Giris
Osteoporoz, artmis kemik kirilganligina neden olan düsük kemik kütlesi ve kemik dokunun mikroyapisinin bozulmasi veya kemigin yüksek kirik riski ile birlikte olan yapisal yetmezligidir. Bunun sonucunda komplikasyon olarak gelisen osteoporotik kiriklar, günümüzde morbiditesi, mortalitesi ve maliyeti açisindan 30 yas üstü özellikle de menopoz sonrasi kadinlarda en önemli saglik sorunudur (1). Artmis kemik kirilganligi nedeni ile tüm kemikler için kirik riski olmakla beraber osteoporotik kiriklar en çok kalça, omurga ve el bileginde görülürler (2). Vertebralar kansellöz kemik yapisindan vücuttaki diger kemik yapilara göre daha zengin olduklari için osteoporoz döneminde en fazla trabeküler kemik kaybina ugrayan iskelet bölgesidir. Bu nedenle de, bütün osteoporotik kiriklarin %50’ sini vertebral kiriklar olusturur (3). Vertebral kirigi olan hastalarda sirt agrisi, uyku bozukluklari, depresyon ve günlük yasam aktivitelerini gerçeklestirmede yetersizlik meydana gelir ve tüm bu sonuçlar yasam kalitesinin bozulmasina neden olur (4,5). Bu çalismanin amaci postmenopozal osteoporozda vertebral kirik varligi ile kirikla iliskili faktörler ve yasam kalitesi arasindaki iliskinin arastirilmasidir.
Hastalar ve Yöntem
Çalismaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali osteoporoz polikliniginde takipte olan ve osteoporoz tedavisi baslanmis olan 35 postmenopozal kadin hasta alindi. Sekonder osteoporoz nedenleri; sorgulama, biyokimyasal ve endokrin tetkiklerle dislandi. Yas, boy, kilo, ek problemler, kullanilan ilaçlar ve aliskanliklar sorgulandi. Daha önce osteoporoz tanisi olup olmadigi, osteoporoz tedavisi için ilaç kullanip kullanmadigi ögrenildi ve ayrintili kirik öyküsü alindi. Kemik mineral yogunlugu Dual Energy X-Ray Absorbtiometry (DXA) yöntemi kullanilarak lomber bölge ve proksimal femurdan ölçüldü. Iki yönlü dorsal ve lomber vertebra grafileri çekilerek T4-L5 arasindaki tüm vertebralarda ön, orta, arka yükseklikler ölçüldü ve bir vertebranin üç yükseklik ölçümünden (ön, orta, arka) en az biri en yakin normal vertebranin yükseklik ölçümünden %20 azalmis ise bu kirik olarak kabul edildi (6). Yasam kalitesi Türk toplumu için adaptasyonu yapilmis, geçerliligi ve güvenilirligi kanitlanmis olan Quality of Life Questionnaire of the European Foundation For Osteoporosis (QUALEFFO) anketi kullanilarak degerlendirildi. Bu anket agri, fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, genel saglik degerlendirmesi ve mental fonksiyon olmak üzere 5 alt gruptan olusmaktadir. QUALEFFO ölçegindeki sorularin yanitlari seçenek sirasiyla 1’den (saglikli) 5’e (sagliksiz) kadar puanlandi (Farkli olarak yanit sayisi daha az olan 23-26. sorular 1’den 3’e kadar ve 27-29. sorular ise 1’den 4’e kadar puanlandi; 24, 26 ve 29. sorulardaki “soru benim için geçerli degil” yaniti ise puanlanmadi). 33, 34, 35, 37, 39 ve 40. sorular puanlanirken, seçeneklerin sirasi ters çevrilerek siralamanin diger sorularda oldugu gibi en iyi saglik durumundan (1 puan), en kötü saglik durumuna (5 puan) dogru olmasi saglandi. Alt ölçeklere ait sorularin puanlarinin toplanmasi ve bu toplamin 100’lük skalaya lineer transformasyonuyla da her bir alt ölçegin puani belirlendi. Her bir alt grup ve total skor için 0 en iyi, 100 en kötü durumu göstermektedir. Toplam QUALEFFO puani ise bütün sorularin puanlarinin toplanmasi ve bu toplamin 100’lük skalaya lineer transformasyonuyla elde edildi (7). Istatistiksel analizler SPSS 11.0 for Windows programi ile yapildi. Hastalar vertebral kirik varligina göre vertebral kirik olan ve olmayan seklinde iki gruba ayrildi. Ortalama degerler ve standart sapmalar hesaplandi, gruplar arasindaki farklar Mann Whitney U testi ile arastirildi. Vertebral kirik sayisi, KMY ile yasam kalitesi skorlari arasindaki iliskinin arastirilmasi için Pearson korelasyon analizi kullanildi.
Bulgular
Çalismaya katilan 35 hastanin yas ortalamasi 60.42±8.61, ortalama vücut kitle indeksi 26.38±5.14 olarak bulundu. Vertebral kirigi olan ve olmayan gruplarin demografik özellikleri karsilastirildiginda yas disinda anlamli bir farklilik saptanmadi (Tablo 1).Olgularin kirik sorgulamasi yapildiginda 6 hastada geçirilmis el bilegi kirigi, 1 hastada ise kalça kirigi öyküsü oldugu saptandi. El bilegi kirigi olan 3 hasta ve kalça kirigi olan hasta vertebral kirigi olan gruptaydi. Olgularin hiçbirinde klinik vertebral kirik öyküsü yoktu. Ancak vertebra kirik degerlendirilmesi yapildiginda 14 hastada en az bir vertebrada kirik saptandi. Kirigi olmayan hasta sayisi ise 21 olarak bulundu. Vertebra kirigi olan hastalarda ortalama kirik sayisi 2.14±2.17 idi. Vertebral kirik sayisi ile yasam kalitesinin agri (r=0.34, p=0.04), fiziksel fonksiyon (r=0.39, p=0.02), genel saglik degerlendirmesi (r=0.34, p=0.04), mental fonksiyon (r=0.43, p=0.01) skorlari ve total skor (r=0.53, p=0.001) arasinda anlamli pozitif korelasyon saptandi, sadece sosyal fonksiyon skoru ile anlamli bir iliski gösterilemedi (r= 0.30, p=0.07) (Tablo 2). Vertebral kirik sayisi ile yas arasinda da anlamli pozitif iliski oldugu görüldü (r=0.34, p=0.04). Ayrica yas ile yasam kalitesinin fiziksel fonksiyon (r=0.40, p=0.01), genel saglik degerlendirmesi (r=0.39, p=0.01) ve total skorlari (r=0.44, p=0.007) arasinda da anlamli pozitif iliski bulundu. Ancak vertebral kirik sayisi ile kemik mineral yogunlugu degerleri (lomber ve kalça) arasinda anlamli pozitif korelasyon saptanmadi (5). Iki grup arasinda kemik mineral yogunluk degerleri, yasam kalitesi skorlari arasinda da vertebral kirigi olanlarda daha düsük degerler saptanmakla beraber istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (Tablo 3).
Tartisma
Son yillarda ortalama yasam süresinin uzamasi ile birlikte, osteoporoz ve neden oldugu kiriklar, birçok ülkede çok önemli tibbi ve sosyoekonomik sorunlara yol açmaktadir. Bu nedenle osteoporoz hastalarinda yasam kalitesinin degerlendirilmesi, gerek olasi en etkili tedavi stratejisinin olusturulmasinda gerekse günümüzde sayisi giderek artan çesitli ilaç tedavilerinin fonksiyonel durum veya yasam kalitesi üzerindeki etkilerinin ortaya konmasinda önemlidir (8). Bu degerlendirme ayni zamanda hasta hekim arasindaki iletisimin artmasina ve gözden kaçan fiziksel veya psikososyal problemlerin saptanmasina da yardimci olur (9). Vertebral kiriklar morbidite, mortalite ve maliyet göz önüne alindiginda toplum sagligi açisindan kalça kiriklarindan daha az öneme sahip olmakla birlikte kisinin aktivitelerini engellediginden klinikte sik karsilasilan problemler arasindadir (10). Osteoporozu olan hastalarda yasam kalitesinin degerlendirilmesinde kullanilan hem jenerik ve hem de hastaliga spesifik çesitli ölçekler mevcuttur (Kisa form 36, Saglik Degerlendirme Anketi, Nottingham Saglik Profili, Osteoporoz Degerlendirme Anketi, QUALEFFO) (11,12). Çalismamizda, vertebral kirigi olan hastalarin degerlendirilmesi için gelistirilmis hastaliga spesifik bir ölçek olmasi (13) ve Koçyigit ve arkadaslari tarafindan Türk toplumu için geçerlilik ve güvenilirliginin gösterilmis olmasi (7) nedeniyle QUALEFFO anketi tercih edilmistir. Çalismamizda subklinik vertebral kirigi olan hastalarda vertebral kirik sayisi ile yasam kalitesi ölçeginin alt gruplarindan agri, fonksiyon, genel saglik degerlendirmesi ve mental fonksiyon skorlari arasinda anlamli pozitif korelasyon saptandi, sadece sosyal fonksiyon skoru ile anlamli bir iliski gösterilemedi. Ayrica vertebral kirik sayisi ile yas arasinda da anlamli pozitif iliski oldugu görüldü. Agri ve fiziksel fonksiyonlardaki bozulma osteoporoza bagli gelisebilen kirik, kifoz olusumu, boy kisalmasi ve karinda bombelesme gibi fiziksel degisikliklerle açiklanabilir. Agri ve fiziksel sorunlar hastalarin kendine bakim ve günlük yasam aktivitelerini etkileyerek zamanla sosyal aktivitelere katilma, ziyaret ve hobilerde kisitlanmaya neden olabilir. Tüm bunlar sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete gelismesine sebep olur. Fiziksel, sosyal ve psikolojik faktörler osteoporozlu hastanin yasam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (14). Çalismamizda kirik sayisi arttikça hastalarimizin agri ve fiziksel fonksiyon, genel saglik durumlari ve mental fonksiyon skorlarinda bozulma tespit ettik. Ancak sosyal fonksiyonlarda bozulma saptamadik. Bu durum çalismamizdaki hastalarin yas ortalamasinin çok yüksek olmamasina, hastalarin sosyal desteginin iyi olmasina veya sosyal fonksiyonlari etkileyecek kadar agri ya da fiziksel fonksiyonlarda bozukluk olmamasina bagli olabilir. Benzer sekilde Oleksik ve arkadaslari da 751 kadin hastada yaptiklari çalismada vertebral kirik sayisi ile yasam kalitesi arasinda pozitif korelasyon bulmuslardir (15).Iki grubun kemik mineral yogunluk degerleri ve yasam kalitesi skorlari karsilastirildiginda vertebral kirigi olanlarda daha düsük KMY degerleri ve daha kötü yasam kalitesi skorlari saptanmakla beraber istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi. Bu durum çalismamizdaki hasta sayisinin az olmasi, kiriklarin subklinik olmasi ve çoklu kirik sayisinin az olmasiyla açiklanabilir. Bununla beraber kirik sayisi ile yasam kalitesi skorlari arasindaki korelasyon, kirik sayisi arttikça skorlarin bozulmasi kirigin yasam kalitesini olumsuz etkiledigini düsündürtmektedir. Vertebral kirik ve yasam kalitesi iliskisi diger çalismalarda gösterilmistir. Saridogan Eryavuz ve arkadaslari, 37 postmenopozal osteoporotik omur kirigi saptanan kadin hastada yasam kalitesini degerlendirmek için OUALEFFO ve SF-36 indekslerini kullanmislar ve osteoporotik vertebra kiriklarinin günlük yasam aktivitesi ve genel ruh halinde degisiklikler yaptigini saptamislardir (16). Naves Diaz ve ark. ise vertebral kiriklarin kadinlar kadar erkekleri de etkiledigini ve yasam kalitesinde bozulmaya neden oldugunu tespit etmislerdir (17). Osteoporoz tedavilerinin kirik insidansini azalttigina dair kanitlar mevcuttur. Fecntenbaum ve arkadaslarinin yaptigi çalismada vertebral kirik sayisi ve siddetinin artisiyla yasam kalitesinin bozuldugu gösterilmistir. Bu nedenle çok sayida vertebral kirigi olan kadin hastalarin tedavi edilmesinin yasam kalitesinde daha ileri düzeyde olusabilecek bozulmayi önleyecegi için gerekli oldugu belirtilmistir (18). Osteoporozlu hastalarda yasam kalitesindeki bozulmanin ayni zamanda yüksek saglik harcamalarina da neden oldugu gösterilmistir (19,20). Çalismamizda iki grup arasinda kemik mineral yogunluk degerleri karsilastirildiginda, vertebral kirigi olanlarda daha düsük degerler saptanmakla beraber istatistiksel olarak anlamli fark bulunmamistir. Bunun nedeni; kemik mineral yogunlugu ölçümlerinin ön arka planda yapilmasi ve bu nedenle dejeneratif degisikliklerin elimine edilememesi olabilir. Orwoll ve ark. dual foton absorbsiometri ile yaptiklari ölçümlerde kemik mineral yogunlugu ölçümlerinde osteofitlere bagli yanlis degerler olabilecegini ve lateral ölçüm yöntemlerinin daha uygun oldugunu belirtmislerdir (21). Ancak kemik mineral yogunlugu degerlerinin kirik açisindan tek risk faktörü olmadigi da unutulmamalidir. Kemik kütlesi kadar kemigin gücü, travma ve kemigin kirilganligi da steoporozda kirik olusmasinda önemli etkenlerdir (1).Yasla birlikte her iki cinste de vertebral kirik görülme oraninin arttigi gösterilmistir (22). Çalismamizda da artan yasla beraber vertebral kirik sayisinda artis saptanmis ve bu durum da osteoporozun yas ilerledikçe görülme sikligi artan bir hastalik olmasiyla uyumlu bulunmustur. Sonuç olarak osteoporoz ve buna bagli kiriklar önemli saglik sorunlaridir. Vertebral kiriklar çogu zaman diger kiriklar kadar gürültülü bir tabloya neden olmasalar da uzun dönemde neden olduklari klinik ve psikososyal etkilenim sebebiyle önem arz etmektedirler. Bu nedenle yerlesmis osteoporozun tedavisi kadar, bu hastaligin önlenmesi ve korunma ile ilgili egitimin saglikli kisilere verilmesi de önemlidir. Osteoporozlu hastalari klinik yönden takip etmede hastanin agrisi kadar psikososyal durumunun da ortaya konulmasina yardimci olan yasam kalitesi ölçeklerinin kullanilmasi bize hastayi daha iyi anlamamiz açisindan yardimci olacaktir. Bu sayede de hastanin rehabilitasyon programi daha kolay düzenlenecek, cihaz gereksinimi ve psikiatrik yardima ihtiyaç duyup duymadigi konusunda bilgi edinilmis olunacaktir. Bu nedenle osteoporotik hastalarin tedavi ve takibi sirasinda yasam kalitesi ölçeklerinin kullaniminin gerekli oldugu düsüncesindeyiz.