Giriş

Son yıllarda D vitamininin potansiyel yararlarına ilgi giderek artmaktadır. Bu durum, osteoporotik kırık çalışmaları, D vitamini ve kalsiyum meta-analizlerinden elde edilen sonuçların yorumlanması ile ortaya konulmuştur.
Serum D vitamini düzeyleri kalsiyum, fosfor, fibroblast growth factor-23, parathormon vb. ile düzenlenir ve homeostatik dengede tutulur. D vitamini düşüklüğünün, osteomalazi ve osteoporoz (OP) gibi metabolik kemik hastalıklarının yanı sıra kanser, diyabet, multipl skleroz ve kardiyovasküler olaylar ile ilişkisi tespit edilmiştir (1-4). D vitamininin, kalsiyum metabolizması yanında güçlü immün modulatuvar etkileri de vardır (5). Genel olarak <30 mcg/L hipovitaminoz, 50 mcg/L optimal kabul edilmekle birlikte, optimal 25(OH)D serum düzeyleri konusunda farklıülkelerden farklı görüşler bildirilmektedir. 25(OH)D serum düzeyleri < 5-7 ng/ml osteomalaziye, < 10-12 ng/ml sekonder hiperparatiroidi ve OP’ye yatkınlık yapar ve > 18-20 ng/ml normal veya yeterli kabul edilir (6). Ancak optimal serum 25(OH)D düzeylerine dair uluslararası bir konsensus yoktur (2).
Biz bu çalışmada hastanemiz OP izlem polikliniğinde OP tanısıyla takip edilen hastaların D vitamini düzeylerini saptamak ve D vitamini düzeyini etkileyebilecek bazı parametreleri belirlemek istedik.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya İbn-i Sina Hastanesi Osteoporoz İzlem Polikliniğinde 2003-2011 yılları arasında takip olan 940 hasta (867 kadın, 73 erkek) alındı. Hastaların dosyalarıüzerinden retrospektif olarak yaş, cinsiyet, meslek, eğitim düzeyi, menopoz durumu, menopoz yaşı ve başvuru anındaki D vitamini düzeyleri kaydedildi. D vitamini düzeylerine göre hastalar 4 farklı gruba ayrıldı: 30-80 mcg/L; yeterli (sufficient), 21-30 mcg/L; yetersiz (insufficient), 11-20 mcg/L; eksik (deficient) ve 0-10 mcg/L; osteomalazik kabul edildi (7). İlişkili olabilecek parametreler D vitamini düzeyiyle karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 programı ile Student T test, One-Way Anova, Ki kare ve Pearson korelasyon analizleri kullanılmış ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Ortalamalar, ortalama ± standard sapma cinsinden verilmiştir.

Bulgular

Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Ortalama menopoz yaşı 45,69±6,16 yıldı. Hastaların D vitamini düzeyleri ortalaması 26,13±18,62 mcg/L idi. Kadınların ortalama D vitamini düzeyleri (25,71±18,50 mcg/L), erkeklerin ortalamasından (31,05 ±19.,36 mcg/L) daha düşük saptandı (p=0.01).
D vitamini düzeyi ve cinsiyete göre hastaları gruplandırdığımızda (Tablo 2), 644 (%68,5) hastanın D vitamini düzeyi normalin altında kaldı. Bunlardan osteomalazik düzeyde (<10 mcg/L) değerleri olan hasta sayısı 153 (%16,3); bunun 145’i (%16,7) kadın, 8’i (%11,0) erkek hasta idi. D vitamini düzeyi >30 mcg/L olan hasta sayısı 296 (%31,5) idi. Erkekler ile kadınlar arasında 4 grupta da anlamlı fark saptandı (χ2=9,63, p=0,022). Bu farkın hangi gruptan kaynaklandığının tespiti için alt gruplar karşılaştırıldığında, erkeklerde (%46,6) kadınlardan (%30,2) daha fazla yeterli D vitamini düzeyi saptandı (c2 =8,35, p=0,004).
Kadınların menopoz durumuna göre D vitamini düzeylerini karşılaştırdığımızda; 90 (%9,6) premenopozal hastanın (yaş ortalaması 45,12±7,38 yıl) D vitamini düzeyi 24,82±17,91 mcg/L ve 777 (%82,7) postmenopozal hastanın (yaş ortalaması 63,03 ± 9,33 yıl) 25,81±18,58 mcg/L olarak saptandı. Menopoz durumuna göre D vitamini düzeyleri arasında fark bulunmadı (p>0.05).
D vitamini düzeyi ile hasta yaşı, mesleği ve eğitim düzeyi arasında ilişki bulunamadı (p=0,408; p=0,147; p=0,105, sırasıyla). Ayrıca kadınlarda yaş ve menopoz süresi ile D vitamini düzeyleri arasında bir ilişki bulunamadı (r=0,03 p>0,05; r=0,03 p>0,05, sırasıyla).

Tartışma

Bu çalışmada kadınların D vitamini düzeyleri erkeklerden anlamlı olarak düşük saptandı. Yaklaşık olarak erkeklerin yarısında ve kadınların üçte birinde D vitamini normal düzeylerde tespit edildi. D vitamini düzeyi ile hasta yaşı, mesleği ve eğitim düzeyi arasında ilişki bulunamadı. Kadınlarda menopoz durumu ile D vitamini düzeyi arasında ilişki saptanmadı.
Dünyanın değişik ülkelerinden yapılan bildiriler, D hipovitaminozun dünya çapında bir problem olduğunu göstermektedir ve bu durum majör bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır (8-10). Yetersiz 25(OH)D düzeyleri oldukça yaygındır ve frajilite kırıklarında, özellikle de kalça kırığında, dolayısıyla mortalitede etkilidir (11,12).
Yetersiz D vitamini düzeyleri ileri yaş, kadın cinsiyet, yüksek enlemler, kış mevsimi, koyu cilt rengi, sınırlı güneşışığı maruziyeti, diyetle alım eksikliği, malabsorbsiyon sendromları, kapalı ortam ve giyim tarzı ile ilişkilendirilmiştir (2,13-15). Güneşışığının yetersiz olduğu ekvatordan uzak bölgelerde deri yoluyla üretilen D vitamini düzeylerinde azalma gözlenmiştir. Avrupa toplumu bu açıdan risk altındadır (16). Yine, kapalı giyimde belirginleşen D vitamini düşüklüğü durumunda, oral alım veya zenginleştirilmiş gıdalarla D vitamini takviyesi önerilmektedir (17,18). Bununla birlikte, haftada en az 2 kez, yüz ve ellerin 10-15 dk, direk güneşışığına maruziyeti ile yeterli D vitamini sentezi olmaktadır (8). Ayrıca, modern giyim tarzında da D vitamini düşüklüğüne rastlayabilmekteyiz. Bu durum, olasılıkla ultraviyole ışığı filtreleyen güneş koruyucu krem kullanımı ile ilişkili olabilir (2,7).
Hekimsoy ve arkadaşlarının 2010 yılında (kırsalda yaşayan 20 yaşüzeri 391 erişkinde ve kış mevsiminde) yaptığı bir çalışmada ortalama 25(OH)D düzeyi 16,9±13,09 ng/mL bulunmuştur. Bunların %13,8’i yetersiz (20-29,99 ng/mL), %74.9’u eksik (<20 ng/mL) ve %11,3’ü yeterli (30 ve >30 ng/mL) bulunmuş ve 25(OH)D eksikliğinin kadınlarda (%78,7) erkeklerden (%66,4) daha yaygın olduğu tespit edilmiştir (19). Bizim çalışmamızda ise, ortalama D vitamini düzeyi daha yüksek (26,1±18,6 mcg/L) bulundu. Bunların %23,7’si yetersiz (21-30 mcg/L), %28,5’i eksik (11-20 mcg/L), %16.3’ü osteomalazik (<10 mcg/L) ve %31,5’u yeterli saptandı. 25(OH)D eksikliği benzer biçimde kadınlarda (%69,8) erkeklerden (%53,4) daha yaygın olarak tespit edildi. Ortalama ve yüzde farkları; kırsal yaşam, mevsim, yaş ve çalışma populasyonunun farklılığıyla izah edilebilir.
Ülkemizden Başaran ve arkadaşlarının 2006 yılında 286 hastada osteoporozda vitamin D düzeyinin yaşam kalitesi üzerine etkisine dair yaptığı bir çalışmada; vitamin D düzeyi ile yaş, vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalık sayısı, menopoz süresi, risk faktörleri, ağrı düzeyi ve diyetle kalsiyum alımı arasında korelasyon bulunamamıştır (20). Bizim çalışmamızda da D vitamini düzeyiyle yaş, meslek, eğitim düzeyi ve menopoz durumu arasında bir ilişki saptanamadı. Eğitim düzeyiyle D vitamini düzeyleri karşılaştırıldığında ortaya çıkan göreceli artış anlamlı bulunamadı.
D vitamini düşüklüğü, kronik ağrılı hastalarda tek başına karşımıza çıkabilmektedir (4). Fizik tedavi polikliniğimize, yaygın ağrışikayetiyle başvuran hastaların birçoğunda D vitamini eksikliği saptanmaktadır. Holick ve arkadaşlarının klinik pratik için hazırladıkları kılavuzda, sadece risk grubu hastalarda D vitamini düzeyine bakılmasıönerilmiştir. Bu endikasyonda; rikets, osteomalazi, osteoporoz, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, Crohn hastalığı, hiperparatirodi, ilaç (glukokortikoid, antiepileptik, antifungal vs.) kullanımı, hamile ve emziren kadınlar, düşme ve nontravmatik kırık öyküsü olan yaşlı hastalar, obez çocuklar, vücut kitle indeksi >30kg/m² olan bireyler, sarkoidoz ve bazı lenfoma hastaları yer almaktadır (21). Bu açıdan yaygın ağrıda ve risk grubunda bulunan hastalarda D vitamini düzeyi bakılması akılcı bir davranış olacaktır.
Sonuç olarak, osteoporoz izlem polikliniğimize başvuran hastaların yaklaşık %70’inde D vitamini düzeyleri normalin altında bulundu. Ayrıca, kadınlarda D vitamini düzeyi anlamlı biçimde erkeklerden daha düşük saptandı. Çalışmamızda hasta sayısı yeterli olmasına rağmen, ilişkili olabilecek faktörlerin sınırlı tutulması bu düşüklüğü açıklamak için yetersiz kalmıştır. Bu konuda daha etraflı, risk faktörlerine odaklı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.