Osteoporoz düsük kemik kütlesi ve kemigin mikromimari yapisinda bozulma ile karakterize kronik, progressif bir hastalik olup, orta yas ve yasli eriskinlerdeki kiriklarin majör sebebidir. Kiriklarin ise yasam kalitesi üzerine olumsuz etkisi bulunmaktadir (1).Vitamin D eksikligi osteoporoz, düsmeler ve kiriklar için tanimlanmis bir risk faktörüdür (2). Ciddi vitamin D eksikligi büyümekte olan iskelette yetersiz mineralizasyona, eriskin iskelette ise demineralizasyona neden olarak sirasiyla rikets ve osteomalaziye yol açmaktadir (3). Düsük veya yetersiz vitamin D düzeyleri, kalsiyum absorbsiyonunda azalmaya, parathormon (PTH) düzeylerinde artisa, artmis kemik rezorpsiyonuna ve kemik kaybina neden olmaktadir (1). Yetersiz vitamin D düzeyine bagli olarak kirik riskindeki artis yalnizca kemik mineral yogunlugundaki azalmaya bagli degildir. Düsük serum vitamin D düzeyi kas güçsüzlügü (proksimal miyopati), kas-iskelet agrisi, vücut saliniminda artma (denge ve nöromusküler koordinasyon bozuklugu), düsmeler ve düsmeyle iliskili kiriklarda artisa neden olmaktadir (1,2,3,4,2,3,4,5). Endojen vitamin D durumu, serum 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D) düzeyine göre belirlenmektedir. 25(OH)D düzeyi vitamin D eksikligi ve yetersizligi durumlarini tanimlamak için en iyi göstergedir (6). Vitamin D eksikligi, yetersizligi ve optimal 25(OH)D düzeyleri ile ilgili kesin bir görüs birligi bulunmamaktadir. Serum 25(OH)D degerlerinin 12ng/mlnin altinda olmasi vitamin D eksikligi yada düsük serum vitamin D düzeyi olarak kabul edilmektedir (1). Vitamin D yetersizligi ise sekonder hiperparatiroidiyi, artmis kemik yapim-yikimini ve kemik mineral kaybini önleyen en düsük serum 25(OH)D degeri (20ng/ml) olarak tanimlanmaktadir (7). Serum 25(OH)D düzeyinin 20 ng/mlnin altinda olmasi artmis vücut salinimi, 12 ng/mlnin altinda olmasi ise kas kuvvetinde azalma ile iliskili bulunmustur (10). Bazi çalismalarda vitamin D eksikligi olarak 10ng/mlnin altindaki degerler kabul edilmistir (11). Maksimum kalsiyum emilimi ve optimal saglik için serum 25(OH)D düzeylerinin 30ng/mlnin üzerinde olmasi önerilmektedir (1). Osteoporozda kiriklarin neden oldugu agri ve fonksiyonel kisitliligin yasam kalitesi üzerine olumsuz etkileri iyi bilinmektedir. Ancak hem kemik yogunlugunda azalma, hem de proksimal kas güçsüzlügü ve nöromusküler fonksiyonlarda bozulmaya neden olarak düsmeye yatkinligi ve kirik riskini artiran vitamin D eksikligi ile yasam kalitesi arasindaki iliskiyi arastiran yeterli çalisma bulunmamaktadir. Bu çalismanin amaci özellikle yaslilarda ve osteoporotik hastalarda prevalansi yüksek olan vitamin D yetersizliginin yasam kalitesi üzerine etkilerini arastirmaktir.
Hastalar ve Metodlar
Çalismaya Nisan 2004-Eylül 2004 tarihleri arasinda osteoporoz klinigine basvuran postmenopozal (n=215), senil (n=64) ve erkek (n=7) osteoporozu olan 286 hasta (60) alindi. Hastalarin demografik verileri, fiziksel aktivite düzeyleri, vizuel analog skala (VAS) kullanilarak bel ve/veya sirt agrisi yakinmalari sorgulandi. Fiziksel aktivite düzeyi günlük rutin isler disindaki aktiviteler olarak (yürüyüs vb) sorgulandi ve saat/hafta olarak kaydedildi. Kan sayimi ve rutin biyokimyasal tetkiklerine ek olarak kemik yapim-yikim belirteçlerine (osteokalsin, serum CTX, deoksipridinolin, spot idrarda kalsiyum kreatinin orani), vitamin D ve PTH düzeylerine bakildi. DEXA yöntemiyle kemik mineral yogunluklari degerlendirildi ve lateral torakolomber grafiler kullanilarak semikantitatif yönteme göre belirlenen spinal deformite indeksleri (SDI) kaydedildi (12,13). Yasam kalitesi Türkçe validasyonu yapilmis olan Avrupa Osteoporoz Kurumu Yasam Kalitesi Anketi (QUALEFFO) kullanilarak degerlendirildi. Total skor ve alt skala skorlari için 0 iyi saglik durumunu, 100 ise kötü saglik durumunu göstermektedir (14,15).Vitamin D düzeyinin <12ng/mlnin altinda olmasi vitamin D eksikligi, <20ng/mlnin altinda olmasi ise vitamin D yetersizligi olarak kabul edildi. Istatistiksel analizler “SPSS 12.0 for Windows” paket programi kullanilarak yapildi. Verilerin analizinde bagimsiz degiskenlerin karsilastirilmasinda “Student t testi” ve korelasyonlar için de Pearson korelasyon analizi kullanildi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak verildi ve p<0,05 olan degerler anlamli kabul edildi.
Hastalarin demografik verileri, DEXA degerleri ve SDIleri Tablo 1de verilmistir.Hasta grubumuzun ortalama vitamin D düzeyi 23,2±13,1 idi. %11,8inde (n=34) vitamin D eksikligi, %46sinda (n=132) ise vitamin D yetersizligi bulunmakta idi. Sadece %18inde vitamin D yeterli düzeyde (30ng/ml) idi. Hastalarimizin %78,5i halen osteoporoz tedavisi almakta olup, %21,5i ise tedavi almiyordu. Osteoporoz tedavisi alan ve almayan gruplarin vitamin D düzeyleri karsilastirildiginda, tedavi alanlarin vitamin D düzeyi biraz daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark anlamli degildi (sirasiyla 23,65±13,6 ve 21,55±11,0 ng/ml, p=0,276). Vitamin D yetersizligi olan hastalarin fiziksel aktivite düzeyleri anlamli olarak daha düsüktü (p=0,004). Vitamin D düzeyi ile yas, vücut kitle indeksleri (VKI), eslik eden hastalik sayisi, menopoz süresi, risk faktörleri, diyetle kalsiyum alimi, VAS, SDI ve DEXA degerleri arasinda korelasyon saptanmadi. Kemik yapim-yikim belirteçleri ve PTH düzeyi ile de korelasyon bulunmadi. Hastalarin fiziksel aktivite düzeyi ile vitamin D arasinda pozitif korelasyon mevcuttu (p=0,001 ve r=0,198). Vitamin D düzeyi ile yasam kalitesinin fiziksel, sosyal ve mental fonksiyon alt skala skorlari ve total skor korele idi (Tablo 2).Hasta grubunda yasam kalitesi total skoru 43,02±14,9 olup, bu deger saglikli bireylerin degerlerine göre daha kötüdür (14). Hastalarin yasam kalitesi sonuçlari vitamin D yetersizligi ve eksikligi durumlarina göre ayri ayri degerlendirilmis olup yasam kalitesi degerleri Tablo 3 ve 4de verilmistir.Vitamin D yetersizligi olan grupta (n=132) total skor, fiziksel fonksiyon ve mental fonksiyon alt skalalari daha kötü bulundu (sirasiyla p=0,049, p=0,014 ve p=0,044). Vitamin D eksikligi olan grupta ise (n=34) total skor, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alt skalalari daha kötü bulundu (sirasiyla p=0,003, p=0,001 ve p=0,004). Tartisma
Osteoporozda görülen vertebral kiriklar minör olabilir veya agri, fiziksel fonksiyonlarda azalma, immobilite, sosyal izolasyon ve depresyona kadar gidebilen sonuçlara neden olabilir (15). Düsmeler, osteoporoz ve kiriklar için tanimlanmis bir risk faktörü olan vitamin D düzeyinin yasam kalitesi üzerine etkisini direkt olarak arastirmak amaciyla yapilmis olan bu çalismada vitamin D eksikligi ve yetersizligi seklinde iki esik degere göre ayri ayri analizler yapilmistir. Her iki durumda da yasam kalitesi düsük bulunmus olup, vitamin D düzeyi yasam kalitesi total skoru ve alt skalalar içerisinden özellikle fiziksel fonksiyon alt skala skorlari ile korele bulunmustur. Vitamin D eksikligi özellikle postural denge ve yürüyüs için gerekli olan alt ekstremitenin yük tasiyan antigravite kaslarini etkilemektedir. Yaslilarda serum 25(OH)vitamin D konsantrasyonu ile düsmeler arasinda anlamli korelasyon bulunmaktadir. Vitamin D eksikligi olan yasli populasyonda vitamin D suplemantasyonunun kas gücünü, yürüme mesafesini ve fonksiyonel yetenekleri artirdigi, düsmeleri ve nonvertebral kiriklari azalttigi gösterilmistir (4). Gerdhem ve ark.larinin (16) ambulatuar kadinlarda 25(OH)vitamin D ile fiziksel aktivite, kas kuvveti ve kiriklar arasindaki iliskiyi inceleyen 3 yillik takip süreli prospektif populasyon bazli çalismasinda düsük 25(OH)vitamin D düzeyinin düsük fiziksel aktivite düzeyi, yürüme hizi ve denge ile iliskili oldugu bulunmustur. 30 ng/mlnin üzerindeki vitamin D degerlerinin kirik riskini olumsuz etkilemedigi ancak 20 ng/mlnin altindaki degerlerin düsük fiziksel aktivite ve denge ile ilgili olarak kirik riskinde artisla iliskili oldugu bulunmustur. Bizim çalismamizda vitamin D yetersizligi olarak 20 ng/ml esik degeri kullanilmis ve vitamin D yetersizligi olan hastalarin fiziksel aktivite düzeyleri daha düsük bulunmustur. Kalça kirigi sonrasi vitamin Dnin günlük aktiviteleri yerine getirebilme yetenegi üzerine etkisini arastiran iki çalismada hastalarin 25(OH)vitamin D düzeyleri düsük bulunmustur. Barthel indeksi kullanilarak yapilan fonksiyonel degerlendirmenin serum 25(OH)vitaminD düzeyi ve 25(OH)vitaminD/PTH orani ile anlamli olarak iliskili oldugu bulunmustur. Vitamin Dnin kalça kirigi sonrasi fonksiyonel iyilesmede bagimsiz belirleyici oldugu sonucuna varilmistir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Bizim çalismamizda da QUALEFFO anketi ile degerlendirilen yasam kalitesinin fiziksel fonksiyon alt skala skorlari ve total skoru vitamin D düzeyi ile korele bulunmustur. Porthouse ve ark.larinin (18) kalsiyum ve vitamin D suplementasyonunun kirik riskini azaltici etkisi üzerine yaptiklari ve ikincil olarak da yasam kalitesinin degerlendirildigi bir çalismada ise farkli sonuçlar bulunmustur. Toplum içinde yasayan, 70 yas üstü ve kalça kirigi için bir veya daha fazla riski olan kadinlarda 2 yillik takip sonucunda tedavi grubunda kontrol grubuna göre kirik riskinde ve yasam kalitesinde anlamli fark gözlenmemistir.Sonuç olarak, osteoporotik hasta grubumuzda yasam kalitesinin vitamin D düzeyinden etkilendigi görülmüstür. Hastalarimizin yalnizca %18inin Vitamin D düzeyinin yeterli (>30 ng/ml) oldugu bulunmustur. Hasta grubumuzun %78,5inin halen osteoporoz tedavisi aldigi düsünüldügünde özellikle vitamin D ve kalsiyum replasman tedavisine hasta uyumu üzerinde durulmasi gerekmektedir.Vitamin D eksikliginde görülen kas güçsüzlügü ve nöromusküler koordinasyon bozuklugunun osteoporotik hastalarin fiziksel fonksiyonlarini olumsuz etkiledigi, bu durumun sosyal fonksiyonlarina da yansidigi ve sonuçta yasam kalitesinde bozulmaya neden oldugu sonucuna varilmistir.