Giriş

Osteoporoz (OP), kemik kitlesinde azalma ve kemik mikromimarisinde bozulma sonucu ortaya çıkan kemik kırılganlığında artış ile karakterize metabolik bir kemik hastalığıdır (1).

Vertebralarda oluşan mikrofraktürler, OP’de ağrının nedeni olarak görülmektedir. Mikrofraktürler, omurga mekaniğini bozarak, postür değişiklerine yol açarak, eklemler ve yumuşak dokularda bozulmalara yol açarak kronik ağrıya neden olurlar (2). OP’de, kronik ağrı nosiseptif ve nöropatik ağrının (NA) duyusal özelliklerine sahiptir (3). NA, pratikte sık olarak görülen ve somatosensoryal sistemi etkileyen herhangi bir patoloji sonucu ortaya çıkan bir ağrıdır (4).

Hastaların yaşam kalitesini etkileyen ve hastaneye başvurmalarına yol açan başlıca şikayet de bel ve/veya sırt ağrısıdır (5). Kronik bel ağrıları NA’nın sık görülen sebepleri arasındadır ve özellikle dirençli kronik bel ağrılarında NA’nın buna neden olabileceği düşünülüp tedavi bu yönde desteklenirse ağrı kontrolünü sağlamak mümkün olabilmektedir (6).

NA’lı hastalarda, hastaların yaşam kalitesini bozan ve günlük yaşamda bağımsızlığını azaltan uyku bozuklukları ve depresyon gibi duygudurum bozuklukları da sık olarak görülmektedir. Bu da toplum sağlığı açısından NA’nın önemini artırmaktadır (7,8).

Çalışmadaki amacımız, postmenopozal OP hastalarındaki kronik bir ağrı olan NA’nın sıklığını belirleyip, pratikte NA’nın bu grup hastalarda hangi klinik sonuçlara neden olabileceğini incelemekti.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya başlamadan önce, Adıyaman Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 19/11/2019 tarih ve 2019/8-3 sayılı kararı ile etik kurul onayı alındı. Tüm katılımcılara çalışma ile ilgili bilgi verildi, onam formları imzalatıldı. Bu çalışmaya, 30/11/2019-30/11/2020 tarihleri arasında, polikliniğimize ayaktan başvuran 40-75 yaş arası postmenopozal OP tanısı olan 250 hasta dahil edildi. Kontrol altında olmayan herhangi bir enflamatuvar, enfeksiyöz, hematolojik, onkolojik, metabolik ve endokrin hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastaların yaş, kırık öyküsü, ailede OP ya da OP’ye bağlı kırık mevcudiyeti, fiziksel aktivite durumu, beslenme alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı, kahve tüketimi, menopoz yaşı ve süresi, gebelik ve doğum sayıları, düzenli ilaç kullanım öyküsü, mevcut kronik hastalıkları ve dual enerji X-ışını absorbsiyometri (DEXA) ölçüm sonuçları kaydedildi. Hastaların kemik mineral yoğunluğu (KMY) Lunar BTX DEXA cihazı ile yapıldı. Tüm olguların lomber bölge L1-L4 ile femur boyun KMY ve T-skoru değerleri kaydedildi. OP tanısında Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenmiş olan lomber KMY T-skorunun -2,5 standart sapmanın altında olması tanımı esas alındı. Hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek için Avrupa Osteoporoz Derneği Yaşam Kalitesi Anketi (Quality of Life Questionnaire of the Europan Foundation for Osteoporosis-QUALEFFO-41) kullanıldı. QUALEFFO-41, OP’de yaşam kalitesini değerlendirmek için sıklıkla kullanılan, tekrarlanabilen, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları birçok ülkede yapılmış, 41 sorudan oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir (9). Katılımcıların depresyon varlığını ve düzeyini belirlemek için Beck Depresyon ölçeği (BDÖ) kullanıldı. Beck ve arkadaşları tarafından 1961 yılında geliştirilen bu ölçek 21 maddeden oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir (10). Pittsburgh Uyku Kalite indeksi (PUKİ) ile hastaların uyku kalitesi değerlendirildi. PUKİ, Buysse ve ark. (11) tarafından geliştirilmiş, uyku kalitesini niceliksel olarak değerlendirebilen, güvenilir bir ölçektir. Türkçe geçerlik ve güvenirliği Ağargün ve ark. tarafından yapılmıştır (12). Hastalarda NA’nın değerlendirilmesinde ise 7 sorudan oluşan Self-administered Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS) anketi kullanıldı (13).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için IBM SPSS 22.0 programı kullanıldı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, psikometrik değerlendirmeleri ortalama, standart sapma, sayı ve yüzde gibi betimleyici yöntemlerle incelendi. Sayısal demografik özellikler, KMY, S-LANSS, BDÖ, QUALEFFO-41 skorları arasındaki ilişkiler normal dağılan verilerde Pearson korelasyon analizi, normal dağılmayan verilerde Spearman korelasyon analizi ile incelendi. Menopoz şekli, sigara kullanımı, kronik hastalık varlığı, NA durumu gibi iki gruba ayrılan kategorik değişkenler arasında KMY, S-LANSS, BDÖ, PUKİ, QUALEFFO-41 skor ortalamaları normal dağılan verilerde bağımsız gruplar t-testi ile, normal dağılmayan verilerde Mann-Whitney U testi ile incelendi. NA’sı olan ve olmayan vakalar arasında oransal veriler Fisher Kesin ki-kare analizi (<%5,0) ve Pearson ki-kare analizi ile karşılaştırıldı. Tüm analizler için anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak belirlendi.

Bulgular

Çalışmamıza alınan 250 kadın hastanın yaş ortalaması 58,57±7,36, menopoz yaşı ortalaması 45,80±5,39 ve menopoz süresi ortalaması 12,78±6,93 idi. Çalışmaya alınan hastaların klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Çalışmamızda S-LANNS ölçeğine göre hastaların %44,8’ine (n=112) NA eşlik etmekteydi. BDÖ skoruna göre hastaların %45,2’sine (n=113) depresyon semptomları eşlik etmekteydi. Hastaların %39,6’sında (n=99) hafif şiddetli, %5,2’sinde (n=13) orta şiddetli, %0,4’ünde (n=1) ağır şiddetli depresyon semptomları mevcuttu. PUKİ skoruna göre hastaların %69,6’sında (n=174) uyku kalitesi kötüydü.

Hastaların NA varlığında sosyodemografik ve klinik özelliklerinin dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.

Yapılan istatistiksel analizler sonucunda, NA’sı olan olguların olmayanlara göre; L1-L4 T-skoru ve L1-L4 KMY skor ortalamalarının anlamlı seviyede daha düşük olduğu, BDÖ skor ortalamaları, QUALEFFO-41 ağrı, fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, genel sağlık, mental sağlık ve toplam puan ortalamaları ile uyku kalitesi, uyku latensi, uyku süresi, alışılmış uyku yetkinliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı, gündüz işlev bozukluğu ve PUKİ toplam ortalamalarının ise anlamlı seviyede daha yüksek olduğu bulundu (Tablo 3).

Yapılan korelasyon analizlerine göre; menopoz süresi, doğum sayısı, BDÖ, PUKİ ve alt ölçekleri, QUALEFFO-41 toplam puan ve alt ölçek skorları ile S-LANNS skorları arasında anlamlı pozitif korelasyon; L1-L4 KMY ve L1-L4 T skorları ile S-LANNS skorları arasında ise anlamlı negatif korelasyon bulundu. Tablo 4’te yapılan korelasyon analizleri görülmektedir.

Tartışma

OP; yaşlılarda ve postmenopozal kadınlarda sık görülen, kişilerin yaşam kalitesini olumsuz olarak etkileyen bir iskelet sistemi hastalığıdır (14). OP’de ağrı mekanizmaları çok az bilinmekte ve sıklıkla diğer patolojiler veya diğer deneysel modellerle tahmin edilmektedir. OP’de ağrı esas olarak nosiseptiftir, eğer kalıcı hale gelirse, periferik ve merkezi sinir sisteminde hassasiyet meydana gelebilir ve bu da kronik ağrı sendromuna neden olabilir. Merkezi duyarlılaştırma mekanizmaları karmaşıktır ve birkaç nöromediyatör ve reseptörü (madde P, NMDA, vb.) içerir. Yoğun ağrının en sık ve erken komplikasyonu, merkezi sinir sistemindeki nosiseptif nöronların normal veya eşik altı afferent girdilerine artan yanıt verme yeteneği olarak tanımlanan “merkezi duyarlılaşma”dır. Bu duyarlılık, osteoporotik ağrının klinik görünümüne ve kronikleşmesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir (15).

OP’de, vertebralardaki rezorbsiyon sonucu oluşan mikrofraktürler ağrının nedeni olarak suçlanmaktadır. Vertebralardaki mikrofraktürler ayrıca omurganın biyomekaniğini bozarak postür değişikliklerine, ligamanlarda gerilmelere, faset eklemlerinde bozulmalara yol açarak da kronik ağrı oluşmasına katkıda bulunur (2). OP’de, kronik ağrı nosiseptif ve NA’nın duyusal özelliklerine sahip gibi görünmektedir (3).

OP, NA için bir risk faktörü olarak kabul edilmesine rağmen, bildiğimiz kadarıyla OP’de NA sıklığını araştıran çalışma bulunmamaktadır. Biz çalışmamızda postmenopozal OP’li hastalardaki NA sıklığını belirlemek amacıyla S-LANNS ölçeğini kullandık ve hastaların %44,8’inde NA olduğunu belirledik. Çalık ve Çalık (16), LANSS ağrı anketini kullanarak yaptıkları çalışmalarında, kronik bel ağrısı olan hastaların %39,4’ünde NA olduğunu bildirmişlerdir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda NA’nın araştırıldığı bir çalışmada, LANSS ölçeğine göre, hastaların %41,7’sinde (n=35) NA mevcutmuş (17). Gok ve ark. (18) aksiyel spondiloartropati hastalarının %33,5’inde NA olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda, postmenopozal OP’li kadınlardaki NA oranı diğer kronik hastalıklardaki NA oranıyla uyumlu bulunmuştur.

OP’de kırık, ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açarak zamanla hastaların fonksiyonel kapasitesini düşürüp, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılıklarını artırarak kişiyi sosyal yönden izole hale getirebilir. Bu durum hastalarda anksiyete, depresyon, uyku bozukluğu gibi psikolojik problemlere zemin oluşturur (19). Bu nedenle OP hastalarının takibinde sadece kemik yoğunluk ölçümleri ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi yeterli olmayıp, ek olarak ağrının ve yaşam kalitesinin de değerlendirilmesi ve klinik takipte kullanılması gerekmektedir (20). Biz çalışmamızda, yaşam kalitesini değerlendirmek için OP’de yaygın olarak kullanılan QUALEFFO-41 ölçeğini kullandık. Bizim çalışmamıza benzer bir çalışma Başaran ve ark. (21) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada da yaşam kalitesini değerlendirmek için QUALEFFO-41 ölçeği kullanılmış ve bizim sonuçlarla uyumlu olacak şekilde, OP olan hastalarda ölçeğin özellikle sosyal fonksiyon ve genel sağlık değerlendirmelerinde bozulma olduğunu bildirmişlerdir.

Kronik ağrısı olan kişilerde depresyonun daha sık görüldüğü bilinmektedir (22). Ağrıya depresyonun eşlik etmesi dışında, depresyonun kompleks endokrin ve immün dengesizliğe yol açarak OP’ye neden olduğu da düşünülmektedir (23). Yani OP’de depresyon hem neden hem sonuç gibi düşünülebilir. Çalışmamızda postmenopozal OP’li olan kadınların %45,2’sinde depresif semptomlar mevcuttu. Onat ve ark. (23) postmenopozal OP’li kadınların %45,6’sında; Altındağ ve ark. (24) ise OP’li hastaların %74’ünde depresyon semptomlarının olduğunu bildirmişlerdir.

Kronik ağrının uyku kalitesini bozduğu, bozulmuş uyku kalitesinin de kronik ağrıya neden olduğu veya ağrıyı artırdığı ve kısır bir döngüye neden olduğu bilinen bir gerçektir. Uyku ile ağrı arasındaki kısır döngü, uyku ve depresyon için de geçerlidir (22). OP de kronik ve sekonder olarak ağrıya sebep olabilen bir hastalıktır. Bu durumda, OP hastalarında uyku bozukluklarının ortaya çıkması kaçınılmazdır. OP ve depresyon arasındaki benzer ilişki OP ve uyku arasında da bulunmaktadır. Yani uyku bozukluğunun mu OP’ye sebep olduğu, yoksa OP’nin mi uyku bozukluğuna sebep olduğu hala tartışılan bir konudur. Uykusuzluk hem kemik yapımını azaltarak hem de rezorbsiyonu artırarak KMY’de azalmaya neden olur (25). Çalışmamızda, hastaların %69,6’sında uyku kalitesinin kötü olduğunu belirledik. Onat ve ark. (25), OP’lİ hastalarda uyku ve yaşam kalitesini araştırdıkları çalışmalarında toplam 154 OP’li bireyin 65’inde (%42,2) uyku bozukluğu olduğunu bildirmişlerdir.

NA’nın yaşam kalitesini düşürdüğü çoğu çalışmada gösterilmiştir. Diz osteoartriti (OA) olan hastalarda NA komponentinin sıklığını değerlendirmek ve NA’nın fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada, NA’sı olan OA hastalarının olmayanlara göre yaşam kalitelerinin ve fonksiyonel durumlarının daha bozuk, ağılarının ise daha fazla olduğu bulunmuştur (26). Çalık ve Çalık (16) yaptıkları çalışmalarında; kronik bel ağrısı olan hastalardan NA’sı olanların olmayanlara göre, ağrı ve fonksiyonel yetersizlik skorlarının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Omurilik yaralanmalı hastalarda NA’nın yaşam kalitesi ile ilişkisini araştıran bir çalışmada; NA’lı hastaların Short Form-36 (SF-36) skorlarının canlılık, emosyonel durum, vücut ağrısı ve total SF-36 parametrelerinin NA’sı olmayan gruba göre daha düşük olduğu, yürüme fonksiyonu ve fonksiyonel bağımsızlık açısından ise gruplar arasında farkın olmadığını bildirmişlerdir (17). Gok ve ark. (18), toplam 185 ankilozan spondilitli (AS) hastanın dahil edildiği çalışmalarında NA’sı olan gruptaki hastaların olmayanlara göre daha kötü yaşam kalitesine sahip olduklarını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamız postmenopozal OP’li hastalarda NA sıklığını ve bunun yaşam kalitesi, depresyon ve uyku kalitesi üzerine etkisini araştıran ilk çalışma olması bakımından önemlidir. Çalışmamızda OP’li hastalarda NA’sı olan olguların olmayanlara göre, yaşam kalitelerinin anlamlı düzeyde düşük olduğunu bulduk. Çalışmamızda NA’sı olan hastalarda depresyon anlamlı derecede daha fazlaydı. Diz OA’lı hastalarda yapılmış bir çalışmada; NA’sı olanlarda depresyon ve anksiyete skorlarının daha yüksek seviyede olduğu bildirilmiştir (26). Omurilik yaralanmalı hastalarda yapılan bir diğer çalışmada, NA’lı olan grup ile NA’lı olmayan grup arasında Beck depresyon skoru ve Beck anksiyete skoru arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir (17). Gok ve ark. (18) AS’li hastalarda yaptıkları çalışmalarında; NA’sı olanlarda olmayan gruba göre, depresyon ve anksiyete skorlarının anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu bilgiler ışığında kronik hastalığı olanlarda NA tedavisi ile depresyon semptomlarının önlenebileceği kanaatindeyiz.

NA uyku bozukluğu ile ilişkilidir ve düşük uyku kalitesi, ağrı duyarlılığının artmasına neden olur. Bu nedenle NA ile birlikte uykuyu değerlendirmek önemlidir (26). Çalışmamızda postmenopozal OP’li hastalarda NA’sı olan olgularda uyku bozukluğu oranlarının NA’sı olmayanlara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu bulundu. Melikoğlu ve Celik (27) çalışmalarında; hastalık nedenlerine bakılmaksızın NA’lı hastaların %80’inde uyku bozukluğu olduğunu ve kontrol grubunda ise bu oranın %37 olduğunu bildirmişlerdir. Diz OA’lı hastalarda yapılan bir çalışmada, NA’sı olan hastalarda olmayanlara göre uyku kalitesinin daha kötü olduğu izlenmiştir (26).

Çalışmamızda; NA’sı olan olguların kronik hastalık oranlarının NA’sı olmayanlara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bulduk. Diz OA’lı hastalarda yapılan bir çalışmada; NA’sı olan hastaların komorbid hastalık varlığı açısından NA’sı olmayan hastalardan anlamlı farklılık göstermediği izlenmiştir (26). Fernandes ve ark. (28), diz ağrısı olan hastalardan NA’lı olanlarda komorbid hastalıkların varlığının daha sık olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda, NA’sı olan olguların yetersiz kalsiyum alım oranlarının NA’sı olmayanlara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bulduk. Yeterli kalsiyum alımı ile NA arasındaki ilişkiyi araştıran yeterli çalışma olmamasına rağmen yapılan bir çalışmada; NA’sı olan diyabet hastalarına yapılan tek doz intramusküler 600.000 IU D vitamininin NA semptomlarını azalttığı gösterilmiştir (29).

Çalışmamızda, S-LANSS skorları ile L1-L4 T-skorları ve L1-L4 KMY skorları arasında negatif ilişki olduğunu tespit ettik. Bununla ilgili çalışma sayısı çok az olmakla birlikte NA için risk faktörlerinin araştırıldığı bazı çalışmalarda NA’sı olan grubun daha yüksek OP değerlerine sahip oldukları bulunmuştur, bu da bizim çalışmamızdaki verileri desteklemektedir (30).

Çalışmamızın en önemli limitasyonu, NA tanısının yalnızca S-LANNS anketine göre konulmuş olmasıydı. S-LANNS yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip olmasına rağmen, ağrının biyolojik temeline inerek kesin olarak nöropatik ve nosiseptif ağrı ayırımı yaptığı tartışmalıdır. Tarama testleri klinisyene NA konusunda rehber olmakla birlikte klinik muayenenin yerini almamaktadır. Çalışmamıza dahil edilen hastaların yaşlı hastalar olması, bu yaş grubunda nosiseptif ağrıya yol açabilecek dejeneratif bulguların ve kronik hastalıkların sıklıkla eşlik etmesi, çalışmanın kesitsel olarak yapılmış olması, kontrol grubunun olmaması diğer limitasyonlarımızdı.

Sonuç

Sonuç olarak, hastaların takibinde NA varlığının düzenli olarak sorgulanması ile NA daha erken tespit edilebilir. Postmenopozal OP’li hastaların tedavisinde, oldukça sık izlenen NA’nın dikkate alınması hastaların hem ağrı şiddetinde azalma sağlayacak hem de fonksiyonel durumlarının gelişmesini, duygu durumlarını, uyku kalitesini ve yaşam kalitesini olumlu etkileyebilecektir. Özellikle konvansiyonel tedavi yaklaşımlarına rağmen belirgin rahatlama sağlanamayan, OP şiddeti yüksek olan, anksiyete ve depresif semptomlar gösteren, uyku kalitesi bozuk olan, yaşam kalitesi düşük olan hastalarda NA komponenti göz önünde bulundurulmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmaya başlamadan önce, Adıyaman Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 19/11/2019 tarih ve 2019/8-3 sayılı kararı ile etik kurul onayı alındı.

Hasta Onamı: Tüm katılımcılara çalışma ile ilgili bilgi verildi, onam formları imzalatıldı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: G.D.S., S.T., Dizayn: G.D.S., S.T., Veri Toplama veya İşleme: S.T., Analiz veya Yorumlama: G.D.S., S.T., D.E-G., Literatür Arama: S.T., D.E-G., Yazan: G.D.S., S.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.