Giriş
İnsan ömrü uzamaktadır. Ne yazık ki ortalama yaşam süresinin uzamasına rağmen, yaşla sıklığı artan hastalıklar nedeniyle insanların yaşam kaliteleri aynı şekilde devam edememektedir (1). Bu hastalıklardan biri de osteoporozdur (1,2). En sık görülen metabolik kemik hastalığı olan osteoporoz, düşük kemik kütlesi, kemik mikromimarisinde bozulma ve kemik kırılganlığında artış ile karakterizedir (3). Osteoporoz her ne kadar sessiz bir hastalık olsa da osteoporozun en sık komplikasyonu olan kırığın hastalarda oluşması halinde ağrıya, fiziksel fonksiyonda bozulmaya, yaşam kalitesinde azalmaya, kinezyofobiye, hatta çeşitli komplikasyonlarla ölüme bile sebep olabilir. Ayrıca tedavi maliyeti yaklaşık 10 kat artar (4,5). Bu nedenle osteoporozun tedavisi kadar, osteoporozlu hastalarda kırık riskini artıran faktörlerin tespit edilip tedavi edilmesi da elzemdir.
Osteoporoz hastalarında non-vertebral fraktürlerin en önemli sebeplerinden biri, postural kontrolün bozulması sonucu meydana gelen düşmelerdir (6). Postural kontrol, nöromusküler yapıların, duyusal ve kognitif sistemlerin uyumlu halde çalışması sonucu, bireyin statik ve dinamik koşullara uyumunu sağlayan motor beceridir (7,8). Önceki çalışmalarda sıklıkla alt ekstremite kas güçlerinin, propriosepsiyon duyusunun, kifoz gibi omurga deformitelerinin, spinopelvik parametrelerin bu motor yeteneğe etkisi ve düşme ile ilişkisi araştırılmıştır (6,9-13). Az sayıdaki araştırmada ise gövde kaslarının özelliklerinin denge üzerindeki rolü incelenmiştir (14,15).
Ekstremite hareketlerinden veya diğer dış faktörlerden kaynaklı travmalar karşısında, postural kontrolün sağlanmasında gövde stabilizatörlerinin fonksiyonu önemlidir (16). Nitekim, hareket aksının santral parçası olan gövdede, abdominal kaslar, pelvik taban kasları ve diyafram arasındaki ko-kontraksiyon, spinal stabilizasyonu sağlayarak postural kontrole katkıda bulunur (8,17). Gövde kaslarının, özellikle abdominal kasların postural kontrol üzerindeki etkisinin araştırıldığı geniş kapsamlı çalışmalar multipl skleroz, inme gibi nörolojik hastalıklarda, kronik bel ağrısında, sporcularda veya sağlıklı bireylerde yapılmış, postural kontrolün önemli olduğu bir diğer hastalık olan osteoporozda ise sadece abdominal kasların kuvveti üzerinde durulmuştur (16,18-23). Halbuki postural kontrolde kasların kuvvetinin yanında, enduransı, fleksibilitesi, aktivitesi, kesit alanı gibi diğer klinik ve nörofizyolojik özellikleri de rol almaktadır (7).
Bu bilgiler ışığında bu çalışmanın amacı, postmenopozal osteoporoz tanılı hastalarda abdominal kas aktivitesinin postural kontrol üzerindeki etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Katılımcılar
Üçüncü basamak üniversite hastanesinde yapılan bu kesitsel araştırmaya, düşme korkusu yaşayan (Tinetti düşme etkinlik ölçeğinde 70 üzeri puan alan) postmenopozal osteoporoz tanısıyla takipli 56 kadın hasta ardışık olarak dahil edildi. Örneklem büyüklüğü G*Power 3.1 programı kullanarak, 0,7 etki büyüklüğü için alfa hata düzeyi 0,05 ve %80 güç ile hesaplandı. Denge bozukluğuna neden olabilecek yaygın periferik nöropati, inme gibi nörolojik hastalığı ya da diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği gibi sistemik hastalığı bulunanlar, vestibüler hastalık öyküsü olanlar, bel ağrısı bulunanlar, gövde kas güçlerini etkileyebilecek statin, steroid gibi ilaç tedavisi alanlar, omurga veya alt ekstremite cerrahisi geçirmiş olanlar, kifoz gibi postür bozukluğu olanlar, osteoporoz dışı non-inflamatuar veya inflamatuar romatizmal hastalığı bulunanlar, görme bozukluğu olanlar, kırık öyküsü olanlar, senil ya da sekonder osteoporozu olanlar, D vitamini düşüklüğü olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Araştırma protokolü Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: 2021-06/34, tarih: 23.06.2021), katılımcıların yazılı ve sözlü onamları alındı, araştırma süresince Helsinki bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamalar kılavuzu kurallarına uyuldu.
Katılımcıların yaş, boy, kilo verilerini içeren demografik bilgileri, komorbiditeleri, osteoporoz tanı süreleri, osteoporoz tedavisinde halen kullandıkları ilaçlar, son bir yıl içindeki düşme sayıları, son üç ay içinde dual-enerji X-ray absorbsiyometri yöntemi ile ölçülmüş femur boyun ve lomber total T skorları kaydedildi. Katılımcıların postural stabiliteleri ve abdominal kas aktiviteleri değerlendirildi.
Abdominal Kas Aktivitelerinin Değerlendirilmesi
Abdominal kas aktivitelerinin ölçümü, basınç biofeedback ünitesi (BBÜ) (Stabilizer®, Chattanooga Group Inc; California, USA) kullanılarak yüzüstü pozisyonda abdominal iç çekme manevrası sırasında, sırtüstü pozisyonda posterior pelvik tilt hareketi sırasında yapıldı. Ucuz, güvenilir, invaziv olmayan, spesifik hareketler sırasındaki kas aktivitelerini uygun şekilde ölçebilen bir alet olan BBÜ; üç odacıklı manşon, kateter ve bir manometre içeren basit bir basınç dönüştürücüdür (24,25). Manşon 6,7-24 cm ebatlarında olup elastik olmayan malzemeden yapılmıştır. Manometre, 2 mmHg aralıklarla 0-200 mmHg aralığına sahip skala şeklinde oluşturulmuştur. Manometrenin basınç değeri, manşon üzerindeki hareket veya pozisyon farklılıklarıyla değişmektedir (26).
BBÜ kullanarak yüzüstü pozisyonda abdominal iç çekme manevrası ile transversus abdominis kası aktivitesi değerlendirilmektedir (27,28). Bu amaçla pron pozisyonunda yatırılan katılımcının her iki spina iliaka anterior superiorlarını birleştiren çizginin orta noktası ile umblikulus arasına BBÜ’nün manşonu yerleştirildi. Katılımcının rahat şekilde abdominal solunum yapması istendi. Manometrenin valfi kapatılarak 70 mmHg basınca kadar manşon şişirildi. Tüm katılımcılara standart olarak “omurganı ve kalçanı hareket ettirmeden karnını içeri çek ve 10 saniye bekle” komutu verildi. Manometredeki basınç azalma miktarı kaydedildi. Ölçüm olası kas yorgunluğunun önüne geçmek amacıyla 2 dakika dinlenme periyotları ile 3 kez tekrarlanarak ortalaması alındı. Bu ölçümün transversus abdominis yüzeyel elektromiyografi incelemesi ile eş zamanlı validasyonu ve tatmin edici tekrarlanabilirliği gösterilmiştir (29,30).
Sırtüstü pozisyonda posterior pelvik tilt (PPT) hareketi ile rektus abdominis, eksternal ve internal abdominal oblik kasların aktivitesi değerlendirildi (31,32). Bunun için supin pozisyonunda yatırılan katılımcının her iki krista iliakalarını birleştiren çizginin orta noktasına BBÜ’nün manşonunun orta noktası gelecek şekilde yerleştirildi. Katılımcının rahat şekilde abdominal solunum yapması istendi. Manometrenin valfi kapatılarak 40 mmHg basınca kadar manşon şişirildi. Tüm katılımcılara standart olarak “başını, omuzunu ve dizlerini hareket ettirmeden belini aşağı doğru bastır ve nefesini tutmadan 10 saniye bekle” komutu verildi. Manometredeki basınç artış miktarı kaydedildi. Ölçüm 2 dakika dinlenme periyotları ile 3 kez tekrarlanarak ortalaması kaydedildi (31). Bu ölçümün yüzeyel elektromiyografi incelemesi ile eş zamanlı validasyonu gösterilmiştir (32).
Postural Stabilitenin Değerlendirilmesi
Katılımcıların postural stabilitelerinin ölçümü, zamanlı ayağa kalkma ve yürüme testi (ZAYT), Berg denge skalası (BDS) ve statik denge indeksi (SDİ) ile yapıldı.
Dinamik ve fonksiyonel dengenin bir ölçümü olan ZAYT’de, katılımcılardan kolçakları olmayan sırt destekli bir sandalyeden kalkıp, önceden işaretlenmiş 3 m ilerideki çizgiden geri dönüp tekrar sandalyeye oturmaları istendi. Bu eylemi gerçekleştirdikleri süre saniye cinsinden kaydedildi. ZAYT’de 13,5 saniye üzeri sürenin yüksek düşme riski ile ilişkili olduğu önceden gösterilmiştir (33).
Statik denge değerlendirilmesi, Kinesthetic Ability Trainer 3000 (Med-Fit Systems Inc., ABD) cihazı ile yapıldı. Katılımcılar çıplak ayaklarla denge platformunun üzerine çıkarılıp, kolları göğüsleri üzerinde çaprazlandı. Ardından ekrandaki vücut ağrılık merkezini gösteren kırmızı renkli çarpı işaretini 30 saniye süresince sabit bir şekilde program arayüzünün orta noktasında tutmaları istendi. Katılımcıların testi öğrenmeleri için ölçüm öncesi 2 dakika çalıştırıldı. Ardından 1 dakika ara ile ardışık üç ölçüm yapıldı. Hastanın başarabildiği en düşük skor SDİ olarak kaydedildi (34).
BDS otururken ayağa kalkma, ayaktayken öne uzanma, arkaya dönerek bakma gibi bireylerin günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken yaşadıkları zorluğu 14 maddede değerlendiren fonksiyonel bir denge ölçeğidir (35). Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması yapılmış olan bu ölçekte her bir madde 0-4 arasında skorlanır, 45 altı skorlar yüksek düşme riski ile ilişkilidir (35,36).
İstatistiksel Analiz
Hesaplanan örneklem büyüklüğüne ulaşıldıktan sonra veri analizi SPSS v22 yazılımı ile yapıldı. Verilerin dağılım türü analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testi) ve görsel yöntemler (histogramlar, olasılık grafikleri) kullanılarak incelendi. Tanımlayıcı analizler yapılarak, nicel değişkenler normal dağılım göstermediği için ortanca (minimum-maksimum), kategorik veriler sayı (%) ile sunuldu. Katılımcılar, BDS ve ZAYT için önceki araştırmalarda düşme riski için belirlenmiş cut-off değerlere, SDİ için ise katılımcı skorunun total verilerin son çeyreğinde olup olmamasına göre yüksek ve düşük düşme riski olarak iki gruba ayrıldı. Grupların karşılaştırılmasında nicel değişkenler için Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için ise ki-kare veya Fisher Exact testi kullanıldı. Tip 1 hata düzeyi 0,05 kabul edildi.
Bulgular
Yüz üç osteoporoz hastasının değerlendirildiği, 47’sinin dahil edilme ve dışlama kriterlerine uygun olmadığı, hesaplanan örneklem büyüklüğü olan 56 postmenopozal osteoporoz tanılı hastanın dahil edildiği bu kesitsel çalışmada, katılımcıların ortanca yaşı 63,2 (55-69) yıl, vücut kitle indeksi 26,4 (17,0-40,3) kg/m2 bulundu. Ortanca osteoporoz tanı süresi 3 (1-8) yıl olan katılımcıların 23’ü (%41,1) alendronat kullanmaktaydı (Tablo 1).
Katılımcıların denge test sonuçlarının ortanca değerleri ZAYT için 13,1 (8,8-14,9) sn, SDİ için 241,5 (201-337), BDS için 48 (39-56) bulundu (Tablo 1). Katılımcılar düşme risklerine göre subgruplara ayrıldığında ZAYT’ye göre 20 (%35,7), SDİ’ye göre 18 (%32,1), BDS’ye göre 24 (%42,8) katılımcı yüksek risk grubuna dahil edildi.
ZAYT sonucuna göre yüksek düşme riskine sahip subgrup, düşük düşme riskine sahip subgrupla benzer klinik ve demografik verilere sahipken, son bir yıldaki düşme sayısı daha fazla, PPT hareketi ve abdominal iç çekme manevraları kas aktiviteleri daha düşüktü (sırasıyla p=0,007, p<0,001, p<0,001) (Tablo 2, 3).
BDS’ye göre yüksek düşme riskine sahip subgrup, düşük düşme riskine sahip subgrupla benzer klinik ve demografik verilere sahipken, son bir yıldaki düşme sayısı daha fazla, PPT hareketi ve abdominal iç çekme manevraları kas aktiviteleri daha düşüktü (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p=0,009) (Tablo 2, 3).
Statik denge indeksine göre yüksek düşme riskine sahip subgrup, düşük düşme riskine sahip subgrupla benzer klinik ve demografik verilere sahipken, son bir yıldaki düşme sayısı daha fazla, PPT hareketi ve abdominal iç çekme manevraları kas aktiviteleri daha düşüktü (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0,001) (Tablo 2, 3).
Tartışma
Düşme korkusu yaşayan postmenopozal osteoporoz tanılı hastalarda abdominal kasların aktivitesinin statik, dinamik ve fonksiyonel dengenin sağlanmasındaki önemini araştırdığımız bu çalışmada, beklendiği şekilde ZAYT, BDS ve SDİ’ye göre düşme riski yüksek katılımcıların daha fazla düşme öyküsü olduğu, ayrıca literatürde ilk defa bu ölçeklere göre düşme riski yüksek postmenopozal osteoporoz hastalarının PPT hareketi ve abdominal iç çekme manevrası sırasındaki abdominal kas aktivitelerinin daha düşük olduğunu gösterdik.
Postural kontrol motor beceri çeşidi olup, yeterli postural kontrolün sağlanması günlük yaşam aktiviteleri sırasında karşılaşılan dengeyi bozacak etkenlere karşı düşmeyi engelleyen bir ön şarttır (37). Dengenin korunmasında ve bozulan dengenin tekrar sağlanmasında duyusal ve bilişsel sistemlere ek olarak kas iskelet sistemi ve nörolojik sistemin birçok diğer bileşeni birlikte çalışır (8). Sağlıklı bireylerde ayak bileği eklemi hareketleri ve çevre kasların kontraksiyonları antero-posterior dengede, kalça eklemi hareketleri ve çevresi kasların kontraksiyonları medio-lateral dengede temel rol alır (7). Ancak hastalık durumlarında gerek vücut kinematiğinde meydana gelen değişiklikler, gerekse de modifiye edilebilir faktörlerin belirlenip değiştirilebilmesi için postural kontrolü etkileyebilecek diğer faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Osteoporoz hastalarının postural kontrolünün sağlanmasında sıklıkla diz çevresi kasların rolü araştırılmış (10,12,13,38,39), kor kaslarının katkısı ise az sayıda araştırmanın konusu olmuştur (22,39). Bu araştırmalarda da kor kaslarının kuvveti üzerinde durulmuş, kor kaslarının nörofizyolojik özellikleri ve klinik yansımaları detaylıca araştırılmamıştır. Halbuki kor kaslarının vücut ağrılık merkezine yakınlığı nedeniyle postural kontrol için önemlidir (37). Ayrıca bu kaslar kinetik zincirin merkezinde yer almaları nedeniyle üst ve alt ekstremite hareketleri sırasında aktifleşerek koordinasyonda da rol alırlar (8,40). Osteoporoz hastalarında gözardı edilse de bu özellikleri nedeniyle kor kaslarının nörofizyolojik özellikleri ve klinik yansımaları çeşitli mekanik, inflamatuar, nörolojik hastalıklarda ve sağlıklı kadınlarda detaylıca araştırılmıştır (8,21,23,41).
Araştırmamızda gösterdiğimiz abdominal iç çekme manevrası ve PPT hareketi ile elde edilen kas aktivitelerinin düşme riski yüksek olan hastalarda düşük bulunması, abdominal kas aktivitelerinin dengenin korunmasındaki önemini göstermektedir. Osteoporoz hastalarında, gövde kaslarının aktivitelerinde değişim olduğu daha önce gösterilmiştir (42). Ancak bu araştırma ile ilk defa abdominal kas aktivitesindeki azalmanın dengeyi olumsuz etkilediği gösterilmektedir. Bu bulgu bazı görüşlerle izah edilebilir. Öncelikle, abdominal kas aktivitelerindeki azalma omurga stabilizasyonunu bozar. Omurga stabilizasyonunda ki bozulma statik ve dinamik eksternal düşmeye sebep olabilecek koşullara karşı dengenin korunmasını olumsuz etkiler (43). Ayrıca alt ekstremite hareketlerinin koordinasyonunun bozulması vücut ağırlık merkezinin değişmesine sebep olabilir (18). Bu yer değişikliği bireyin destek zeminini aşarsa birey düşer. Bu sonucun bir diğer izahı özellikle PPT hareketine katılan kaslarda düşük aktivite olması, spinopelvik parametreleri zaman içerisinde değiştirerek dengeyi etkilemesidir (6,23). Son olarak da proprioseptif bir duyu kaynağı olan abdominal kaslarının aktivitesindeki azalmanın, gövde kaynaklı proprioseptif duyu kaybına yol açarak dengeyi etkilebileceği söylenebilir (37).
Ayrıca araştırma sonuçlarının bir diğer işaret ettiği durum dengenin korunmasında hem global hem de derin stabilizatörlerin rolü olduğudur. Çünkü Panjabi’nin spinal stabilizasyon teorisinin aktif subsistemine göre transversus abdomininis omurganın segmenter stabilizasyonunda rol alan derin stabilizatör bir kasdır. Rektus abdominis, psoas, internal ve eksternal oblik abdominal kaslar ise gövde ve pelvisin geniş açılı hareketlerini kontrol eden global stabilizatör kaslardır (44). Yüzeyel ve derin abdominal yerleşimli spinal stabilizatörler arasındaki ko-kontraksiyon önceden bilinmektedir (21). Bu bulgu doğrultusunda, postmenapozal osteoporuzu olan hasta rehabilitasyonunda sadece yüzeyel stabilizatörlerin değil aynı zamanda derin stabilizatörlerin de çalıştırılması gerektiği söylenebilir.
Önceki araştırmalarda kor kaslarının farklı özelliklerinin klinik etkileri üzerinde durulmuştur. Makarova ve ark. (22) tarafından yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada osteoporotik vertebral fraktürü olan hastaların gövde fleksor ve ekstensor kas kuvvetlerini ve tek ayak üzerinde durma testi gibi bazı denge testlerinin sonucunu komplike olmayan osteoporoz hastalarından düşük bulmuşlardır. Buna karşı Korkmaz ve ark. (39) yaptığı çalışmada ise sırt ekstensor kaslarının kuvvetinin denge üzerine etkisi olmadığını belirtmiştir. Noguchi ve ark. (43) rektus abdominis, internal abdominal oblik ve transversus abdominis kaslarının kalınlıklarını, yaşlı kırılgan bireylerin yürüyüş hızıyla negatif yönde korele bulmuşlardır. Kato ve ark. (45) yaşlı kadınlarda abdominal kas kuvvetsizliği ile düşme riskinde artış ve tek ayak denge testi ile negatif yönde korelasyon saptamışlardır. Kas kuvveti ve dengenin farklı metotlarla değerlendirilmesi çelişkili sonuçlara neden olabilir. Ancak osteoporozun sarkopeniyle, dolayısıyla da kas kuvvetsizliği ile yakın ilişkisinin olması (22,46), kas kuvvetsizliği olan hastaların düşme öyküsü veya düşme korkusu nedeniyle daha inaktif olmaları bir kısır döngüdür (9). Bu nedenle osteoporoz hastalarında gövde kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri hem statik hem dinamik dengede iyileşme sağlayabilir (47).
Bu araştırmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Birincisi ve en önemlisi abdominal kas aktivitesini değerlendirmede altın standart yöntem olan elektrofizyolojik inceleme yerine BBÜ’nün kullanılmış olmasıdır. BBÜ’nün her iki abdominal hareket için geçerliliği gösterilmiş olmasına rağmen dolaylı bir ölçüm yöntemi olması bir dezavantajdır. İkincisi, statik dengenin değerlendirilmesi stabilometrik sisteminin sunduğu bir indeks üzerinden yapılmış, antero-posterior veya medio-lateral olarak ayrı ayrı değerlendirilememiştir. Ek olarak bu araştırmada ekstensor grup spinal stabilizatör kasların rolü araştırılmamıştır. Ayrıca, katılımcıların dengelerini etkileyebilecek olan duygudurumları değerlendirilmemiştir.
Sonuç
Abdominal kas aktiviteleri düşme korkusu yaşayan postmenapozal osteoporoz tanılı hastalarda statik, dinamik ve fonksiyonel denge üzerinde etkilidir. Postmenapozal osteoporoz tanılı hastalarda düşmeleri, dolayısıyla vertebra dışı kırıkları azaltmak için hem yüzeyel hem derin abdominal kaslar çalıştırılmalıdır. Gelecekte yapılacak araştırmaların, bu amaçla yapılacak egzersizlerin denge üzerine olan etkilerini, daha kapsamlı olarak gösterebileceğini düşünmekteyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Araştırma protokolü Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: 2021-06/34, tarih: 23.06.2021).
Hasta Onayı: Katılımcıların yazılı ve sözlü onamları alındı, araştırma süresince Helsinki bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamalar kılavuzu kurallarına uyuldu.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.P., B.K., Dizayn: M.P., B.K., Veri Toplama veya İşleme: M.P., B.K., Analiz veya Yorumlama: M.P., B.K., Literatür Arama: M.P., B.K., Yazan: M.P., B.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadıklarını bildirmiştir.