Giris
Osteoporoz, kemik gücünde azalma ve kirik riskinde artis ile karakterize, sistemik bir iskelet hastaligidir. Osteoporozun en önemli sonucu kiriklardir, buna bagli olarak da morbidite ve mortalite artmaktadir.Tip 1 Diabetes mellitus (DM), sekonder osteporoz nedenleri arasinda yer alan endokrinolojik bir hastaliktir (1). Hastalik baslangicindaki insülinopeni,uzun hastalik süresi, insüline benzer growth faktör 1 azalmasi, zayif glisemik kontrol (HbA1C yüksekligi), kalsiyum ve D vitamini metabolizmasindaki bozukluklar, diabetik komplikasyonlar (anjiopati, nöropati, nefropati…) kemik mineral yogunlugundaki degisikliklere neden olan ve kirik riskini artiran etmenler arasinda sayilmaktadir (1,2,2,3).Diabetin kemik mineral yogunluguna etkisi ile ilgili bir çok çalisma yapilmistir. Tip 1 DM’li hastalarda kemik mineral yogunlugundaki (KMY) azalma bazi çalismalarda gösterilmistir (4,5,5,6). Çocukluk çagi ve genç eriskin dönem tip 1 DM’lilerde de KMY’de düsüklük saptanmistir (7).Ileri yasta, kirik riskindeki artis (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9), KMY’de azalma (4,5,6,7,8,9,10) saptanmasi bu hastalara erken dönemde tarama yapilmasinin önemini arttirmaktadir.Bu çalismada menopoz dönemi ve kemik metabolizmasini etkileyen hastaliklar ekarte edilerek, tip 1 DM’li hastalarin ve saglikli kisilerin QUS cihazi ile ölçülen KMY ve SOS degerleri karsilastirildi.
Hastalar ve Yöntem
Göztepe Egitim Arastirma Hastanesinden etik kurul onayi alinarak yapilan bu çalismada diabet poliklinigine kayitli 400 DM’li hasta telefonla arandi. 30 ila 50 yas arasindaki hastalar KMY ölçümü için çagirildi. Gelen hastalardan kabul edilme kriterlerine uyan 40 hasta (17 erkek, 23 kadin) ve hastane personelinden olusan 26 saglikli kontrol grubu (20 kadin, 6 erkek) çalismaya alindi. Arastirmayi kabul ettiklerine dair yazili onamlari alinan hastalarin antropometrik ölçüm olarak boy ve kilolari kaydedildi. Vücut kütle indeksleri hesaplandi. DM sürelerini, kirik hikayelerini, kalsiyumdan zengin beslenip beslenmediklerini, egzersiz yapip yapmadiklarini sorgulayan bir form dolduruldu.Antiepileptik, steroid, antikoagülan ve antiandrojenik ilaç kullananlar, immobilize olanlar, tiroid/paratiroid fonksiyon bozuklugu olanlar, böbrek, karaciger hastaligi olanlar, malabsorbsiyon, hipofiz bezi bozuklugu olanlar, cerrahi menopoz veya spontan menopoz, malignite, immün hastalik varligi, gastrektomi operasyonu geçirmis olanlar çalisma disi birakildi.Arastirma yönteminde kullanilan kantitatif ultrasonografi cihazi Sunlight Omnisense 7000S/8000S Sanovel Ilaç Firmasi tarafindan temin edildi ve hastalar herhangi bir ücret ödemedi. Katilimcilarin tibia ve radius T ve Z skoru degerleri ile sesin hizi [Speed of sound (SOS)] degerleri ölçüldü. Kantitatif Ultrasonu (QUS) basit, ucuz, tasinabilir, invaziv olmayan, radyasyon içermeyen bir kemik ölçüm metodu olmasi, daha çok tarama amaçli kullanilmasi nedeniyle tercih edildi (11).Istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programi ile yapilmistir. Verilerin degerlendirilmesinde tanimlayici istatistiksel metotlarin (ortalama,standart sapma) yani sira ikili gruplarin karsilastirmasinda bagimsiz t testi, nitel verilerin karsilastirmalarinda ki-kare testi kullanildi. Sonuçlar, anlamlilik p<0.05 düzeyinde degerlendirildi.
Bulgular
Tip 1 DM grubunun ve kontrol grubunun yas ortalamasi sirasiyla 36.8±5; 40.19±6.31 yil; Tip 1 DM grubunun hastalik süresi ortalamasi: 12.4±6.63 yildi.2 grubun özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Boy, kilo, VKI gruplar arasi fark yoktu. Kirik, sigara, kafein, süt, yogurt alimi, egzersiz açisindan gruplar arasi fark yoktu. sorgulanan kisilerde sadece alkol alimi tip 1 DM lilerde kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli derecede düsük bulundu (Tablo 2).Her iki grupta da kantitatif Ultrasonografi Cihazi (Sunlight Omnisense 7000S/8000S) ile ölçülen Tibia ve radius SOS (speed of sound) degerleri ve T, Z skorlari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunamadi (Tablo 3).Tip 1 DM grubunda hastalik süresi ile tibia SOS ve radius SOS (Grafik 1) arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski yoktu (p=0.648). Hastalik süresi ile tibia ve radius T skorlari ve Z skorlari arasinda da istatistiksel olarak anlamli iliski bulunamadi. (Sirasiyla p=0.544, p=0.593) (Grafik 2, Grafik 3).
Tartisma
Diyabetik osteopeninin patogenezi tam olarak aydinlatilamamakla birlikte bazi faktörler üzerinde durulmaktadir (1,2,2,3,4,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Bu faktörler Tip 1 DM’lu hastalardaki azalmis insülin seviyesi, azalmis IGF-1 (insulin growth factor-1) (insülin benzeri büyüme faktörü-1) seviyesi, hiperglisemi, hiperkalsiüri, renal fonksiyon bozuklugu, mikroanjiyopati gibi diabete bagli komplikasyonlardir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10). IGF 1 azalmasi sonucu osteoblast islevlerinde azalma, mikrovasküler komplikasyonlar sonucu azalmis kan akimi da kemik kaybi ve kirilganligiyla iliskili görünmektedir (1,2).Tip 1 diyabetik olgularda yapilan çogu çalismanin sonucu kemik mineral yogunlugunda azalma yönündedir (4,5,5,6,5,6,7). Touminan ve arkadaslari, 52-72 yas arasindaki tip 1 diabetiklerin, DEXA(dual energy x-ray absorptiometry) ile ölçülen femur boynu ve torakanterik bölge KMY degerlerini, tip 2 diabet ve saglikli kontrollerin KMY degerlerine göre düsük bulmuslardir (4). DEXA kullanilan diger çalismalarda da saglikli kontroller ile karsilastirildiginda, Tip 1 DM’lilerde periferik nöropati varliginin, femurdaki düsük KMY ile iliskili oldugu saptanmistir (5,6,7,8,9,10).Premenopozal dönemdeki Tip 1 DM’li ve saglikli kadinlarin karsilastirildigi bir çalismada; tip 1 DM’li kadinlarin DEXA ile ölçülen femur boynu, total femur ve tüm vücut bölgelerinde anlamli derecede düsük KMY degerlerine sahip olduklari ve kalkaneal QUS BUA’larinin (broadband ultrasound attenuation-ultrason dalgasininin zayiflamasi) da saglam kontrollerinkinden düsük oldugu saptanmistir (12). Liu ve arkadaslarinin çalismasinda ise 20-37 yaslari arasindaki tip 1 DM li kadinlarla ayni yastaki saglikli kisiler karsilastirilmis, DEXA ile yapilan ölçümlerde femur boynu ve lateral vertebra KMY degerleri düsük bulunmustur (7). Sonuçta Tip 1 diabetde KMY degisikliklerinin erken yaslarda basladigi hipotezini ileri sürmüslerdir (7). Iowa Women’s Health Survey çalismasinda ileri yasli tip 1 diabetli kadinlarda kalça fraktürü, diabeti olmayanlardan 12.25 kat fazla saptanmistir (8). Nurses health çalismasinda ise tip 1 diabetlilerde diabeti olmayanlara göre kalça fraktür riski 6.4 kat fazla bulunmustur (9). Insülin tedavisi aliyor olmak da kirik riskini artiran bir etken olarak bildirilmistir (3,4,5,6,7,8,9,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Single-photon absorptiometry scans kullanilarak yapilan bir çalismada ise insülin bagimli diabetikler ile kemik kütlesi arasinda bir iliski bulunamamistir (14). Kirik riskinin retinopati, ileri katarakt, nöropati, nefropati, diabet süresi uzunlugu ile iliskili oldugu bazi çalismalarda gösterilmistir (3,4,5,6,7,8,9,10,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15).Bu çalismada QUS ile ölçülen Tip 1 DM li hastalarin ve saglikli kisilerin tibia ve radius SOS degerleri ve T - Z skorlari arasinda anlamli fark bulunamadi. Tip 1 DM grubunda ve kontrol grubunda da osteopeni saptanmadi. Her iki grubun tibia ve radius SOS degerleri, T ve Z skorlari arasinda anlamli fark bulunamadi. Benzer bir çalisma da DEXA ile yapilmis. Tip 1 DM li, yas ortalamasi 43 olan, 20 kadin ile 18 erkegi içeren, ortalama diabet süresi 33 yil olan bu çalismada da kontrol grubu ile diabetikler arasinda anlamli KMY degisikligi bulunamamistir (16). Lunt H ve ark.nin DEXA kullandiklari çalismalarinda da, yas ortalamasi 42 olan tip 1 DM liler ve kontrol grubu KMY’leri arasinda anlamli fark saptanmamistir (17).Çalismamizda hastalik süresi ile tibia ve radius SOS degerleri, T ve Z skorlari arasinda anlamli iliski bulunamadi. Hastalarin diabet süreleri uzun olmasina ragmen KMY degerlerinde azalma saptanmamasi diabete bagli komplikasyon olmamasi ile açiklanabilir. Cihazin tarama amaçli kullanilan bir cihaz olmasi, yeterli sayida hasta alinamamasi çalismanin limitasyonlari olarak degerlendirildi. Sonuç olarak genç, orta yas dönemindeki, komplikasyonsuz tip 1 DM’lilerde KMY düsüklügü açisindan ek bir risk olmadigini düsünüyoruz.