GIRIS

Serebral palsi (CP) gelisimini sürdüren beyinde olusan bir hasara bagli kalici hareket ve postür bozuklugu olarak tanimlanmaktadir. Genellikle konusma, görme, entellektüel sorunlar ve epilepsi ile birliktedir (1). Serebral palsili çocuklarda hareket bozuklugu ve geçirilen ortopedik operasyonlara bagli immobilizasyon, kötü beslenme ve yetersiz kalsiyum alimi, yetersiz günese çikma ve antikonvülzan ilaç kullanimi bu çocuklari osteoporoz için risk altina sokmaktadir (2,3). CPli çocuklarda minor travmalarla olusabilen fraktürler, radyolojik tetkiklerde saptanan osteopeni ve boy kisaligi bozulmus iskelet büyüme ve gelisiminin göstergeleri olarak düsünülmüstür (2). Serebral palsili çocuklarda kemik mineral yogunlugunu (KMY) arastiran az sayida çalisma mevcuttur. Bu çalismalarda KMYda düsüklük saptanmis ve bu düsüklük siklikla ambulatuar durum ve beslenme ile iliskili bulunmustur (4,5).Bu çalismanin amaci takip ettigimiz serebral palsili çocuklarda kemik mineral yogunlugunu belirlemek kontrol grubu ile kiyaslamak ve osteoporoza yönelik olasi risk faktörleri ile iliskisini gözden geçirmekti.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bes- 17 yas araliginda 23 serebral palsili çocuk çalismaya alindi; yas ortalamasi 9,5 ± 4,13 yil idi. Çocuklar anamnez ve fizik muayene ile degerlendirildi. Anamnezde özellikle antikonvülzan ilaç kullanimi, beslenme aliskanligi, günese çikma, günlük ambulasyon süresi sorgulandi. Beslenme aliskanligi sorgulamasinda günlük ortalama kalsiyum alimi degerlendirildi; yas grubuna göre 800- 1200 mg kalsiyum alimi yeterli kabul edildi. Günese çikma süresi olarak günlük ortalama yarim saat günes isigina çikma yeterli kabul edildi. Fizik muayenede ise CP klinik özellikleri, kas tonusu, ambulasyon sekli incelendi. Hastalar ambulasyon sekillerine göre terapötik ambulasyon ve fonksiyonel ambulasyon olarak 2 grupta siniflandirildilar. Rutin biokimya tetkikleri arasinda serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri degerlendirildi. Serebral palsili çocuklarin KMY çift enerji x- isini absorbsiyometri (DEXA-Lunar) yöntemi ile tüm vücut (kafa, kollar, bacaklar, gövde kaburgalar, pelvis, omurga) ve lomber bölge olarak degerlendirildi. Benzer yas grubunda 15 saglikli çocugun kemik yogunluk ölçümleri kontrol grubu olarak alindi.Istatistiksel yöntem olarak t-testi ve Mann Whitney U testi kullanildi.

BULGULAR

Hasta ve kontrol grubu yas ortalamalari benzerdi (5). Serebral palsili hastalarin 11’i spastik diplejik, 6’si spastik kuadriplejik, 3’ü spastik hemiplejik, 3’ü de ataksik idi. Ambulasyona göre 14’ü sadece terapötik ambulasyon, 9’u ise fonksiyonel ve toplumsal ambulasyon yapabilir durumda idi. Alti çocuk antikonvülzan ilaç kullaniyordu. Beslenme aliskanligi sorgulandiginda 12’si yetersiz kalsiyum aliyordu; çocuklarin 2si disinda hepsi yeterli günes isigina çikiyordu. Hasta grubu biyokimyasal tetkikleri normal sinirlarda idi.Kontrol ve CP grubu KMY’lari karsilastirildiginda bacaklar, lomber ve toplam KMY degerleri hasta grubunda daha düsük bulundu, fakat bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (p>0.05). Kollarda ise KMY CP’li grupta istatistiksel olarak daha yüksek saptandi (p0.05). Antiepileptik ilaç kullananlarda KMYda düsüklük saptanmadi. Çocuklarin hemen hepsi yeterli miktarda günese çiktiklarindan bunun KMYna etkisi degerlendirilemedi.

TARTISMA

Yapilan çalismalarda serebral palsili çocuklarda osteoporoza siklikla rastlanmistir (2-6). CPli çocuklarda patolojik fraktürlere özellikle femur safti ve suprakondiler bölgede görülmüstür (7). Osteoporoz ve sonucunda olusabilen fraktürler çocuklarin sakatligini arttirip yasam kalitesini daha da bozabileceginden kemik mineral yogunlugunu koruyacak önlemlerin alinmasi gerekmektedir.Çift enerji x-isini absorbsiyometri invaziv olmamasi, düsük radyasyon ve vücudun çesitli bölgelerinden de ölçüm imkani saglamasi nedeni ile tercih edilmektedir. CPli çocuklarda da yaygin olarak kullanilmaktadir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9). Altmis dokuz CPli çocugu nörolojik lezyonlarina göre degerlendiren bir çalismada KMY ve kemik mineral içerigi (KMI) DEXA ile degerlendirilmis, sadece diplejik kiz çocuklarin ve erkek kuadriplejiklerin alt ekstremite kemik mineralizasyonunda kontrol gruplari ile farkli bulunmus, diger gruplar kontrol grubu ile farklilik göstermemistir. Hastalar ambulasyonlarina göre degerlendirildiginde non-ambulatuar grupta kemik yogunlugu ve içerigi daha düsük saptanmistir (4).Çalismamizda hasta grubu KMYda istatistiksel anlamli düsüklük saptamadik, fakat hasta grubu bacak, lomber ve toplam KMYlari kontrol grubundan düsüktü (Tablo 1). CPli grubumuzda kol KMYnu anlamli derecede yüksek saptadik. Literatürde CPde üst ekstremitelerde KMYda artisa yönelik bir degerlendirmeye rastlamadik; birçok çalismada sadece lomber bölge veya kalça degerlendirilmisti (3,4,5,6,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9) . Kol KMY degerlerdeki artisin CPli çocuklarda ambulasyon ve transfer aktiviteleri esnasinda üst ekstremitelere daha fazla yük binmesine bagli olabilecegini düsündük.Lin ve ark.larinin 19 spastik hemiplejik çocukta nörolojik tutulumun kemik mineralizasyonu üzerindeki etkisini arastirmis, lezyonlu tarafta KMY ve kemik mineral içerigini daha düsük bulmuslardir. Artan nörolojik lezyon ile kemik boyut ve yogunlugunun azaldigini ve agirlik tasimanin bu etkiyi azalttigi kanisina varmislardir (2).Chad ve ark.larinin çalismasinda da yeterli beslenen CPli bir grup çocukta bagimsiz ambulasyon yapanlarda KMY ve KMI ambulasyon yapamayan gruptan daha yüksek bulunmus ve beslenme disinda ambulasyon gibi diger faktörlerinde etkili oldugu sonucuna varilmistir (8). Yine Chad ve ark.larinin bir diger çalismasinda 8 aylik fiziksel aktivite programi ile 9 kisilik hasta grubunda femur boynu ve proksimal femur KMY ve KMI’de kontrol grubuna göre anlamli artis saptanmistir (9). Biz de çalismamizda hasta grubumuzu kendi içinde terapötik ve fonksiyonel ambulasyon yapanlar olarak 2 gruba ayirdigimizda fonksiyonel ambulasyon yapanlarin KMY’nu biraz daha yüksek saptadik.Antiepileptik ilaç kullanimi KMYnu olumsuz yönde etkileyebilir. Biz çalismamizda 6 aydan uzun süreli antiepileptik kullanimi ile KMY iliskisini arastirdigimizda anlamli iliski saptayamadik. Ilikkan ve ark.larinin çalismasinda da benzer sonuçlar bildirilmistir (4).Hasta grubumuzda 11 hasta yeterli, 12 hasta yetersiz kalsiyum aliyordu. Bu iki grubun KMYlari karsilastirildiginda yetersiz kalsiyum alanlarda lomber bölge ve toplam KMYnu daha düsük bulduk. Jekovec-Vrhovsekin çalismasinda antiepileptik tedavi alan 23 spastik kuadriplejik çocuktan 13 tanesine D vitamini ve kalsiyum tedavisi verilmis, 9 ay sonunda tedavi almayan grubun KMYda düsüs saptanirken tedavi alan grup KMYda artis saptanmistir (3).Sonuç olarak serebral palsili çocuklarin takibinde osteoporoz ve buna bagli olusabilecek kirik riski göz önünde bulundurulmali ve daha büyük sayili gruplarla çalismalara devam edilmelidir. Osteoporoz açisindan risk altindaki bu çocuklarda koruyucu önlemlere, özellikle yeterli kalsiyum ve günes isigi alimina dikkat edilmelidir.