Olgu Sunumu

Pubik Ramus Stres Kırığı: Olgu Sunumu

10.4274/tod.21043

  • Gülcan Öztürk
  • Ece Aydoğ
  • Duygu Geler Külcü
  • Neslihan Taşdelen

Gönderim Tarihi: 13.10.2015 Kabul Tarihi: 09.11.2015 Turk J Osteoporos 2016;22(1):40-42

Kemiklerin alışık olmadığı tekrarlayıcı ve uzun süren egzersiz sonucu oluşan kırıklarına stres kırığı denir. Stres kırıkları genellikle postmenopozal osteoporozu olan yaşlı kadınlarda görülür ve sıklıkla pelvis kemiklerini etkiler. Pelvik yetmezlik kırıkları asemptomatik seyredebildiği gibi kasık ve bel ağrısı şeklinde de kendini gösterebilir. Tanı konulması zor olan, sıklıkla gözden kaçabilen pubik stres kırıkları, özellikle bel ve kasık ağrısı ile başvuran yaşlı kadın hastalarda ayırıcı tanıda akla getirilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Pubik ramus stres kirigi, yasli, osteoporoz

Giris

Stres kiriklari kemigin lokal bir bölgesinde, normal veya normal yapida olmayan kemik kemikte, uzamis veya tekrarlayici, normalde tam kirik olusturacak güçten daha az güçteki yüklenmelere bagli olusan kiriklardir. Stres kiriklari yorgunluk ve yetmezlik kirigi olmak üzere ikiye ayrilir. Yorgunluk kiriklari, alisilmadik mekanik yüklenmeye bagli olarak saglikli kemiklerde meydana gelir. Genç eriskinlerde, özellikle yük tasiyan kemiklerde görülür. Agirlikli olarak atlet, dansçi ve askerlerde gözlenmektedir (1). Yetmezlik kiriklari azalmis kemik direncine bagli olarak kemigin normal veya ilimli bir yük altinda kalmasi neticesinde olusur (2). Yetmezlik kirigi için risk faktörleri osteoporoz, osteomalazi, hiperparatiroidi, romatoid artrit, uzun süreli kortizon kullanimi, diabetes mellitus, fibröz displazi, renal yetmezlik, daha önceden radyoterapi almaktir (3). Bununla birlikte yetmezlik kirigi çogunlukla postmenopozal osteoporozu olan yasli kadinlarda görülür ve siklikla pelvis kemiklerini etkiler. Pelvik yetmezlik kiriklari asemptomatik seyredebildigi gibi kasik ve bel agrisi seklinde de kendini gösterebilir (4). Tani konulmasi zor olan, siklikla gözden kaçabilen, özellikle bel ve kasik agrisi ile basvuran yasli kadin hastalarda pubik stres kiriklari ayirici tanida akla getirilmez ise rahatça atlanabilir ve hastalar gereksiz tetkiklere maruz kalabilir. Biz de bu olgu sunumunda 63 yasinda kasik agrisi nedeni ile klinigimize basvuran, sol kalkaneal spur nedeni ile sag kalçasina yük veren ve osteopenisi olan, sag pubik ramus stres kirigi tanisi koydugumuz postmenopozal yasli kadin hastamizi sunmayi ve kasik agrisi ayirici tanisinda mutlaka akilda tutulmasi gerektigini hatirlatmayi amaçladik.


Olgu

Altmis üç yasinda kadin hasta sag kasik agrisi ve yürüme güçlügü sikayeti ile Subat 2011’de poliklinigimize basvurdu. Hasta öyküsünde sikayetlerinin 2 ay önce basladigini, hareketle agrinin artip istirahat ile azaldigini, sosyal aktivitelerini yapmakta güçlük çektigini ifade etti. Sabah tutuklugu ve gece agrisi tarif etmiyordu. Iki ay önce sol kalkaneal spur tanisi aldigini ve topukta var olan agrisina bagli olarak diger ayagina yük verdigini belirtti. Hastanin yakin zamanda geçirilmis travma öyküsü yoktu. Özgeçmisinde 10 yildir diabetes mellitus ve 2 yildir hiperlipidemisi oldugu ögrenildi. Günde iki kez glukopaj 850 mg ve günde bir kez lipitor 20 mg kullaniyordu. Steroid kullanimi, enfeksiyon, radyasyona maruziyet ve malignensi öyküsü yoktu. Laboratuvar testlerinde (sedimentasyon, C-reaktif protein, romatoid faktör, kan biyokimyasi, tam kan tetkiki, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon) anormal bulguya rastlanmadi. 25-hidroksi (OH) vitamin D3 düzeyi 32 ng/mL idi. Hasta sigara kullanmadigini, sosyal alkol içicisi oldugunu ifade etti. Hastanin fizik degerlendirmesinde bir baston yardimi ile antaljik yürüdügü saptandi. Hastanin bel antefleksiyonu 1/3 limitli fakat agrisizdi. Her iki kalça eklem hareket açikligi tamdi. Hastanin kalçasini fleksiyon, abdüksiyon ve eksternal rotasyona (FABER) zorladigimizda kasikta agrisi mevcuttu. Sakroiliak eklem germe, düz bacak kaldirma ve femoral germe testleri negatifti. Hastanin kasik çevresinde veya kalçasinda sislik, hassasiyet ve renk degisikligi yoktu. Nörolojik muayenesi normaldi. Ayirici tanida; hastanin sag kasikta hareketle artan, dinlenmekle azalan mekanik karakterde agri tarif etmesi, sabah tutuklugunun olmamasi sebebi ile mekanik olmayan patolojiden uzaklasildi ve sag kalça manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendi. Çekilen MRG sonucu sag inferior pubik ramide deplase olmayan fraktür saptandi (Resim 1). Bu fraktürün osteoporoza bagli olup olmadigini tespit etmek amaci ile kemik mineral yogunlugu (KMY) istendi. Hastanin KMY sonucunda T skoru L1-4: -2, femur boyun: -1,5 olarak geldi. Hastaya kalsiyum-D vitamini kombinasyonu (1200 mg kalsiyum/gün, 880 IÜ D vitamini/gün), aktivite kisitlamasi ve izometrik kalça çevresini güçlendirme ve germe egzersizi önerildi. Hasta 15 gün sonra yapilan muayenede sag kasigindaki agrida %40 azalma oldugunu ifade etti. Iki ay sonra kontrole geldiginde hasta agrilarinda %80 azalma oldugunu belirtti. Son yapilan fizik muayenesinde kalça hareketleri açik, agrisiz ve fleksiyon, abduksiyon, eksternal, rotasyon, ekstansiyon (FABER) negatifti. Bastonunu sadece disari çiktiginda kendini korumak amaci ile kullandigini belirtti. Hastanin sikayetlerinde azalma oldugu için kontrol MRG çektirilmedi.


Tartisma

Breithaupt, Prusyali askeri cerrah, stres kiriklarinin semptomlarini acemi erlerde 1855 yilinda tanimlamistir (5). 1987 yilinda Stechow ise bu kemik hasarini radyolojik olarak göstermistir. Pubik ramus stres kiriklari ilk kez Wachsmuth tarafindan 1937 yilinda tanimlanmistir (6). Pubisin yetersizlik kirigi ise ilk kez 1978’de tanimlanmistir. Stres kiriklari kemigin lokal bir bölgesinde, normal veya anormal kemikte, uzamis veya tekrarlayici, normalde tam kirik olusturacak güçten daha az güçteki yüklenmelere bagli olusan kiriklardir (7). Stres kiriklari yorgunluk ve yetmezlik kirigi olmak üzere ikiye ayrilir. Yorgunluk kiriklari, normal elastisitedeki kemige normal olmayan yük binmesi sonucu meydana gelir. Genç eriskinlerde, özellikle yük tasiyan kemiklerde görülür. Agirlikli olarak atlet, dansçi ve askerlerde gözlenmektedir (8). Yetmezlik kiriklari azalmis kemik direncine bagli olarak kemigin normal veya ilimli bir yük altinda kalmasi neticesinde olusur (8). Bizim hastamiz sol kalkaneal spur nedeni ile 2 aydir sag kalçasina daha fazla yük vermis idi. Ayrica yaptigimiz tetkikler neticesinde osteopenisi mevcut idi. Yetersizlik kirigi için diger risk faktörleri ise mevcut degildi. Sonuç olarak bizim hastamizda osteopenik kemikte 2 ay süresince uzamis ve tekrarlayan yüklenmeye bagli sag pelvik kemiklerde yetmezlik kirigi olusmus idi. Pelvik stres kiriklarinin görülme sikligi nadirdir. Tüm stres kiriklarinin %1,6 ile %7,1’ini pelvik stres kiriklari olusturmaktadir. Pubik ramus kiriklarinin görülme insidansi, kadinlarda erkeklerden daha fazladir (9). Pubik ramus stres kirigi bulunan hastalar bel, kalça veya kasik agrisi sikayeti ile basvururlar (10). Genellikle majör travma öyküsü yoktur, ilerleyici, aktivite ile artan, istirahat ile azalan agri, antaljik yürüyüs veya yürüyememe baslica semptomlardir (7). Genellikle tek tarafli etkilenme olurken, bilateral olgular da bildirilmistir (9). Lokalize kasikta hassasiyet, kalça hareketlerinde kisitlilik, kalça hareketleri ile artan inguinal agri saptanabilir. Ancak stres kiriklarinda fizik muayene genellikle tanida yardimci degildir (10). Bizim hastamizda antaljik yürüyüs ile birlikte FABER testi pozitif idi. Travma sonrasi kiriklarin tanisinda etkin bir tani yöntemi olan direkt radyografiler, semptomlarin baslangicinda çogunlukla negatiftir. Iki-üç hafta sonra kirik hatti direkt radyografide görünür hale gelir (10). Direkt radyografilerin stres kiriklarinin tanisinda sensitivitesi %37’dir (11). Bu nedenle stres kiriklari siklikla gözden kaçabilir. Kemik sintigrafisinin stres kirigi tanisinda duyarliligi yüksek, ancak özgüllügü düsüktür. Tümör ve enfeksiyon gibi kemik metabolizmasini hizlandiran durumlarda yanlis pozitif sonuçlar verebilir. Akut stres reaksiyonu ve stres kirigini ayirmak zordur (12). Bilgisayarli tomografi kirik lokalizasyonu, büyüklügü, kirigin tamir asamasinin degerlendirilmesini saglar, ayrica kirigin enfeksiyon ve malignitelerden ayirici tanisinda yardimci bir yöntemdir. Ancak longitudinal stres kiriklari hariç tanisal degeri MRG ve sintigrafiden düsüktür (11). Hastanin fazla miktarda radyasyona maruz kalmasina neden olur (12). Stres kiriklarinin erken bulgularinin saptanmasinda MRG duyarli bir tani yöntemidir (11). MRG’nin kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografiye göre daha erken dönemde medüller ödem ve kirik hatti görülebilmesi nedeni ile tani yöntemleri arasinda ilk tercih olmasi gerekmektedir. Ayrica “short tau inversion recovery (STIR)” ve yag baskili teknikler MRG’nin tanisal duyarliligini artirmaktadir (11). Bizim olgumuzda ise MRG’de sagda pubik ramusta kirik hatti ve etrafindaki yumusak doku ödemi saptandi. Stres kiriklarinda tedavi yaklasimi kemik yikimi ve yeniden yapilanmasi arasindaki dengeyi saglamaktir. Kemik üzerindeki stres yaratan faktörü ortadan kaldirmak tamir sürecini hizlandirip yikimi azaltir. Çogu stres fraktürü immobilizasyon ile iyilesir. Stres fraktürü tedavisi aktivite düzeyinin azaltilmasi ile baslar (12). Hareket sirasinda agrinin olmamasi kemigin iyilestiginin belirtisidir. Deneysel hayvan çalismalarinda non streoid anti inflamatuvar ilaçlarin stres kiriginin iyilesmesini geciktirdigi gösterilmistir (13). Bifosfonat kullaniminin etkinligi randomize kontrollü çalismalar ile desteklenememistir. Bununla birlikte 5 üniversiteli kadin kosucuda intravenöz pamidronat tedavisi sonrasi kemik sintigrafisinde kirikta iyilesme saptanmistir (14). Öte yandan yapilan baska bir çalismada stres kirigi açisindan risk altinda olan acemi erlerde profilaktik etkisi gösterilememistir (12). Bazi çalismalarda agri kontrolünde 100 IÜ subkutanöz kalsitonin enjeksiyonu tavsiye edilmistir (3). Çogu hasta konservatif tedaviden 12 ay sonra asemptomatik hale gelir. Düsük yogunluklu ultrason tedavisinin akut kirik iyilesmesini hizlandirdigi iddia edilse de bazi randomize çift kör çalismalarda etkin olmadigi gösterilmistir (15). Elektromanyetik alan tedavisinin akut tibial stres kiriginin iyilesmesini hizlandirdigi gösterilmistir. Öte yandan posteromedial tibia stres kirigi olan 44 hastada yapilan randomize kontrollü çalismada ise etkin olmadigi gösterilmistir (16). Yeni yapilan retrospektif çalismada metatars ve tibia stres kirigi olan erkek futbol oyuncularina vücut disindan uygulanan sok dalga tedavisi uygulanmis ve stres kiriginin iyilesmesini hizlandirdigi iddia edilmistir. Ancak bu konuda yapilacak yeni çalismalara ihtiyaç vardir (17). D vitamini eksikliginde matriks mineralizasyonu bozulur. Düsme ve kirik riski artar (7,8). Bu nedenle stres kiriklarinda D vitamin düzeyi ölçümü önem arz eder. Olgumuza aktivite kisitlamasi ile birlikte kalça kusagi kaslarina yönelik izometrik kuvvetlendirme ve germe egzersizinden olusan rehabilitasyon programi baslandi. Agrinin azaldikça tedricen yük vermesine izin verildi. Hastamizin 25-OH vitamin D3 düzeyi normal idi. Medikal tedavi olarak kalsiyum-D vitamini kombinasyonu (1200 mg kalsiyum/gün, 880 IÜ D vitamini/gün) verildi.


Sonuç

Kasik agrisi ile basvuran hastanin hikayesi alinirken tekrarlayan mikrotravmalar yönünden iyice sorgulanmali ve etiyolojide stres kiriklari olabilecegi akilda tutulmalidir. Erken dönemde stres kirigina bagli kemik ödemini göstermede en duyarli görüntüleme yönteminin MRG oldugu unutulmamalidir. Erken dönemde MRG ile taninin konulabilmesi sayesinde hastanin gereksiz tetkik ve tedavilere maruz kalmasi önlenmis olmaktadir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Gülcan Öztürk, Ece Aydog, Dizayn: Gülcan Öztürk, Neslihan Tasdelen, Veri Toplama veya Isleme: Gülcan Öztürk, Duygu Geler Külcü, Neslihan Tasdelen, Analiz veya Yorumlama: Ece Aydog, Duygu Geler Külcü, Literatür Arama: Gülcan Öztürk, Ece Aydog, Yazan: Gülcan Öztürk. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklarini bildirmislerdir.


1. Pentecost RL, Murray RA, Bridnley HH. Fatigue, insufficiency and pathologic fractures. JAMA . 1964;187:0-1001.

2. Daffner RH, Pavlov H. Stres fractures: Current concepts. Am J Radiol . 1992;159:0-245.

3. Weber M, Hasler P, Gerber H. Insufficiency fracture of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976) . 1993;18:0-2507.

4. Hosono M, Kobayshi H, Fujimoto R, Tsutsui K, Kotoura Y, Tsubyoma T, et al. MR appearance of parasymphseal insufficiency fractures of pubis. Skelet Radiol . 1997;26:0-525.

5. Breithaupt ZVR. Pathologie monschuchew fusser. Med Zeittung . 1855;24:0-169.

6. Stechow M. Fussödem und röntgen strahlen. Deutsche Militärärztliche Zeitschrift . 1897;26:0-0.

7. Sucuoglu H, Sari H, Gün K, Uludag M, Battal H, Koyuncu H. Polimiyalji romatika tanili hastada bilateral pubik ramus yetersizlik kirigi. Turk J Osteoporos . 2012;18:0-24.

8. ztürk H, Dökücü Ü, Eroglu M. Pelvis iskion pubis kol stres kirigi. C.Ü. Tip Fakültesi Dergisi . 2001;23:0-160.

9. Peh WC. Clinics in diagnostic imaging (60). Insufficiency fractures of the pelvis. Singapore Med J . 2001;42:0-183.

10. Lapp JM. Pelvic stress fracture: Assessment and risk factors. J Manipulative Physiol Ther . 2000;23:0-52.

11. Kiuru MJ, Pihlajamaki HK, Ahovuo JA. Fatigue stress injuries of the pelvic bones and proximal femur: Evaluation with MR imaging. Eur Radiol . 2003;13:0-605.

12. Behrens SB, Deren ME, Matson A, Fadale PD, Monchik KO. Stress fractures of the pelvis and legs in athletes: A review. Sports Health . 2013;5:0-165.

13. Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, Zwettler E, Chandra D, Mulpuri K. et al. NSAID exposure and risk of nonunion: A meta-analysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int . 2010;87:0-193.

14. Stewart GW, Brunet ME, Manning MR, Davis FA. Treatment of stress fractures in athletes with intravenous pamidronate. Clin J Sport Med . 2005;15:0-92.

15. Rutten S, Nolte PA, Guit GL, Bouman DE, Albers GH. Use of low-intensity pulsed ultrasound for posttraumatic non unions of the tibia: A review of patients treated in the Netherlands. J Trauma . 2007;62:0-902.

16. Do capacitively coupled electric fields accelerate tibial stress fracture healing? A randomized controlled trial. Am J Sports Med . 2008;36:0-545.

17. Taki M, Iwata O, Shiono M, Kimura M, Takagishi K. Extracorporeal shock wave therapy for resistant stress fracture in athletes: A report of 5 cases. Am J Sports Med . 2007;35:0-1188.