GIRIS
Osteoporoz, düsük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro mimarisinde bozulma sonucu kemik kirilganliginda artis ile karakterize sistemik bir hastaliktir (1). Osteoporoz önemli bir halk sagligi sorunudur ve toplum yaslandikça önemi giderek artmaktadir (1,2). Dünya Saglik Örgütünün (WHO) osteo-poroz tanimina göre tani için kemik mineral yogunlugu (KMY) ölçümü yapilmasi ve ayni yöntemle saglikli genç eriskinlerde yapilmis ölçümlerle karsilastirilmasi gerekmektedir (2,3). KMY ölçümlerinde Dual X-Ray Absorbsiometri (DEXA), duyarliligi ve kisa zamanda inceleme avantaji nedeniyle tercih edilen yöntemdir (2). DEXA incelemeleri tarama alanindaki tüm kalsifiye dokulari ölçtügünden osteofitler ve hipertrofik dejeneratif degisiklikler özellikle yasli hastalarda hatali olarak yüksek KMY degerlerinin elde edilmesine neden olabilirler (2,3,4). Proksimal femur ölçümleri bu problemden etkilenmemektedir. Ayrica osteoporozun en tehlikeli komplikasyonu olan kalça kiriklarini öngörebilme özelligi nedeniyle femur proksimali DEXA incelemesi olanaklar elverdigince ilk tercih edilecek tetkik olmalidir (1,2). Dünya Saglik Örgütünce (WHO) olusturulan panele göre ayni yöntemle yapilan ölçümlerde genç eriskin KMY ortalamasindan 2,5 standart sapmadan daha düsük degerlere sahip olan olgular osteoporotik, 1-2,5 standart sapma arasindaki olgular osteopenik, 1 standart sapma içinde kalan yada daha yüksek KMY degerlerine sahip olan olgular normal olarak kabul edilmektedir (2,3). Klinik uygulamada osteoporoza yönelik femur proksimali DEXA incelemelerinde kalça kiriklarini öngörme yönünden femur proksimali bölgesel incelemeleri ile benzer degerlere sahip olan bunun yaninda daha düsük inceleme hatasi degerleri oldugu bildirilen total kalça proksimali KMY degerleri temel alinmaktadir (8-10). Buna karsilik femur proksimalinin bölgesel incelemeleri olan Ward’s üçgeni, femur boynu, trokanterik, intertrokanterik bölgeler de kullanimdaki cihazlarca yapilan incelemelerde degerlendirilmektedir (8-10). Yapilan çalismalarda tüm bölgelerin KMY degerlerinde genç eriskin degerlerinden her 1 standart sapma düsmede femur kirik riskinde iki - üç kat arasinda artis oldugu bildirilmistir (5). Intertrokanterik femur kirigi (ekstrakapsüler) riski yönünden trokanterik KMY degerleri, femur boyun kirigi (servikal, intrakapsüler) riski yönünde Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY degerleri öne çikmaktadir (5,6,7,8,9,10,11). Günlük klinik uygulamada femur proksimali total KMY degerlerine göre verilen raporlarda bölgesel ölçümlerle farkliliklar göze çarpmaktadir.Bu çalismada DEXA incelemesinde proksimal femur total KMY degerlerine göre normal yada osteopenik bulunan olgularda femur proksimalindeki bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve osteo-peni sikligi arastirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalismada proksimal femur total KMY degerlerine göre normal olarak rapor edilmis yas ortalamalari 65.6 ± 5.1 (aralik: 60-81) yil olan 29 ve osteopenik olarak raporlanmis yas ortalamalari 67.6 ± 4.9 (aralik: 60-80) yil olan 33 osteopenik postmenopozal kadin incelendi. DEXA ölçümleri Hologic QDR-4500A sistemi (Hologic, Waltham, MA, USA) kullanilarak yapildi ve proksimal femur total, trokanterik, intertrokanterik, femur boynu ve Ward’s üçgeni bölgesel KMY degerleri ve T skorlari degerlendirildi. T skorlari -2,5 dan düsük olan olgular osteoporotik, -2,5 ile -1 arasinda olanlar osteopenik, –1’den büyük olanlar normal olarak kabul edildi (2,3) ve bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve osteopeni sikligi hesaplandi.DEXA ölçümlerinde üretici firmanin önerileri dogrultusunda önce incelenecek global alan manuel olarak seçilmektedir (9,10,11,12) (Sekil 1). Bu alani olusturan kenarlar sunlardir: Femur basinin 5 piksel (piksel: yaklasik 1x1 mm) medialinden, femur basi üst kenarinin 5 piksel sefalinden, trokanter majör kenarinin 5 piksel lateralinden ve trokanter minörün distal kösesinin 10 piksel kaudalinden geçen hatlar. Sistem bilgisayar yazilimi ile otomatik olarak femur boynunu ikiye bölen simetri aksini ve bu çizgi üstünde femur boynunun en ince bölgesinden 7 piksel distalde bulunan koordinat sisteminin uygulama noktasini belirler. Ardindan bu koordinat sisteminde trokanterik, intertrokanterik, femur boynu ve Ward’s üçgeni alanlarini otomatik olarak belirler ve ölçümlerini yapar (9,10,11,12) (Sekil 1). Femur proksimali total ölçümleri, trokanterik, intertrokanterik ve femur boynu ölçümlerinin toplamidir. Ward’s üçgeni ise Hologic sisteminde femur proksimalindeki en düsük KMY degeri saptanan bölge olarak tanimlanmakta ve lokalizasyonu olgudan olguya degismektedir. Yaklasik 1 cm2 gibi küçük ve rölatif olarak trabeküler kemikten zengin bir alandir (9,10,11,12) (Sekil 1). Istatistiksel analizde SPSS 8.0 sürümü kullanildi. Proksimal femur total KMY degerlerine göre normal yada osteopenik olarak rapor edilmis olgularda bölgesel ölçümlere göre osteoporoz ve osteopeni sikligi ve yüzdeleri belirlendi.
BULGULAR
Femur proksimali total KMY degerleri normal ve osteopenik bulunan olgularin yas, menopoz süresi, boy, vücut agirligi, proksimal femur total ve bölgesel KMY ortalamalari Tablo 1’de sunulmustur. Yapilan incelemede femur proksimali total KMY degerlerine göre normal bulunan olgularin femur boynu ölçümlerine göre %13.8’i, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %20.7’si osteoporotikti. Normal grupta trokanterik ve intertrokanterik ölçümlerde -2,5 altinda degere rastlanmadi. Normal gruptaki olgularin femur boynu ölçümlerine göre %58.6’si, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %41.4’ü, trokanterik ölçümlere göre %17,2’si, intertrokanterik ölçümlere göre %6.9’u osteopenikti. Femur proksimali total ölçümlerine göre normal olan olgularin bölgesel ölçümlerde elde edilen T skorlarina göre dagilimlari ve –2,5 ve –1 sinirlarinin altinda kalan olgular ve kümülatif yüzdeleri Sekil 2’de gösterilmistir. Femur proksimali total KMY degerlerine göre osteopenik olgularin femur boynu ölçümlerine göre %57.6’si, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %60.6’si, trokanterik ölçümlere göre %3’ü, intertrokanterik ölçümlere göre %9.1’i osteoporotikti. Osteopenik grupta olgularin femur boynu ölçümlerine göre %42.4’ü, Ward’s üçgeni ölçümlerine göre %36.4’ü, trokanterik ölçümlere göre %78.8’i, intertrokanterik ölçümlere göre %87.9’u osteopenikti. Femur proksimali total ölçümlerine göre osteopenik olan olgularin bölgesel ölçümlerde elde edilen T skorlarina göre dagilimlari ve –2,5 ve –1 sinirlarinin altinda kalan olgular ve kümülatif yüzdeleri Sekil 3’te sunulmustur.
TARTISMA
Osteoporoz dünyada oldugu gibi ülkemizde de önemli bir saglik sorunudur (13). Tanida temel olarak kullanilan yöntem olan proksimal femur DEXA ölçümleri tani ve tedavide belirleyici olmaktadir. Klinik uygulamada osteoporoza yönelik femur proksimali DEXA incelemelerinde kalça kiriklarini öngörme yönünden diger femur proksimali bölgesel incelemeleri ile benzer degerlere sahip olan bunun yaninda daha düsük inceleme hatasi degerleri oldugu bildirilen kalça proksimali total KMY degerleri temel alinmakta buna karsilik femur proksimalinin bölgesel incelemeleri olan Ward’s üçgeni, femur boynu, trokanterik, intertrokanterik bölgeler de kullanimdaki cihazlarca yapilan incelemelerde degerlendirilmektedir (8-10). Günlük klinik uygulamada femur proksimali total KMY degerlerine göre verilen raporlarda bölgesel KMY degerleriyle uyumsuzluklar göze çarpmaktadir.Çalismamizda proksimal femur total KMY degerlerine göre normal gruptaki olgularin önemli bir bölümü Ward’s üçgeni (7) ve femur boynu (8) KMY degerlerine göre osteoporotik, daha büyük bir bölümü osteopenik bulundu. Trokanterik ve intertrokanterik KMY degerlerine göre ise normal grupta az sayida olgu osteopenik bulunurken -2,5 altinda T skoru gözlenmedi. Femur proksimali total KMY degerlerine göre osteopenik olgularin ise Ward’s üçgeni ve femur boyun ölçümlerine göre yarisindan fazlasinin osteoporotik ve geri kalanlarin hemen hemen tamaminin osteopenik oldugu görüldü. Trokanterik ve intertrokanterik KMY degerlerine göre ise oldukça az sayida olgunun osteoporotik oldugu buna karsilik olgularin önemli bir kisminin osteopenik oldugu gözlendi. Femur proksimali total KMY degerleri ile trokanterik ve intertrokanterik degerler arasinda belirgin bir paralellik mevcuttu. Femur proksimali total degerlerinin, trokanterik, intertrokanterik ve femur boynu ölçümlerinin toplami oldugu (9,10,11,12) düsünüldügünde Sekil 1’den de anlasilabilecegi gibi kapladiklari genis alan nedeniyle trokanterik ve intertrokanterik bölgeler total KMY degerlerinde yüksek oranda belirleyici olmaktadirlar. Femur proksimali total KMY degerleri ile trokanterik (r=0.94) ve intertrokanterik (r=0.99) KMY degerleri arasinda çok güçlü, buna karsilik Ward’s üçgeni (r= 0.88) ve femur boynu (r=0.91) ölçümleriyle daha az güçlü korelasyonlar bildirilmistir (9). Bu korelasyonlar, çalismamizda elde ettigimiz sonuçlarla birlikte degerlendirildiginde femur proksimali ölçümlerinin, trokanterik ve intertrokanterik bölgelerin kemik mineral yogunlugu hakkinda yüksek oranda, buna karsilik Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY degerleri hakkinda daha kisitli bilgi verdigi görülmektedir. Tüm bölgelerin KMY degerlerinde genç eriskin degerlerinden her bir standart sapma düsmede femur kirik riskinde iki - üç kat arasinda artis oldugu, intertrokanterik femur kirigi riski yönünden trokanterik KMY degerlerinin, femur boyun kirigi riski yönünden Ward’s üçgeni ve femur boynu KMY degerlerinin öne çiktigi (5,6,7,8,9,10,11), yaslanmayla birlikte görülen KMY kaybini degerlendirmede Ward’s üçgeni DEXA ölçümlerinin en duyarli oldugu (12) göz önünde tutuldugunda postmenopozal olgularda osteoporoz arastirilirken proksimal femur DEXA incelemelerinde total KMY sonuçlariyla yapilan genel degerlendirmenin yaninda, bölgesel ölçüm sonuçlarinin da degerlendirilmesinin ve tedavi planlarken dikkate alinmasinin yararli olacagi düsünüldü.