GIRIS
Osteoporotik kalça kiriklari femurun proksimal bölümlerinde meydana gelen , 50 yas üstünde ve kadinlarda daha çok görülen bir patolojidir (1,2). Femur proksimalindeki kemik dayanikliligini etkileyen çesitli faktörlerin kiriga egilimi artirdigi düsünülmektedir. Bunlar arasinda kemik mineral yogunlugu (KMY), kemik geometrisi , çesitli kisisel ve genetik faktörler suçlanmaktadir (2,3). Geometrik degiskenler büyüme sirasindaki kemik yapimi ile ilgilidir. KMY gibi yasa ve diger faktörlere bagli degismemektedir ve daha kalicidir. Geometri her yasta femur dayanikliligini gösteren majör tanimlayicilardan biridir (2). Çesitli toplumlarda yapilan çalismalarda daha az oranda kalça kirigi görüldügü ve bunun da femur geometrisinden kaynaklanan degisikliklerle; özellikle kalça eksen uzunlugunun yüksek olmasi ve kortikal kalinliklarin daha düsük olmasi ile ilgili olabilecegi bildirilmistir (7-9). Kalçanin konvansiyonel radyolojik muayenesinde rutin olarak her iki kalçayi ve çevre dokulari da gösteren bir pelvis AP grafi çekilir. Pelvis grafisi düsük fiyatli , kolay ulasilabilen bir teknik olmasi nedeniyle ayrica proksimal femur makroskopik yapisi tayini için yeterli uzaysal çözünürlük ve kontrast sagladiklarindan geometrik yapi tayininde sik kullanilirlar (10). KEU, FEU, AG, FBG, FBOG, TAG, FSK, FBMKK, FSMKK, FSLKK ve FB-S açisi en sik ölçülen degerlerdir (7). Kalça geometrisi ölçümleri için simfizis pubis odaklanarak 1 metre uzakliktan çekilen pelvis AP X-ray radyografiler kullanilmaktadir. Kalçalar 15-30 derece kadar internal rotasyonda tutulmakta her iki trokanterin net olarak görülebilmesi saglanmaktadir (7,8,9,10,8,9,10,11).Çalismamizda uygun örneklem yoluyla seçilmis Türkiye’ yi temsil eden sayida olgu alarak Türkiye’deki femur geometrik ölçümlerinin standartlarini belirlemeyi amaçladik
MATERYAL VE METOD
Çalismaya Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali poliklinigine basvuran 50 yas üstü postmenopozal kadinlar alindi. Hiçbirinin metabolik kemik hastaligi (paget gibi), ileri derecede koksartoz, terminal sistemik hastaligi (renal yetmezlik, malignite. ....gibi) yoktu. Hiçbirisi yataga bagimli degildi. Çalismaya alinan olgularin Türkiye’deki 50 yas üstü postmenopozal kadinlari temsil etmeleri için çalismaya baslamadan önce asagidaki sekilde en az alinacak olgu sayisi belirlendi:Bir arastirmada herhangi bir özelligin ortalamasi saptanmak isteniyorsa ve evren bilinmiyorsa (arastirma yapilacak toplum), su formül kullanilir (15): (t1-a)2(X)2 n= S2 t1-a= t tablosundan belirli güven düzeyinde (genellikle % 95) sonsuz serbestlik derececesindeki deger (% 95 için t tablo degeri 1.96)X= Önceki arastirmalarda elde edilen ortalamaS2= Ortalamayi belirlemede kabul edilecek standart sapma n= Saptanacak optimum örnek büyüklügü (t1-a)2(X)21.962 x 130 n= = = 224 kisi S2 172Biz literatüre dayanarak bölgesel ve irk olarak yakinliklari nedeni ile Kuzey Avrupa’da yasayan beyazlari örnek alarak ortalamayi KEU için 130 mm standart sapmayi ise 17 mm kabul ettik (14,15,16). Yapilan hesaba göre 224 kisi bulundu. Bu hesaplama sonucunda Türkiye standartlarini belirlemek üzere çalismaya hayatinda osteoporotik kalça kirigi geçirmemis 232 olgu aldik.Tüm olgularda yas, kilo, boy, menopoz yasi, menopoz süresi, menopoz tipi, dogum sayisi, emzirme süresi ve diger osteoporoz risk faktörleri , daha önce kirik veya operasyon geçirip geçirmedigi ve ailede osteoporoz ve kirik öyküsü sorgulandi.Tüm olgularda AP pelvis grafisi Cerrahpasa Tip Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dali’nda ayni teknikle ve ayni pozisyonla çekildi. Tüm grafiler 1 metre uzakliktan simfizis pubis odaklanarak ve kalçalar 15-30 derece kadar internal rotasyonda iken çekildi. Tüm radyografilerde ayni kisi tarafindan (Ç HT) iki tarafli femur geometrik ölçümleri yapildi: (Sekil 1). KEU, FEU, AG, FBG, FBOG, FSG, TAG, FBMKK, FSMKK, FSLKK ve FB-S açisi hesaplandi:1- KEU: Femur basi ve boyun genisliginin orta noktalarindan geçen büyük trokanter lateralinden baslayip iç pelvik rimde sonlanan çizgi2- FEU: Femur basi yüzeyinden büyük trokanter lateraline kadar uzanan KEU kismi olarak ölçüldü.3- AG: KEU ve FEU farki (Femur basi yüzeyinden iç pelvik rime kadar uzanan çizgi.)4- FBG: Femur basinin en genis oldugu kesitte ölçüldü.5- FBOG: Femur boynunun en dar oldugu kesitte ölçüldü.6- FSG: Küçük trokanter merkezinden 3 cm asagisinda ölçüldü.7- TAG: Küçük trokanterin hemen üstünden büyük trokanterin en dis kismina kadar olan mesafe. 8- FBMKK: Femur boynu genisliginin ölçüldügü kisimdaki kortikal kalinlik.9- FSMKK: Femur saft genisliginin ölçüldügü kisimdaki medial kortikal kalinlik.10- FSLKK: Femur saft genisliginin ölçüldügü kisimdaki lateral kortikal kalinlik.11- FB-S: KEU çizgisi ile femur saftina paralel dogru arasindaki açi olarak ölçüldü.Istatistiksel degerlendirme Istanbul Üniversitesi Halk Sagligi Ana bilim Dali’nda SPSS Windows için olan 8.0 sürümü ile bilgisayar programinda tanimlayici istatistik ve student-t testleri uygulanarak yapildi.
BULGULAR
Çalismamizda Türk kadin populasyonunu temsil eden uygun örneklem yoluyla seçilen 232 kalça kirigi geçirmemis postmenopozal 50 yas üstü kadin olgu yer aldi. Olgularin yas, kilo, boy ve VKI degerleri sirasiyla 62.5±7.4, 70.84±12.5, 157.5±6.7, 28.58±4.9 olarak bulundu (Tablo 1.)Olgularda ölçümler bilateral olarak yapildi. KEU ve FEU degerlerini sag ve sol için sirasiyla; 130.5 ± 8.9, 130.1 ± 9.0; 112.7 ± 6,9, 112.5 ± 6.9 olarak bulduk. Diger femur geometrik ölçüm sonuçlari Tablo 2’de gösterilmistir. Sag ve sol kalçada yapilan tüm femur geometrik ölçümleri arasinda iki taraf açisindan anlamli fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2).
TARTISMA
Osteoporotik kalça kiriklari 50 yas üstünde ve daha çok kadinlarda daha sik görülen , ciddi sakatlik ve ölüme yol açmasi nedeniyle önemli bir saglik sorunudur. Kalça kirigi riski bulunan kisilerin belirlenmesi en yüksek riske sahip olanlar için hedeflenen koruyucu tedaviye yardimci olacaktir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12).Son yillarda yapilan çalismalarda femur boynu geometrisi osteoporotik kalça kirigi ile iliskili oldugu ileri sürülmektedir (7,8,8,9,10,11,8,9,10,11,12,13,8,9,10,11,12,13,14). KMY yas ilerlemesiyle azalmasina ragmen femur geometrik ölçümleri, büyüme sirasindaki kemik yapimi ile ilgilidir, daha kalicidir ve yogunluga nazaran daha az yasa baglidir. Bu yüzden yogunluga göre kirik tahmininde daha erken yasta fikir verebilirler (7). Ayrica geometri yogunlukla ortaya konamayan populasyonlardaki kirik insidansindaki farkliliklari da açiklayabilmektedir. Etnik kalça kirigi insidansinin farkliligi geometrik ölçüm farkliliklarina baglanmaktadir (11,12,13,14,15,16,17,18,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Kuzey Avrupa kökenli insanlarin yasadigi Rochester’da 50 yas üstü osteoporotik kalça kirigi insidansi, Iskandinavya , Yeni Zelanda ve Güney Afrika daki etnik kökenlilere göre daha yüksek olarak bulunmustur (23). Yine Yeni Zelanda’daki Maori insanlari ve Güney Afrika Bantulari için kalça kirigi insidansi çok düsükken, Singapur’un kalça kirigi insidansi düsük olan alanlarindaki Hintliler için de göreceli olarak yüksektir. Bu da geometrik farkliliga baglanmistir (24-26).Güney Afrika Bantulari çok düsük kalça kirigi insidansina sahip olmalarina ragmen kemik yogunlugu degerlerinin kirik insidansinin genel Bati özelligine sahip Johannesburg beyazlarina göre daha düsük oldugu bildirilmektedir (27). Benzer sekilde Japon kökenli kadinlardaki kalça kiriklari kemik kütleleri biraz düsük olmasina ragmen beyaz hemcinslerinin yaklasik yarisi kadardir. Bu uyusmazlik da daha düsük bir düsme sikligi ile birlikte artmis kalça eksen uzunlugu veya femur boynu açisi gibi femur geometrik ölçümleri ile iliskilendirilmistir (18,19,20,21,19,20,21,22,23,24,25,26,27,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Kalça eksen uzunlugunun artmasi ile kirik riskinin arttigini gösteren çalismalar vardir. Afrika orjinli siyahlarda Kuzey Avrupa’da yasayan beyazlara göre daha az siklikta femur boynu kirigi görülmektedir, yapilan femur geometrik ölçümlerinde siyah kadinlarda daha kisa KEU ve trokanterler arasi genislik ve daha kalin kortikal kemik bulunmustur (14). Olgularin geometrik ölçümlerini kalça kirigi geçiren olgularla karsilastirdik bu sonuçlari daha sonra yayinlayacagiz.Yukarida bahsedilen çalismalarda görüldügü gibi; femur geometrik ölçümleri kalça kirigi riskini degerlendirmede önemli bir faktör oldugu düsünülmekte ve toplumlara ait ölçüm degerleri ortaya konmaktadir. Türkiye’de ise bizim toplulumuz için yapilmis örnek bir çalisma yoktu. Biz Kuzey Avrupa’da yasayan beyazlarin KEU ortalamasini (KEU:129.6±0.68) toplumumuza en yakin olabilecegini tahmin ettik. Çalismamizda KEU ortalamasini %95 güven araliginda 130±17mm kabul ederek 232 olgu ile Türkiye’deki KEU ortalamasini radyografik ölçümlerde KEU:130.51±8.90 mm, FEU ortalamasini 112.75±6.98 mm olarak bulduk. Diger ölçüm sonuçlari tablo 2’de gösterilmistir. Peacock ve arkadaslari (7) Caucasianlarda 317 olguda radyografik ölçümlerde KEU ortalamasini 129.6±0.68 mm, FEU ortalamasini 113.8±0.55 mm olarak bulmuslardir. O’Neil ve arkadaslari (11) Ingiltere’de retrospektif bir çalismada 55-69 yaslari arasindaki kadin olgularda radyografik ölçümler ile 1958-60 yillari arasinda KEU ortalamasini 124.4±0.98 mm, 1989-91 yillari arasinda KEU ortalamasini 136.2±0.38 mm olarak bulmuslardir. Karlsson ve arkadaslari (13) Isveçli etnik populasyonda yaptiklari çalismada 65 yas üstü 9704 beyaz kadin olgularin radyografik ölçümlerinde KEU ortalamasini 119.8±8.5 mm, olarak bulmuslardir. Tayvan’da yasli Çin’li kadinlarda Tang-Kue’nin (16) yaptigi çalismada radyografi ölçümlerinde FEU ortalamasi 72 olguda 50.4±3.3 mm olarak bulunmustur. Çalismamizda normalde de bir kisinin iki kalçasi arasinda düsük bir oranda bile olsa geometrik farkliliklar olabilecegini tahmin ederek olgularda tüm ölçümleri iki tarafli yaptik. Iki taraf arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulmadik (p>0.05)(tablo 2.).Çalismayi Istanbul’da yaptigimiz için Türkiye populasyonunun çesitliligini yakaladigimiz kanisindayiz. Çünkü Istanbul Türkiye’nin en önemli göç bölgelerinden biridir ve burada her yöreden insanlar yasamaktadir. Bu literatürlere göre biz Istanbul’da yaptigimiz bu çalisma ile Türkiye’deki yasli kadinlarin KEU ortalamasini tahmin ettigimiz gibi beyaz irka yakin olarak bulduk. Bu sonucun Kuzey Avrupa’da yasayan beyaz irka hem bölgesel hem de irksal olarak yakin olmamizdan kaynaklandigini düsünüyoruz.