GIRIS

Hizli büyüyen ve yaslanan toplumlarda osteoporoza bagli yetersizlik, özürlülük, yasam kalitesinin bozulmasi ve mortalite yüksek oranda vertebra ve kalça kiriklarina baglidir. Egzersiz, postmenopozal dönemde östrojen eksikligi ile gelisen hizli kemik kaybini önlemenin yaninda, kas kuvveti, mobilite ve fleksibiliteyi arttirir. Ayrica denge üzerine olumlu etkileriyle ileri yastaki osteoporotik kadinlarda düsmelerin sikligini ve kirik riskini azaltir (1,2).Yüzyillardan beri uzak dogu kültürünün vazgeçilmez egzersiz modalitelerinden biri olan yoganin son yillarda osteoporoz rehabilitasyonunda da yararli olabilecegi yapilan çalismalarda gösterilmistir(3,4). Bir çok dali olan yoga ögretisinin bedenle ilgili olan kismina Hatha yoga adi verilir. Hatha yoga asanalari bedensel farkindaligi artirmaya yönelik duruslardir. Yoga asanalarinin denge, germe, gevseme, kuvvetlendirme komponentleri ile postmenopozal kadinlarda, gerginlik, uykusuzluk, depresyon, postür ve kemik mineral yogunlugu (KMY) üzerinde olumlu etkileri vardir (5). Yoganin postmenopozal osteoporozdaki etkisi, KMY’nu arttirmaktan çok, emosyonel stabiliteyi saglamak, postürü düzenlemek, denge, koordinasyonu düzenlemek ve vücudun esnekligini arttirmaktir. Bireyin kendi potansiyel enerjisini açiga çikarip, bu enerjiyi bedensel ve ruhsal uyumu için kullanmasi bedensel farkindaligi arttirmaktadir. Bu çalismada yoga egitiminin postmenopozal uygulamasi ile osteoporozlu kadinlarin yasam kaliteleri üzerindeki etkilerini incelemeyi ve klasik egzersizlerle arasindaki farki görmeyi amaçladik.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya klinigimiz Osteoporoz Biriminde yürütülen FLINT-ACT çalismasina katilan 26 postmenopozal osteoporozlu kadin olgu alindi. Çalisma protokolüne göre; kadin olmak, 55-85 yaslari arasinda olmak, DEXA ile ölçülen KMY’nin t-skoru degerleri en az bir bölgede –2.5 ve altinda olmak ve mobil olmak çalismaya alinma kriterlerini olusturdu. Tüm olgulardan kendi istekleri ile çalismaya katildiklarini belirten bilgilendirilme olur formu alindiktan sonra klinik olarak organik rahatsizligi, psikiyatrik problemleri, böbrek ve diger sistemlere yönelik herhangi bir laboratuvar bozuklugu olan hastalar çalismaya alinmadi.Olgular, FLINT-ACT çalismasi protokolü içinde Risedronat 5 mg/gün + 1000mg elementer kalsiyum + 0.5mcg/gün aktif D vitamini metaboliti almaktaydi. Bu protokole ilave olarak tüm olgularin genel dahiliye uzmani tarafindan kardiyorespiratuar sistemleri degerlendirildi. Kalp hizi, kan basinci, solunum hizi, oral ve cilt vücut isisi ve elektrokardiografiyi içeren genel saglik kontrolünden geçirildi. Ayrintili lokomotor sistem muayeneleri yapildi. Hastalar yoga ve egzersiz grubu olacak sekilde iki gruba randomize edildi. On üç kisiden olusan yoga grubuna haftada iki gün 1 saat süre ile uzman ögretici esliginde 3 ay boyunca yoga egitimi verildi. Yoga egzersiz programi, abdominal, sirt ve alt ekstremite kaslarina yönelik kuvvetlendirme, tüm vücut germe, gevseme, solunum ve denge egzersizlerini içeriyordu. Egzersiz grubuna 13 hasta alindi. Bu gruba haftada iki gün 1 saat süreyle fizyoterapist esliginde abdominal, sirt ekstansörleri, kuadriseps kaslarina yönelik kuvvetlendirme egzersizleri yaninda, denge, koordinasyon, germe, gevseme ve postür egzersizleri uygulandi. Hastalarin yasam kalitesinin degerlendirilmesinde Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO) yasam kalite indeksi kullanildi. QUALEFFO indeksinde agri, günlük yasam aktiviteleri, ev içi aktiviteler, mobilite, sosyal islevler, genel saglik algilamasi ve ruh hali basliklari altinda toplam 41 soru bulunmaktadir. Bu sorular en iyi durumdan en kötü duruma dogru siralanan 3, 4 veya 5 sikta yanitlanir. Her bölümün skorlari yaninda toplam skor da degerlendirmeye alinir. Denge üzerine etkileri degerlendirmek amaciyla bir nöromuskuler test uygulandi(6). Bu test; statik dengeyi degerlendiren tek ayak üzerinde durma, dinamik dengeyi degerlendiren tandem yürüyüs ve vücut sarsmayi içeriyordu. Her ayak için 3 kez tekrarlandi. Statik denge testi için her ayagin üzerinde durma zamanlarinin ortalamasi alindi. Bu süre 15 saniyeyi geçtiginde test durduruldu. Dinamik dengeyi degerlendiren tandem yürüyüs testi için 2 metre uzunlugunda 5 cm genisliginde bir çizgi üzerinde hastanin yürümesi istendi. Zamandan bagimsiz olarak yapilan hata sayisi kaydedildi. Vücut sarsma testi gözler açik ve kapaliyken yapildi ve hastanin dengesini koruyup koruyamadigi kaydedildi. Degerlendirmeler tedavi öncesinde ve 3 aylik program sonunda gerçeklestirildi. Iki grubun tedavi öncesi ve sonrasi degerleri karsilastirildi. Degerlendirmelerde, grup içi karsilastirmalar için Wilcoxon-Rank, gruplar arasi karsilastirmalarda Mann Whitney- U testi ve Fisher Exact testleri kullanildi.

BULGULAR

Olgularin demografik özellikleri incelendiginde, iki grup arasinda yas, menopoz yasi, boy, kilo ve vücut kitle indeksi (VKI) ortalamalari bakimindan istatistiksel olarak anlamli bir farklilik yoktu (p>0.05) (Tablo 1). Iki grup arasinda tedavi öncesinde, sol ve sag ayak denge testi ve QUALEFFO ile degerlendirilen agri, günlük ve ev içi islevler, mobilite, sosyal islevler, ruh sagligi ve toplam ortalamalari bakimindan istatistiksel olarak anlamli bir farklilik yoktu. Sadece genel saglik algilamasi (GSA) degerleri yoga grubunda egzersiz grubuna göre daha yüksek bulundu (Tablo 2).Tedavi sonrasinda yapilan degerlendirmede, sol ve sag ayak denge testi, agri, günlük islevler, mobilite, sosyal islevler, GSA, ruh sagligi ve toplam ortalamalari bakimindan iki grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir farklilik bulunmadi (p>0.05) (Tablo 2). Gruplar kendi içlerinde tedavi öncesi ve sonrasi degerler açisindan karsilastirildiklarinda; egzersiz grubunda agri, ev içi islevler ve toplam puanda tedavi sonrasinda anlamli derecede iyilesme olmustur. Nöromusküler test ile degerlendirilen denge komponentinde iyilesme gözlenmekle beraber istatistiksel olarak anlamli bulunmamistir (Tablo 3). Yoga grubunda ise tedavi sonrasinda, sol ve sag ayak denge testi degerlerinde anlamli derecede iyilesme gözlenmistir. Ruh sagligi disindaki tüm QUALEFFO parametrelerinde de tedavi sonrasinda anlamli iyilesmeler saptanmistir (Tablo 3). Dinamik dengeyi degerlendiren tandem yürüyüsü ve vücut sarsma testlerinde heriki grupta da gerek tedavi öncesi ve sonrasinda gerekse gruplar arasinda anlamli bir farklilik bulunmamistir.

TARTISMA

Osteoporoz kiriklara yol açmasi nedeniyle postmenopozal kadinlarda giderek artan bir özürlülük prevelansina neden olmaktadir. Kiriklar spontan olabildigi gibi çogunlukla düsmelere baglidir. Düsme sikligi ileyen yasla artmakta olup Tinetti ve ark.yayinladigi gibi sadece%44 oraninda çevresel faktörlere baglidir(7). Düsme kiriga neden olmasa bile ciddi psikolojik problemlere yol açabilmektedir. Düsme korkusu bireyin mobilizasyonunu önemli oranda azaltmakta, fiziksel ve sosyal aktivitelerden soyutlamakta ve yasam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir(8). Düsmelerin çevresel olmayan faktörlerinden en önemlileri; postüral denge ve alt ekstremite kas kuvvetindeki azalmalardir. Postüral dengenin kontrolü yasla birlikte azalir ve düsme sikliginin artmasina neden olur(9). Tai Chi de aralarinda olmak üzere farkli egzersiz modalitelerinin denge ve kas kuvveti üzerine yaptigi olumlu etkiler nedeniyle ile tek basina düsme riskini azalttigi ve bireylerin yasam kalitelerini arttirdigi gösterilmistir(10,11,11,12,11,12,13). Düsme riskini belirlemek amaciyla kullanilan testlerden biri de pratik ve kolay uygulanabilir bir test olan nöromuskuler testir(6). Nöromusküler test; tek ayak üzerinde durma, tandem yürüyüsü ve vücut sarsma testlerini içerir. Nevitt ve ark.statik dengeyi test etmek amaciyla yapilan tek ayak üzerinde durma testinin istenilen zamandan az olmasinin ve dinamik dengeyi test etmek amaciyla kullanilan tandem yürüyüsünde hata sayisinin 8’den daha fazla olmasinin gelecekte düsme riskini 2 veya daha fazla oranda arttirabilecegini yayinlamislardir(14). Postmenopozal osteoporoz rehabilitasyonunda yoganin etkinligi yapilan birkaç çalismada gösterilmistir(3,4). Yoganin postmenopozal osteoporozdaki etkisi, KMY’nu arttirmaktan çok, emosyonel stabiliteyi saglamak, postür, denge, koordinasyonu düzenlemek ve bedensel esnekligi arttirmaktir(15,16). Osteoporoza bagli yasam kalitesi degisikliklerini degerlendirmek için çesitli ölçümler kullanilmaktadir(17,18,18,19). QUALEFFO, postmenopozal osteoporozda güvenilir ve tekrarlanabilir bir indeks oldugu çesitli çalismalarda gösterilmis olup ülkemiz için de güvenilir ve uygulanabilir bir ölçüt oldugu gösterilmistir (20,21,21,22).QUALEFFO, agri, fiziksel islevler (günlük aktivite, ev içi aktiviteler ve mobilite), sosyal islevler, genel saglik algilamasi ve ruhsal durumu degerlendirebilmektedir. Çalismamizda klasik egzersiz programina alinan olgularda agri, ev içi islevler ve QUALEFFO toplam puanlamasinda egzersiz sonrasinda anlamli derecede iyilesme gözlendi. Buna dayanarak sirt kaslarina yönelik kuvvetlendirme, germe ve postür egzersizlerinin sirt agrisi üzerinde belirgin iyilesme sagladigi söylenebilir. QUALEFFO ile degerlendirilen diger parametreler üzerin olumlu etkiler gözlenmesine ragmen istatistiksel olarak anlamli degildir. Klasik egzersiz grubunda, denge üzerinde gözlenen olumlu etki de anlamli bulunmamistir. Yoga grubunda 3 aylik program sonrasinda agri, günlük yasam aktiviteleri, ev içi aktiviteler, mobilite, sosyal islevler, genel saglik algilamasi ve QUALEFFO toplam puanlamasinda istatistiksel olarak anlamli iyilesmeler saptandi. Nöromusküler statik denge komponentlerinden tek ayak üzerinde durma testinde yoga programinin anlamli derecede iyilesme sagladigi gözlenirken, tandem yürüyüsü ve vücut sarsma testinde anlamli bir düzelme olmadi.Çalismaya alinan hasta sayisi kisitli olmasina ragmen, yoga programinda egzersiz programina göre çogu parametrede daha iyi sonuçlar alinmasi yoganin osteoporotik hastalarin yasam kaliteleri ve denge fonksiyonlari üzerinde önemli etkileri oldugunu düsündürmektedir. Ayrica osteoporotik hastalarin kirikli ve kiriksiz olgular gibi degisik alt gruplari üzerindeki etkileri de arastirmaya açik bir konudur. Sonuç olarak; yoga egitiminin, postmenopozal osteoporozlu kadinlarda agri, statik denge, fiziksel ve sosyal islevler, genel saglik algilamasi üzerinde olumlu etkileri oldugu söylenebilir. Yoga egitimi osteoporozlu bireylerin rehabilitasyonunda klasik egzersiz programlarina alternatif olabilecek bir modalite olarak göz önünde bulundurulmalidir. Yoga siniflari sinirli sayida hasta içerdiginden postmenopozal osteoporozlu kadinlardaki etkinliginin ortaya konulmasi için çok merkezli çalismalarin yapilmasi gerekmektedir.