Giris

Osteoporoz (OP) düsük kemik kitlesi ve kemik dokusu mikromimarisinin bozulmasi sonucu kemik kirilganliginin ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir (1). Kirik insidansi ile ilgili epidemiyolojik çalismalar tedavi edilmemis hastalarda düsük kemik mineral yogunlugunun (KMY) artmis kirik riskiyle korele oldugunu göstermektedir (2,3). Menapoz sonrasi kadinlarda kemik döngüsü artmakta, büyük miktarda yeniden yapilanma alanlari (remodelling) ortaya çikmakta ve bunun sonunda kemik mikromimarisinde bozulma, kemik kitlesi ve gücünde azalma ile kirik riskinde artis olmaktadir (4).Günümüzde OP’nin farmakolojik tedavisinin temel tasini antirezorbtif ilaçlar olusturmaktadir (5). Alendronat Sodyum (AS) sik kullanilan bir antirezorbtif ilaçtir. AS nitrojen içeren bifosfonatlardandir, dokuda kemik mineral ünitesinin aktivitesini ve sayisini etkileyerek kemik döngü hizini yavaslatir, hücresel düzeyde osteoklast apopitozunu hizlandirmaktadir (6). Stronsiyum Ranelat (SR) son yillarda postmenopozal OP tedavisinde kullanilmaya baslanilan çift yönlü etki mekanizmasina sahip bir ajandir. SR’nin in vitro ortamda osteoblastik hücre replikasyonunu arttirarak kemik yapim aktivitesini arttirdigi, osteoklast farklilasmasi ve rezorbe edici aktivitesini azalttigi, bu sekilde kemik formasyonunu olumlu etkileyerek kemik döngüsünde yeniden denge sagladigi gösterilmistir (7,8,8,9). SR kemik gücünün klasik belirleyicilerine (geometri, mikromimari) etkisi gösterilmis, kemik kalitesini arttiran bir ilaçtir (10). Randomize kontrollü çalismalar ve meta-analizlerle AS ve SR’nin vertebral, nonvertebral ve kalça kirik riskini azalttigi gösterilmistir (11-16). Bununla birlikte literatürde SR ve AS’nin KMY üzerine etkilerinin karsilastirildigi bir çalisma bulunmamaktadir. Bu çalismanin amaci postmenopozal osteoporoz tedavisinde SR ile AS’nin KMY üzerine tedavi sonrasi (TS) 6. ve TS 12. aydaki etkinliginin karsilastirilmasidir.

Tartisma

Çalismamizda haftalik 70 mg AS ile birinci yil sonunda lomber bölgede %9,20, femur boynunda %5,5, total kalçada ise %2’lik artis saptandi. Çinli postmenopozal OP’si olan kadinlarda haftalik 70 mg AS kullanimi ile yapilan bir çalismada da bizim çalismamizdaki degerlere yakin artislar saptanmistir. Haftalik 70 mg AS kullanimi ile 12 ay sonunda lomber bölgede %6,1, femur boynunda %5,6, total kalçada ise %3,5’lik KMY artislari tespit edilmistir (17). Baska bir çalismada Çinli postmenopozal OP’si olan kadinlarda haftalik 70 mg AS kullanimi ile 12 ay sonunda lomber bölgede %4,87, femur boynunda %2,47 total kalçada ise %2,56’lik KMY artislari bildirilmistir (18). Distal radiusta düsük enerjili kiriga sahip postmenopozal OP’si olan kadinlarda günlük 10 mg AS kullanimi ile 12. ay sonunda lomber bölgede %5,1, femur boynunda %2,5’lik KMY artislari saptanmistir (19). Hochberg ve ark. 5 mg/gün AS tedavisi ile birinci yilda lomber bölgede yaklasik %4, kalça ölçümlerinde ise yaklasik %2’lik artislar saptamislardir (4). Bauer ve ark. FIT (Fraktür Müdahale Çalismasi) çalismasinin verilerini degerlendirdikleri çalismalarinda birinci yilda 5 mg/gün AS ile lomber bölge KMY degerinde %4,1’lik artis bulmuslardir (20). Çalismamizda günlük 2 gr SR ile birinci yil sonunda femur boynunda %3,72, total femurda %3,96, lomber bölgede ise %6,6’lik artis saptandi. STRATOS (Osteoporoz Tedavisinde Stronsiyum Uygulamasi) çalismasinda günlük 2 gr SR ile yillik lomber KMY artisi %7,3 olarak bulunmustur (21). Yilmaz ve ark. SR ile bulgularimiza benzer olarak bir yil sonra lomber bölgede %7,07, femur boynunda %3,84 KMY artisi saptamislardir (22). 50-65 yas arasi, vertebral fraktürü olan hastalarda SR tedavisi ile 3 yil sonra lomber vertebra KMY degerlerinde %11,8, kalça KMY degerlerinde ise %4,5’lik artis saptandigi bildirilmistir (23). Bu çalisma SR’nin özellikle lomber vertebra KMY degerlerine etkisinin birinci yildan sonra da devam ettigini göstermektedir.Her iki ilacin ölçülen tüm bölgelerde KMY degerlerini ilk 6 ayda daha fazla artirdigini, lomber KMY degerlerine olumlu etkilerinin 12. aya kadar devam ettigini söyleyebiliriz. Lau ve ark. larinin Çinli kadinlarda 10 mg/gün AS ile özellikle ilk 6 ayda belirgin olmak üzere 12. ayda lomber bölgede %5,5, femur boynunda ise %4’lük artis elde etmislerdir. Bu çalismada femur KMY degerlerinde 6. aydan sonra çok hafif bir degisiklik olurken, lomber bölgede artis devam etmistir (24). Bone ve ark lari 5 mg/gün AS ile femur boynunda 2. yilda %3,35 lomber bölgede ise %6,23’lük artis saglamislardir (25). Bu çalismalar ve bulgularimiz özellikle AS olmak üzere her iki ilacin kemik döngüsünün daha fazla oldugu kansellöz kemikten zengin lomber vertebra KMY’si üzerine kemik döngüsünün düsük oldugu kortikal alanlara göre daha etkili oldugunu göstermektedir. Ilk 6 aydaki hizli KMY artislari büyük ihtimalle tedavi ile yeniden yapilanma alanlarinin azalmasiyla iliskilidir (25). Bununla birlikte KMY degerlerinde olusacak anlamli degisikligi gösterebilmesi açisindan DEXA ölçümlerinin tedaviye baslandiktan en az 1 yil sonra tekrarlanmasi önerilmektedir (26). Bu nedenle 12. ayda elde ettigimiz KMY degerlerinin daha anlamli oldugunu düsünüyoruz.Randomize kontrollü çalismalar ve meta-analizlerle AS’nin postmenopozal kadinlarda vertebral fraktürleri etkin olarak önledigi gösterilmistir (11,12). Papapoulos ve ark kalça kiriklari için AS ile rölatif riskte (RR) %55’lik azalma bildirmislerdir (13). Cranney ve ark AS’nin nonvertebral fraktür riskinde en az %31’lik azalma sagladigini tespit etmislerdir (14). Son zamanlarda yayinlanan bir metaanalizde 10 mg/gün AS’nin vertebral fraktürlerin primer ve sekonder önlenmesinde RR’yi anlamli olarak %45 azalttigi, nonvertebral ve kalça kiriklarinin sekonder önlenmesinde sirasiyla %23’lük ve %53’lük anlamli RR azalmasi sagladigi saptanmistir (12). SR postmenopozal kadinlarda vertebral, nonvertebral ve yüksek riskli popülasyonda kalça kirik riskini azaltmaktadir (15,16). SOTI (Spinal Osteoporozda Terapötik Müdahale) çalismasinda 2 gr günlük SR ile yeni vertebral kirik riskinde önceden vertebral fraktürü bulunanlarda birinci yilda %49’luk, üç yillik tedavi süresince ise %41’lik azalma saptanmistir. Üçüncü yilda lomber bölge KMY sinde %12,7, femur boynunda %7,2, total kalçada ise %8,6 oraninda artis elde edilmistir (15). Bes yillik TROPOS (periferik osteoporoz tedavisi) çalismasinda SR ile; vertebra disi tüm fraktürler için %16, kalça kirigi açisindan yüksek risk altindaki 74 yas üzeri kadinlarda ise %36 RR azalmasi saptanmistir. Her iki azalma anlamli bulunmustur. Üç yil içinde femur boynunda %5,7, total kalçada ise %7,1 KMY artisi bildirilmistir (16). Çalismamizda SR’nin, AS ile karsilastirildiginda anlamli olmasa da total kalça KMY degerlerini daha fazla arttirdigi saptanmistir (Tablo-3). AS grubundaki hastalarin önemli bir bölümünün tedaviye devam etmedigi ya da kontrole gelmedigi saptandi. Tedavi uyumsuzlugunun nedenleri konusunda takiplerde rutin bir sorgulama yapilmamakla birlikte, ilaca bagli gastrointestinal sistem (GIS) yan etkileri ya da ilaç kullanimina uyumla ilgili sorunlar hastalarin tedaviye devam etmemelerine neden olmus olabilir. Randomize kontrollü çalismalarda postmenopozal OP’li kadinlarda AS kullanimina bagli GIS yan etki insidansinin plaseboya benzer oldugu gösterilmekle birlikte klinik pratikte ilaç kesilmesini gerektirecek derecede GIS yan etkileri ortaya çikabilmektedir (27).Hasta sayimizin yetersiz olmasi nedeniyle kullandigimiz ilaçlarin kirik riski üzerine etkisi ile ilgili bir veri elde edemedik. Kemik gücü sadece kemik kitlesi ile degil, geometri, kortikal kalinlik, trabeküler kemik morfolojisi ve kemik dokusunun intrinsik özellikleri ile de ilgilidir. SR’nin kemik kitlesi yaninda gücü ve kaliteyi arttirdigi saptanmistir (28). Hayvan çalismalari AS tedavisi ile KMY artisiyla birlikte kemik gücünde de artis oldugunu göstermistir (29). Daha önce yapilan metaanalizler tedavi ile gözlenen kirik risk azalmasinin çogunun KMY degisiklikleriyle açiklanabilecegini bildirirken, daha yeni metaanalizler gözlenen risk azalmasinin bir bölümünün KMY degisiklikleri ile açiklanabilecegini bildirmektedir. Bununla birlikte antirezorbtif ilaçlarla postmenopozal osteoporozlu hastalarla yapilan büyük çalismalar KMY artislari ile vertebral fraktür riski azalmasi arasinda pozitif iliski oldugunu saptamislardir (30). AS ile tedavi edilen hastalarda lomber ve kalça KMY degerlerindeki büyük artislarin vertebral fraktür riskini azalttigi saptanmistir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Melton ve ark. tüm bölgelerdeki fraktür riski için en iyi belirleyicinin femur boynu KMY degerleri oldugunu bildirmislerdir (31). Bruyere O ve ark. üç yil boyunca SR kullanimi ile femur boynu ve total femur KMY degerlerindeki degisimin, yeni vertebral fraktür risk azalmasinin %70’inden fazlasini açikladigini saptamislardir (32). Bu bulgu da özellikle SR’ye tedavi yanitinin takibinde KMY degerlerinin kullanilabilecegini desteklemektedir (33).Çalismamizin kisitliliklari hasta sayisinin az olmasi, izlem süresinin kisa olmasi ve çalismanin primer sonlanim noktasinin kirik verileri olmamasidir. Bununla birlikte SR ve AS’nin KMY üzerine etkilerinin karsilastirildigi baska bir çalismaya literatürde rastlanmadi, çalismanin önemi bu karsilastirmanin yapildigi ilk çalisma olmasidir. Bu çalisma ile hem SR hem AS’nin femur boynu ve lomber KMY degerlerinde anlamli artis sagladigi, SR’nin total femur KMY degerleri üzerine AS’den daha etkili oldugu saptanmistir. Bu konuda daha büyük hasta gruplariyla daha uzun izlem süresi olan çalismalara ihtiyaç vardir.