GIRIS

Osteoporoz en sik görülen metabolik kemik hastaligidir. Bugün kabul gören tanimi ile osteoporoz; düsük kemik kütlesi ve kemik mikroyapisinin bozulmasi sonucu kemik kirilganliginin ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir. Kemik kirilganligi, düsük kemik kütlesi ve kirik riskini ifade etmekte olup, osteoporozun klinik sonuçlari içinde en önemlisidir (1). Osteoporoz tedavisinde kullanilan ilaçlarin kirik riskini azaltmadaki etkinligi çok sayida arastirmaya konu olmustur (2). Son dönemlerde bu ilaçlarin kemik metabolizmasi ve mikromimarisi üzerine etkisi üzerinde durulmaktadir.Kemik dokunun canliligini saglayan, “turnover” adi verilen ve birbirini takip eden; formasyon, rezorbsiyon ve mineralizasyon döngüsüdür. Bu kemik döngünün degerlendirilmesi için bir takim biyokimyasal belirteçler kullanilmistir. Kemik döngüsündeki bozukluklari tespit etmek için kemik kökenli moleküllerin serum veya idrardaki kantifikasyonu çalismalari yogun olarak devam etmektedir. Çalismamizda, kemik döngüsünün risedronat kullanimindan ne derece etkilendigi ve bu etkilenmenin kemik yogunlugu degisimi ile paralel olup olmadigini arastirdik. Buna göre tedavide kullanilan antiresorbtif ilaçlarin biyokimyasal belirteçler üzerinde yaptigi degisiminin gelecekteki kemik kaybini degerlendirmede ve öngörmede yararli olabilecegini düsündük.

MATERYAL VE METOD

Çalisma; Aralik 2002- Ocak 2004 tarihleri arasinda Haydarpasa Numune Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi osteoporoz polikliniginde takip edilen 50 hasta üzerinde yapildi. Çalismaya primer osteoporozu olan postmenopozal kadinlar alindi. Osteoporoz grubu olarak KMY ölçümünde vertebra L2-4 ve/veya femur neck T skoru –2,5 SD’dan düsük olan olgular kabul edildi. Çalismaya alinan hastalar yas, boy, kilo, menopoz yasi ve osteoporoz risk faktörleri açisindan sorgulandi. Detayli anamnez, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri sonucunda sekonder osteoporozu olabilecegi düsünülen hastalar çalismaya alinmadi. Sistemik hastaliklari olanlar, aktif peptik ülseri olanlar, akalazya yada özefagial darlik gibi hastaliklari olanlar, daha önce yarilanma ömrü uzun bifosfanat grubu ilaçla osteoporoz tedavisi alanlar, ilaç aldiktan sonra 30 dk. dik durmasi mümkün olmayanlar çalismaya alinmadi. Her hasta bilgilendirilerek onayi alindi. Hastalara bir yil süreyle 5 mg/gün risedronat sodyum ile birlikte 1000mg/gün elementer kalsiyum ve 500 IU kadar D vitamini tedavisi uygulandi. Hastalarin tedaviye baslamadan önce ve bir yillik tedaviden sonra lomber vertebrada L1-L4 ve proksimal femurda boyun, wards, trokanter bölgesi KMY ölçüldü. Ölçümler Dual Energy X-ray Absorbsiyometri(DEXA) ile Lunar DPX cihazi (USA,CV:0.1-0.05) ileyapildi. Her hastanin KMY, T ve Z skorlari belirlendi. Hastalarin tamaminda serum kalsiyum,magnezyum, fosfor, ALP, Tartarat rezistans asit fosfataz (TRAP) ve osteokalsin ile idrarda CTX1 (C telopoptid yikim ürünü) degerleri ölçüldü. Serum ve idrar örnekleri gece boyu açlik sonrasinda sabah 09.00-11.00 saatleri arasinda toplandi. Osteokalsin için serum örnekleri saklanarak toplu halde çalisilirken digerleri ayni gün içinde çalisildi. Çalismada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programi kullanildi. Çalisma verileri degerlendirilirken tanimlayici istatistiksel metodlarin yanisira niceliksel verilerin karsilastirilmasinda normal dagilim gösteren parametreler için iki es örneklem t testi kullanildi.

BULGULAR

Olgularin yaslari 44 ile 87 arasinda degismekte olup; yas ortalamasi 65,20±8,04 olarak tespit edildi. En erken menopoza girme yasi 39, en geç menopoz yasi 60, ortalama menopoz yasi ise 48,52 ± 4,62’ydi. Olgularin menopoz süresi 2 ile 35 yil arasinda degisiyor olup ortalama menopoz süresi 16,68±8,13 olarak tespit edildi. Bir yillik tedavi sonrasi ölçümlerde baslangica göre magnezyum %1,9; fosfor %3,2; kalsiyum %5,4 ; ALP %23; osteokalsin %22,7; CTX %65 oraninda düsük olarak tespit edildi.Tedavi öncesi ve sonrasi labaratuar degerleri karsilastirildiginda fosfor, magnezyum ve TRAP degerlerinde görülen degisim istatistiksel olarak anlamli bulunmadi (5). Tedavi öncesine göre tedavi sonrasi kalsiyum ve ALP degerlerindeki düsüs istatistiksel olarak anlamliydi (1). Benzer sekilde CTX ve osteokalsin seviyelerinde de tedavi sonunda anlamli düsüs tespit edildi(1) (Tablo 1).Lomber vertebradan (L2-L4) ölçülen KMY tedavi baslangicina göre istatistiksel olarak anlamli bir sekilde yükselmisti(p<0.01) (Tablo 2). Ortalama KMY artisi %6.07 idi. Tedavi öncesine göre tedavi sonrasi femur boynu T skorunda ortalama %2.34 artis görüldü. Bu artisda istatistiksel olarak anlamliydi (1) (Tablo 2). Benzer sekilde femur Wards KMY’nda % 4,09 ‘luk artis tespit edildi (1) (Tablo 2).

TARTISMA

Ilerlemis osteoporozun tedavisi zor ve tatmin edici degildir. Bu nedenle kirik olusmadan önce KMY azalmis olan bireyleri tesbit etmek esastir. Kemik döngüsü kemik kirigi riskini belirleyen bir parametredir ve yüksek kemik döngüsü yüksek kemik yikim hiziyla baglantilidir. Diger yandan kemik kaybi oranini indirekt olarak ölçen biyokimyasal belirteçlerde tani ve tedaviye yardimcidir. Menopozda, özellikle ilerleyen yaslarda hizli kemik döngüsünün düsük kemik yogunlugunu belirleyen temel faktör oldugu gösterilmistir (3). Osteoklast kaynakli kemik rezorbsiyonunu inhibe eden risedronatin etkisi kemik döngüsünün biyokimyasal göstergelerine de yansimaktadir. Kemik döngüsü belirteçleri olarak siklikla osteokalsin, alkali fosfataz, CTx, NTx kullanilmaktadir (4,5). Raisz ve arkadaslarinin çalismasinda ise rezorbsiyon belirteci olarak üriner serbest deoksipridinolin (D-Pyr) çapraz baglar, N-terminal telopeptid (NTx) ve C-terminal telopeptid (CTx) tip I kollajen çapraz baglari ölçülmüstür. Her üç rezorbsiyon belirteci de 2 hafta süreyle yüksek doz(günde 30 mg) risedronat uygulamasini takiben baslangica göre hizli, anlamli azalmalar göstermistir (5). CTx için iki haftada tespit ettikleri % 73’lük azalma bizim tespit ettigimiz 1 yillik azalmaya yakin bir degerdir (5). Bu muhtemelen teropötik dozun çok üzerinde doz kullanilmasina baglidir. Normal optimum dozu belirlemeye yönelik Shiraki ve arkadaslarinin çalismasinda ise 2.5 mg’a kadar risedronat tedavisinin kemik döngüsü belirteçlerinde anlamli bir azalmaya sebep oldugunu gösterilmistir (6). Kemik döngüsü belirteçleri için risedronat ve alendronatin karsilastirildigi çalismada alendronatin NTx ve kemige spesifik ALP seviyelerinde risedronata gör daha anlamli düsüs yaptigi tespit edilmistir (7). Kemik rezorbsiyon belirteçlerindeki düsüs ne kadar belirginse kirik riskinin o kadar azalacagi kuvvetle olasidir. Nitekim Eastell ve arkadaslari risedronatla yaptiklari arastirmalarinda; CTX ve NTX düzeylerinde bir yil sonunda yaklasik yari yariya azalmanin, 3 yil sonunda yaklasik üçte iki azalmanin vertebral kirik riskinde anlamli bir azalma sagladigini tespit etmislerdir (4). Ravn ve arkadaslari postmenopozal kadinlarda yaptiklari çalismada ise yüksek kemik döngüsü ile düsük kemik yogunlugunun vertebral kirik riskinde anlamli artisla beraber oldugunu tespit etmislerdir (8). Kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçlerindeki bu degisikliklere ek olarak risedronat esas olarak kemik yogunlugunu artiran bir ilaçtir. Tespit ettigimiz %6,07’lik vertebra KMY artisi literatürle kiyaslandiginda biraz daha fazla olmustur. Risedronat tedavisi ile 1-2 yil sonunda % 4,9-5,47’ye varan oranlar bildirilmektedrir(9,10,10,11,10,11,12). Çalismamizda tespit ettigimiz femur boynu ortalama KMY artisi (34) literatürde verilen oranlara benzer olmustur (12,13). Yerlesmis osteoporozda risedronat tedavisi ile elde edilen KMY artisi ise daha sinirli olmaktadir (14).Her ne kadar bizim çalismamizda kirik olusumu arastirilmamis olsa da KMY ile kirik riski arasindaki iliskiyi arastiran çok sayida çalismada KMY artisi ile kirik olusumunun azaldigi gösterilmistir. Risedronatin KMY’nu artirdigi ve omurga kiriklarini azalttigini gösteren bir çok arastirma yapilmis olmakla beraber kalça kiriklarina engel olup olmadigi konusunda yapilan çalisma sayisi çok azdir. Mc Clung ve arkadaslari 5445 osteoporoz hastasinda yaptiklari arastirmada düsük kemik yogunluklu ve kirik riski yüksek hastalari randomize olarak oral 2,5 veya 5 mg risedronat ve plasebo olarak 3 gruba ayirarak degerlendirmislerdir. Risedronat alan tüm olgularda kalça kirigi gelisme orani %2,8 iken plasebo grubunda %3,9 olarak belirlenmistir. 70-79 yas arasi osteoporozlu kadinlarda risedronat kullanan grupta kalça kirigi insidansi %1,9, plasebo grubunda ise %3,2 olarak tespit edilmistir. Seksen yasinda ve kirik için iskeletal olmayan risk faktörü olan grupta kalça kirigi görülme insidansi %4,2 iken plasebo grubunda bu risk %5,1 olarak bulunmustur (15).Son yillarda kemik kalitesi kavrami ortaya atilmis olup kemigin mikromimarisinin kirik riskinde rol aldigi tespit edilmistir. Borah ve arkadaslarinin 3 boyutlu mikrokomputerize tomografi ile yaptiklari çalismada risedronat tedavisinin kemigin trabeküler mikro mimarisini 3 yillik tedavi süresi boyunca korudugu gösterilmistir (16). Risedronat tedavisi ile saglanan antirezorptif etkiyle biyokimyasal göstergelerle de saptanan kemik döngüsündeki bu azalma, mineralizasyondaki gelisme ile birlikte, osteoklast aktivasyon sikligini ve trabeküler erezyon derinligini azaltmakta, böylece trabeküler perforasyonu, mikrofraktürleri ve dolayisiyla makrofraktürleri azaltmada rol oynamaktadir. Bu da kemik kalitesi ve kirik riski açisindan oldukça önemli bir noktadir. Kemik kütlesinin ölçümüne ek olarak kemik döngüsünü belirlemeye yönelik biyokimyasal yöntemler risk tayininde, tedavi seçiminde, kemik kaybinin ve tedavinin etkinliginin takibinde faydali olmaktadir.Sonuç olarak risedronat, kalsiyum ve D vitamini tedavisi ile elde ettigimiz veriler istenen dogrultuda kemikdöngüsünün azaldigi ve kemik kütlesinde artis saglandigini göstermekle birlikte ilacin tedavideki etkisini tam olarak belirleyebilmek için kontrollü çalismalara ihtiyaç vardir.